Varixy dolných končatín vo vzťahu k dispozičným faktorom a faktorom fyzického pracovno-popracovného zaťaženia

Overview

Varixy dolných končatín patria medzi najrozšírenejšie choroby venózneho systému a postihujú 15–20 % dospelého obyvateľstva. Popri uznávaných dedičných faktoroch sa venuje v literatúre málo pozornosti sledovaniu možného vplyvu fyzického zaťaženia v práci a po práci na manifestáciu varixov.

Autori vybrali v r. 2010/11 na hodnotenie skupinu 177 čakateľov na indikovanú operáciu varixov dolných končatín (DK). V celom súbore bolo 125 žien s priemernym vekom 47,9 ± 11,2 rokov (x̅ ± SD) a 52 mužov s priemernym vekom 38,9 ± 5,2 rokov s body mass indexom BMI = 25,7 ± 4,5 (NS rozdiel v hmotnosti medzi mužmi a ženami). Nadmerná hmotnosť a obezita s BMI nad 25 bola u  48,02 % celého súboru.

Obéznymi boli podľa anamnézy v 43,5 % aj rodičia čakateľov. Až u 145 členov celého súboru (81,9 %) bol v rodinnej anamnéze zistený výskyt varixov aj u jedného, niekedy aj u oboch ich rodičov.

Autori sledovali priemerný počet hodín, ktoré ženy a muži trávili v priebehu 24 hodín v horizontálnej, vertikálnej a v sediacej polohe.

Pri hodnotení fyzickej zaťaženosti končatín v práci zaznamenali u osôb, ktoré v práci stáli viac ako 50 % pracovnej zmeny, 44,1% výskyt varixov DK, kým u osôb, ktoré mali sedavé zamestnanie v rozsahu viac ako polovicu pracovnej zmeny, malo varixy menej osôb – 19,2 %. Dvíhanie bremien nemalo v sledovanom súbore vplyv na výskyt varixov. Autori sledovali aj charakter a rôznu dĺžku trvania obtiaží, počet práceneschopností, medikamentóznu a inú liečbu po obdobie, kedy sa realizovala operácia varixov s metódou Endovenous Laser Treatment. V sledovanom súbore sa pooperačne nevyskytli žiadne, ani menej závažné komplikácie. V prevencii varixov sa upozorňuje na potrebu redukcie hmotnosti, statického zaťaženia dolných končatín v práci, čo môže zabrzdiť, spomaliť objavenie sa varixov aj na ev. disponovanom teréne. Autori považujú za dôležitú aj včasnú diagnostiku a pri neúspechu konzervatívnej liečby navrhujú skoršiu indikáciu operácie varixov.

Kľúčové slová:
177 pacientov, operácie varixov s EVLT, muži/ženy, BMI, subjektívny stav, varixy a obezita rodičov, poloha a pohyb v práci, 24-hodinový režim, práceneschopnosť, prevencia

Úvod

Chronická venózna insuficiencia (CVI) dolných končatín (DK) je stav definovaný zvýšeným venóznym tlakom v povrchovom alebo hlbokom žilovom systéme DK spojený s následnými zmenami na úrovni mikrocirkulácie [9, 10, 11].

Príčinou venóznej dysfunkcie vedúcou ku CVI môžu byť:

1. nedomykavosť žilových chlopní (valvulárna inkompetencia) na úrovni povrchového, hlbokého alebo spojovacieho systému žíl DK,
2. obštrukcia venózneho toku v žilách,
3. porucha mechanizmu svalovo-venóznej pumpy [4, 8, 11].

