Duplexní ultrazvuk v předoperačním vyšetření nádorů velkých slinných žláz II (Výsledky)
Authors:
P. Štrympl 1; Pavel Komínek 1; M. Kodaj 2; I. Stárek 3; J. Dvořáčková 4; T. Pniak 1
Authors‘ workplace:
Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava
; přednosta doc. MUDr. P. Komínek, Ph. D., MBA
Ústav radiodiagnostiky FN Ostrava
1; přednosta MUDr. J. Chmelová, Ph. D.
Otorinolaryngologická klinika LF UP a FN, Olomouc
2; přednosta prof. MUDr. I. Stárek, CSc.
Ústav patologie FN Ostrava
3; přednostka MUDr. J. Dvořáčková, Ph. D.
4
Published in:
Otorinolaryngol Foniatr, 58, 2009, No. 4, pp. 216-220.
Category:
Original Article
Overview
Cíl:
Cílem studie bylo zjištění přínosu duplexního ultrazvukového vyšetření (UZ) v předhistologickém stanovení biologických vlastností nádorů velkých slinných žláz.
Materiál a metodika:
V letech 2007-2009 bylo na ORL klinice FN Ostrava vyšetřeno a operováno 35 pacientů s nádory velkých slinných žláz. Předoperačně byli pacienti vyšetřeni pomocí duplexního ultrazvuku. Měřeny byly hodnoty maximální systolické rychlosti (PSV), vypočítány hodnoty indexu rezistence (RI) a indexu pulzativity (PI). Statisticky byly porovnány hodnoty předoperačně zjištěných dopplerovských parametrů ve skupině benigních a maligních tumorů. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin (skupina benigních nádorů, skupina maligních nádorů I a II stadia a skupina maligních nádorů III a IV stadia). Hodnoty PSV, RI a PI byly statisticky srovnány s klinickým stadiem nádoru v rámci rozřazení do uvedených skupin.
Výsledky:
Průměrná PSV byla v případě benigních nádorů 22,05 cm/s, u maligních nádorů 40,4 cm/s. Průměrný RI byl 0,74 v případě benigních nádorů a 0,82 u maligních nádorů. Průměrný PI byl u benigních nádorů 1,98 a u maligních nádorů 2,28. Nebyl zjištěn statistiky významný rozdíl v průměrných hodnotách RI (p = 0,1238) a PI (p = 0,6137) mezi skupinami benigních a maligních nádorů. Rovněž nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi PSV benigních a maligních nádorů (p = 0,0595). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v průměrné hodnotě RI (p = 0.107) a PI (p = 0,397) podle stadia onemocnění. Byl potvrzen statisticky významný rozdíl v průměrných hodnotách PSV (p = 0,035) mezi skupinami pacientů s benigním nádorem (průměrná PSV 22,05 cm/s) a pacientů s maligním nádorem ve stadiu III a IV (průměrná PSV 39,13 cm/s).
Závěr:
Duplexní UZ je využívána v rámci předoperačního vyšetření nádorů velkých slinných žláz. Rozlišení benigních a maligních nádorů velkých slinných žláz pomocí UZ tato studie neprokázala. PSV by mohla být využívána k rozlišení benigních a vyšších stadií maligních nádorů.
Klíčová slova:
slinné žlázy, nádory, duplexní ultrasonografie.
1. ÚVOD
Duplexní ultrasonografie (UZ) je dnes považována za základní vyšetření u nádorů velkých slinných žláz (schéma. 1). Cílem prováděných vyšetření před operací je mj. zjistit, jaké jsou biologické vlastnosti nádoru, a tedy jaká léčebná strategie má být zvolena. Cílem studie bylo hodnocení, zda duplexní UZ přispívá k předhistologickému zjištění biologických vlastností nádoru.
2. SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA
Od června 2006 do února 2009 bylo na ORL klinice FN Ostrava vyšetřeno a operováno 35 pacientů pro primární nádor příušní nebo podčelistní žlázy. V souboru bylo zastoupeno 14 žen a 21 mužů, věkový průměr pacientů byl 59,3 let (17 - 89 let), u žen 54,6 let (27 - 86 let) a u mužů 62,5 let (17 - 89 let).
Pacienti byli standardně vyšetřováni pomocí UZ, při šíření nádoru extraglandulárně či postižení hlubokého laloku příušní slinné žlázy bylo doplněno vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). V případě operabilních nádorů poté pacienti podstoupili operační výkon, jehož rozsah byl určen předoperačním stagingem. U nádorů povrchového laloku (benigní nádory a většina maligních nádorů I a II stadia) byla provedena povrchová parotidektomie a u nádorů vycházejících či zasahujících do hlubokého laloku totální parotidektomie. U nádorů podčelistní slinné žlázy byla vždy provedena exstirpace žlázy s nádorem. V případě nálezu patologicky změněných lymfatických uzlin byla provedena bloková disekce krčních uzlin. V případě pacienta s inoperabilním nádorem či u polymorbidního pacienta neschopného operace byla odebrána probatorní excize z nádoru.