Venózny systém DK a patofyziológia rozvoja chronickej venóznej insuficiencie

Žilová krv z  DK musí u človeka vo vzpriamenej polohe prekonávať vplyvom gravitačnej sily pomerne veľký hydrostatický tlak. Pri pohyboch DK sa vplyvom každej kontrakcie svalov zlepšuje návrat krvi z hlbokých (tzv. zberných) žíl DK do srdca. Pri rytmickej kompresii a dekompresii vén svalstvom DK sa uplatní vplyvom nízkeho tlaku nasávací mechanizmus krvi z  úsekov hlbokého (subfasciálneho) žilového systému. Tak sa odvádza 90 % krvi z DK. Zvyšných 10 % žilovej krvi prúdi do hlbokého žilového systému DK cez spojovacie žily – vv. perforates z povrchového (suprafasciálneho) žilového systému DK. Nenarušený systém dvojcípych chlopní v žilách DK, ktorých počet proximálnym smerom klesá, rozdeľuje stĺpce žilovej krvi na kratšie úseky a bráni refluxnému, regurgitačnému pohybu krvi. Pri kontrakcii končatinových svalov (svalovožilové čerpadlo) sa až sedemnásobne zvýši tlak na príslušný segment hlbokej žily. Chlopne pod miestom kompresie a chlopne spojovacích žíl sa uzavrú. Chlopne nad miestom kompresie sa otvoria a krv prúdi smerom ku srdcu. V relaxačnom období sa tlakové pomery obrátia, s poklesom tlaku v segmente hĺbkovej žily sa v ostatných úsekoch žíl – včítane horného hĺbkového, dolného hĺbkového a povrchovo uloženého venózneho systému – žilový tlak zvýši [4]. Uplatní sa nasávanie do relaxovaného úseku hlbokého žilového systému.

Povrchový žilový systém DK má do značnej miery úlohu kapacitnej zásobarne pre reguláciu objemu krvi v DK. Len jedna desatina krvi v ňom uskladňovanej sa odvádza superficiálnou pleteňou v. saphenae k srdcu. K optimálnemu toku krvi v žilách smerom ku srdcu asistenčne prispieva aj postkapilárny reziduálny tlak v spojovacích žilách, variácia tlakov v abdominálnom a torakálnom priestore a elastická aspirácia srdca.

Valvulárna inkompetencia má za následok venózny reflux na rôznych úrovňach venózneho systému DK (povrchový, hlboký, spojovací). Krv pri nedovieravosti chlopní prúdi opačne ako za fyziologického stavu – žilový návrat smeruje z hlbokých žíl do žíl povrchového systému. Svalovožilové čerpadlo sa stáva neúčinným. Chôdza už nezlepší cirkuláciu. Tok krvi v žilách sa spomaľuje. V povrchových žilách DK je nadmerné množstvo krvi. Vzniká žilová hypertenzia (stredný tlak v chrbte chodidla stúpne nad 4 kPa, resp. 30 torr) a povrchové žily sa rozšíria. Stav sa postupne zhoršuje, objavujú sa opuchy, vzniká varikózny komplex s poruchou trofiky – CVI. Zmeny v makrocirkulácii v konečnom štádiu vedú ku poruche mikrocirkulácie. Intrakapilárne sa akumulujú leukocyty a ich následnou aktiváciou sa spúšťa patologická zápalová odpoveď, s neschopnosťou realizovať hojivý proces. Vzniká porucha výživy, špeciálne v kutánnom a subkutánnom priestore. Lymfatický systém môže dočasne len zčasti kompenzovať odsun intersticiálnej tekutiny z tkaniva, zakrátko sa stane aj on dysfunkčným. CVI sa až u 1 % populácie dostáva do štádia venózneho ulkusu [14]. Pri tlaku krvi v žilách DK > 90 mm Hg je výskyt ulcus cruris u 100 % pacientov s chronickou venózou insuficienciou.

Epidemiológia, rizikové faktory

Varixy DK končatín patria medzi najrozšírenejšie choroby venózneho systému a postihujú v určitej forme 15–20 % dospelého obyvateľstva [6, 9]. Vyskytujú sa v porovnaní s chorobou periférnych artérií 10-krát častejšie, postihujú jedného z dvadsiatich ľudí behom ich života. Následkami varixov DK spojenými s prejavmi CVI trpí celosvetovo 5–8 % populácie [14]. CVI býva častou príčinou aj dlhodobejšej práceneschopnosti [6, 9, 14]. Všeobecne platí, že varikózne žily na DK sa vyskytujú častejšie u žien (v 25–33 %), v porovnaní s mužmi (10–20-% výskyt) [5, 7]. Na ich vzniku sa uplatňuje do veľkej miery dedičnosť. U  pacientov s dedičným zaťažením sa varixy zjavujú podstatne včaššie a v počte, ktorý štatisticky významne prevyšuje ich výskyt v porovnaní s osobami bez dedičného zaťaženia [9].