UZ vyšetření bylo prováděno erudovaným radiologem za přítomosti ORL lékaře na UZ přístroji Logiq 7 GE s lineární sondou o frekvenci 9 MHz. Byl užíván UZ gel Gel-Aquasonic Ultrasound Gel. Vyšetření standardně probíhalo u pacientů v poloze na zádech s hlavou rotovanou k nevyšetřované straně. Byly sledovány základní parametry nádoru (velikost v UZ obraze, struktura, vztah k okolním strukturám), ev. šíření nádoru. Dále byl hodnocen i stav lymfatických uzlin krku.
Poté bylo prováděno dopplerovské vyšetření cév zásobujících nádor. Byl určen počet zásobujících cév znázorněných pomocí UZ a v těchto cévách byla měřena maximální systolická rychlost (Peak Systolic Velocity - PSV) a vypočten index rezistence (Resistive Index - RI) a index pulzativity (Pulsatility Index - PI). Za potencionálně maligní byly ve shodě s literárními zdroji považovány nádory vykazující hodnoty PSV vyšší než 25 cm/s, RI nad 0,8 a PI nad 1,8 (3, 5, 9, 20).
K výsledku histologického vyšetření daného nádoru (benigní či maligní nádor) byly přiřazeny nejvyšší zjištěné hodnoty parametrů PSV, RI a PI stanovené v rámci předoperačního duplexního UZ. Pomocí statistické analýzy byl zjišťován rozdíl v hodnotách PSV, RI a PI mezi skupinou benigních a maligních nádorů. Pro statistickou analýzu dat byl použit dvouvýběrový Fisherův exaktní test a t-test na hladině 5% statistické významnosti. Zpracování bylo provedeno statistickým programem Stata v. 9.
Soubor pacientů byl za účelem zjištění závislosti hodnot PSV, RI a PI na klinickém stadiu nádoru rozdělen do tří skupin: 1. skupinu benigních nádorů, 2. skupinu maligních nádorů stadia I a II, 3. skupinu maligních nádorů stadia III a IV. Hodnoty PSV, RI a PI byly statisticky srovnány s klinickým stadiem nádoru v rámci rozřazení do uvedených skupin. Ke statistickému zpracování dat byla využita analýza rozptylu (ANOVA) na hladině 5% statistické významnosti. Pro srovnání průměrných hodnot mezi skupinami byl použit Bonferroniho test. Pro vyhodnocení byl použit program Stata v. 9.
3. VÝSLEDKY
V souboru 35 pacientů bylo 31 nádorů příušní slinné žlázy, 4 nádory podčelistní žlázy. V souboru se nevyskytl nádor podjazykové slinné žlázy.
V souboru bylo zastoupeno 20 benigních a 15 maligních nádorů (tab. 1, tab. 2). Maligní nádor byl popsán u 4 žen a 11 mužů. Maligní nádory byly u příušní žlázy zjištěny ve 14 případech, u podčelistní žlázy 1x (graf 1).
U pacientů s benigními nádory příušní žlázy bylo provedeno 16 povrchových konzervativních parotidektomií (KSPE). Pro maligní nádor příušní žlázy byly provedeny 4 totální parotidektomie (TPE) s blokovou disekcí krčních uzlin (BND) (z toho 2 radikální), 1 TPE a 3 KSPE. U pacientů neschopných delšího operačního výkonu byla v 7 případech provedena probatorní excize z nádoru. U nádorů podčelistní žlázy (3 benigní a 1 maligní) byla ve všech 4 případech provedena exstirpace žlázy s nádorem, u maligního nádoru současně ipsilaterální supraomohyoidní BND.
Průměrná PSV byla v případě benigních nádorů 22,05 cm/s (5 - 45 cm/s), u maligních nádorů 40,4 cm/s (11-140 cm/s). Průměrný RI byl 0,74 (0,5 - 1,0) v případě benigních nádorů a 0,82 (0,68 - 1,0) u maligních nádorů. Průměrný PI byl u benigních nádorů 1,98 (0,7 - 3,8) a u maligních nádorů 2,28 (0,7 - 4,0) (tab. 3, tab. 4).
Nebyl zjištěn statistiky významný rozdíl v průměrných hodnotách RI (p = 0,1238) a PI (p = 0,6137) mezi skupinami benigních a maligních nádorů. Rovněž nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi PSV benigních a maligních nádorů (p = 0,0595).
Za účelem srovnání stadia nádoru s hodnotami indexů PSV, RI a PI bylo do 1. skupiny (benigní nádory) zařazeno 20 pacientů, do 2. skupiny (maligní nádory I a II stadia) 6 pacientů a do 3. skupiny (maligní nádory III. a IV. stadia) 9 pacientů (tab. 5). Ve skupině 1. byla průměrná PVS 22,05 cm/s, RI 0,74 a PI 1,98. Ve 2. skupině byla naměřena průměrná PSV 25,5 cm/s, RI 0,66 a PI 1,6. Ve 3. skupině byla zjištěna průměrná PSV 50,33 cm/s, RI 0,86 a PI 2,68 (tab.5, tab. 6, tab. 7).
Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v průměrné hodnotě RI (p = 0,107) a PI (p = 0,397) podle stadia onemocnění. Byl potvrzen statisticky významný rozdíl v průměrných hodnotách PSV (p = 0,035) mezi skupinami pacientů s benigním nádorem (průměrná PSV 22,05 cm/s) a pacientů s maligním nádorem v III. a IV. stadiu (průměrná PSV 39,13 cm/s).
4. DISKUSE
Předoperačně je u nádorů slinných žláz používána celá řada vyšetření, jejichž snahou je kromě velikosti a lokalizace nádorů zjištění také biologické povahy nádoru. K tomu jsou využívány zobrazovací metody (UZ, CT, MRI), punkční biopsie a EMG.
UZ je v dnešní době považováno za zcela základní zobrazovací metodu. Duplexní sonografie se dnes uplatňuje k určení biologické povahy sledované struktury např. při vyšetřování lymfatických uzlin. V tomto případě je prokázáno, že kulatý tvar uzliny, L/T index (poměr délky a šířky uzliny) nižší než 2,0, periferní charakter cévního zásobení a nepřítomnosti hilu jsou parametry typické pro maligní stavy (1, 7, 20).
Dosud ne zcela vyřešenou otázkou je, zda lze na základě dopplerovského vyšetření zjistit i biologickou povahu nádorů slinných žláz. Dle některých autorů lze duplexní UZ využít k předhistologickému stanovení či alespoň zpřesnění diagnózy těchto nádorů, a to na základě měření PSV a výpočtu RI a PI (3, 5, 9, 13, 16). Dle jiných autorů je však využití UZ k tomuto účelu v případě nádorů slinných žláz diskutabilní (1, 2).
Zvýšená vaskulární rezistence je považována mnohými autory za známku maligních nádorů. Například z výsledků Bradleyho studie provedené na 56 pacientech vyplývá, že pokud jsou v cévách zásobujících nádor zjištěny hodnoty RI>0,8 a PI>1,8, zvyšuje se potenciální riziko přítomnosti maligního nádoru o jednu třetinu (3). Martinoli ve své studii 49 pacientů s benigním a 13 s maligním nádorem prokázal v případě maligních lézí zvýšenou vaskulární rezistenci (13). V rozporu s výsledky těchto prací naše studie nepotvrdila signifikatní rozdíl mezi hodnotami RI a PI zjištěnými v cévách zásobujících benigní a maligní nádory.
Dock a spol. ve studii, zahrnující 123 nádorů benigních a maligních nádorů (44 prsní žláza, 43 játra, 36 ostatní orgány), popisují v případě maligních nádorů všech lokalizací zvýšenou PSV. U maligních nádorů sledují PSV nad 40 cm/s (5). Obdobné výsledky uvádí v naší literatuře i Stárek (20). Jako hranici rozlišení benigního nádoru od maligního udává hodnotu 25 cm/s (u maligních nádorů je PSV vyšší). Schick a spol. udávají, že pomocí pulzní dopplerovské UZ, využívající stanovení PSV, rozlišili benigní nádory od maligních se 72% senzitivitou a 88% specificitou (16). Výsledky naší studie jsou v rozporu s těmito závěry. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi benigními a maligními nádory u RI, PI a PSV.
Výsledky naší studie budí zatím určité rozpaky. Hypotéza stanovená na počátku studie, tj. statisticky významná odlišnost hodnot RI, PI a PSV u benigních a maligních nádorů, nebyla potvrzena. Naše studie prokázala v případě PSV její využitelnost v odlišení benigních nádorů a vyšších stadií maligních nádorů.
V případě PSV mohly být výsledky ovlivněny malým rozsahem sledovaného souboru a také velkou variabilitou zjištěných hodnot. Z tohoto důvodu autoři chtějí ve studii pokračovat v následující letech a provést vyhodnocení rozsáhlejšího souboru dat a rozšířit studii o další prediktivní parametry.
5. ZÁVĚR
Duplexní UZ je v dnešní době základní zobrazovací metodou užívanou pro vyšetření nádorů velkých slinných žláz. Duplexní UZ rozšiřuje možnosti „klasického“ UZ zobrazení ve vyšetření cév zásobujících nádor a informuje tak operatéra blíže o anatomických poměrech. V rozporu s mnohými literárními zdroji naše studie nepotvrdila možnost využití duplexního UZ k předhistologickému stanovení biologických vlastností nádorů velkých slinných žláz.
MUDr. Pavel Štrympl
ORL klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
e-mail: pavel.strympl@fnspo.cz
Sources
1. Ariji, Y., Kimura, Y., Hayashi, N.: Power doppler sonography of cervical lymph nodes in patients with head and neck cancer. Am. J. Neuroradiol., 26, 1998, s. 303-307.
2. Bialek, E., Jakubowski, W., Zajkowski P.: Ultrasonography of salivary glands: Anatomy and spatial relationships, pathologic conditions and ptfalls. Radio Graphics, 26, 2006, s. 745-463.
3. Bradley, M., Durham, L., Lancer J.: The role of colour flow Doppler in the investigation of the salivary gland tumour. Clinical Radiology, 55, 2000, s. 759-762.
4. Brekel, M., Castelijns, J.: What the clinician wants to know: surgical perspective and ultrasound for lymph node imaging of the neck. Cancer Imaging, 2005, 5, s. 41–49.
5. Dock, W., Grabenwoger, F., Metz V.: Tumor vascularization: Assessment with duplex sonography. Radiology, 181, 1991, s. 241-244.
6. Gallipoli, A., Manganella, G.: Ultrasound contrast media in the study of salivary gland tumors. Anticancer Research, 25, 2005, s. 2477-2482.
7. Gritzmann, N., Rettenbacher, T., Hollerweger, A.: Sonography of the salivary glands. Eur Radiol., 13, 2003, s. 964-975.
8. Istemihan, A., Nimetullah, Muharrem G.: Sialographic and ultrasonographic analyses of major salivary glands. Acta Otolaryngol. (Stockh), 111, 1991, s. 600-606.
9. Izzo, L., Sassayanis, P., Frati, R.: The role of echo colour/Power doppler and magnetic resonance in expansive parotid lesions. J. Exp. Clin. Cancer Res., 23, 2004, s. 585-592.
10. Keyes, J., Harkness, B., Greven, K.: Salivary gland tumors: Pretherapy evaluation with PET. Radiology, 192, 1994, s. 99-102.
11. Klein, K., Turk, R., Gritzmann, N.: The value of sonography in salivary gland tumors. HNO, 37, 1989, s. 71-75.
12. Koischwitz, D., Gritzmann, N.: Ultrasound of the neck. Radiol. J. North Am., 38, 2000, s. 1029-1045.
13. Martinoli, C., Delhi, E., Solbiati, L.: Color doppler sonography salivary glands. Amer. J. Roentgenol., 163, 1994, s. 933-941.
14. Nahlieli, O., Iro, H., McGurk, M.: Modern management preserving the salivary glands. Herzeliya, Isradon Publishing House, 2007, s. 38-62.
15. Rudack, C., Jörg, S., Kloska, S.: Neither MRI, CT nor US is superior to diagnose tumors in the salivary glands – an extended case study. Head Face Med., 19, 2007, s. 1-8.
16. Schick, S., Steiner, E., Gahleitner, A.: Differentiation of benign and malignant tumors of the parotid gland: value of pulsed doppler and color doppler sonography. Eur. Radiol., 1998, 8, s. 1462-1467.
17. Sheth, S., Nussbaum, A., Hutchins, G.: Cystic hygromas in children: Sonographic-pathologic correlation. Radiology, 162, 1987, s. 821-824.
18. Silvers, A., Som, P.: Radiol. Clin. North Am., 36, 1998, s. 941-966.
19. Soler, R., Bargiela, I., Requelo, E.: MR imaging of parotid tumors. Clin. Radiol., 52, 1997, s. 269-275.
20. Stárek, I.: Choroby slinných žláz. Praha, Grada, 2000, s. 37-47.
21. Ungermann, L., Eliáš, P., Ryška, P.: Ultrazvuk krku: lymfatické uzliny a slinné žlázy. Čs. Radiol., 61, 2007, s. 400-408.
22. Vomáčka, J., Stárek, I.: Tumory velkých slinných žláz v ultrazvukovém obraze. Čs. Radiol., 46, 1992, s. 360-369.
Labels
Audiology Paediatric ENT ENT (Otorhinolaryngology)Article was published in
Otorhinolaryngology and Phoniatrics
2009 Issue 4
Most read in this issue
- Lingua geographica
- Rozsáhlý cholesteatom v processus mastoideus
- Duplexní ultrazvuk v předoperačním vyšetření nádorů velkých slinných žláz I (Teoretický základ)
- Indikace a význam biopsie sentinelové uzliny u nádorů hlavy a krku