Pre vznik varixov na DK sa uvádzajú diferencie medzi vyšším výskytom v Európe (hlavne u stredoeurópskeho obyvateľstva) a nižším výskytom u niektorých skupín obyvateľov Afriky. Medzi ďalšie rizikové faktory sa zaraďujú aj chronický kašeľ, zápcha, obezita, tlak gravidného uteru na veľké venózne kmene, tlak tumorov v malej paňve, pokles elasticity steny žíl vekom, nosenie komprimujúcich podväzkov [4, 7, 9, 12]. Príčinami CVI môžu byť vrodená absencia žilových chlopní, prítomnosť pravostrannej srdcovej dekompenzácie, poúrazové stavy, dlhodobá imobilizácia pacienta, následky rôznych zápalových procesov.

Niektorí autori upozorňujú, že význam chronických ochorení žilového systému v oblasti pracovného lekárstva sa podhodnocuje a literatúra v tejto oblasti poskytuje málo informácií, ktoré sú nesúrodé [7, 13]. Na vplyvy práce na vznik varixov DK v niektorých profesiach – u holičov, zdravotníckeho personálu, rikšiarov v Singapúre – upozornil v minulosti už Nambiar [12]. Vplyv dlhodobého státia v práci na vývoj varikóznych žíl s nutnosťou hospitalizácie zdôraznila aj práca Tüchsena et al. [15] a iných autorov [5, 7, 13].

Sledovaniu zvýšeného výskytu varixov vplyvom rôznej pohybovej aktivity v práci či rôznej pracovnej polohy sa doteraz venujú ojedinelejšie literárne zdroje [5, 13, 15]. Celkový režim 24-hodinovej fyzickej aktivity a pokoja nebol doteraz vo vzťahu ku manifestácii varixov DK bližšie hodnotený.

Pacienti a metodika

Autori vybrali na pracovisku Oddelenia jednodňovej chirurgie ŽILPO, s. r. o., Žilina z obdobia október 2010 až január 2011 na hodnotenie skupinu 177 čakateľov na indikovanú operáciu varixov DK metódou Endovenous Laser Treatment (EVLT) [1, 16]. Súbor tvorilo 125 žien (71 %) a 52 mužov (29 %). Celý súbor bol pred operáciou podrobne klinicky anamnesticky a fyzikálne vyšetrený, boli urobené základné hematologicko-biochemické vyšetrenia a vyšetrenie krvnej skupiny. U užšej skupiny 30 pacientov boli okrem toho zisťované aj vybrané parametre hemostázy, ktoré boli následne sledované aj v pooperačnom období (D-diméry, koagulačný faktor VIII, fragmenty protrombínu F1 a F2, von Willebrandov faktor a trombomodulín). Táto časť práce, realizovaná v spolupráci s Klinikou hematológie a transfuziológie JLF UK Martin, bude predmetom hodnotenia v osobitnej štúdii.

Operačná liečba bola robená ako kombinácia chirurgického podväzu vyústenia v. saphena magna do v. femoralis s následnou kombináciou zavedenia laserového vlákna do vybraného povrchového venózneho riečiska v. saphena magna a jej vetiev. Operačný výkon a EVLT boli vykonané v režime jednodňovej chirurgie [16].

Cieľom tejto práce bolo posudzovanie dispozičných a expozičných faktorov uplatňujúcich sa pri vzniku varixov DK. Osobitná pozornosť bola venovaná vekovému a rodovému faktoru, telesnej hmotnosti, subjektívnym ťažkostiam – aj s dôrazom na trvanie príznakov, liečbu, neprítomnosti v práci. Osobitne sme hodnotili výskyt vybraných údajov z rodinnej, osobnej a pracovnej anamnézy.

Výsledky

Veková charakteristika súboru, údaje o telesnej hmotnosti, Body mass indexe (BMI) a percento pacientov s BMI nad 25 sú na tabuľke 1.

V súbore bolo 124 stredoškolsky a 44 vysokoškolsky vzdelaných osôb, len 9 členov so základným vzdelaním. V štúdii sme nešpecifikovali druh vykonávanej profesie, celková dĺžka zamestnanosti bola od 7 do 41 rokov.

Vybrané anamnestické údaje získané v rámci predoperačného vyšetrenia (rodinná, osobná a pracovná anamnéza, subjektívne ťažkosti) boli sumarizované, spracované matematicko-štatistickými postupmi. Časť z nich je prehľadne uvedená na obrázkoch 1–8 a na tabuľke 2.

U 7,9 % súboru bola nadmerná hmotnosť v detstve, počet pacientov s varixami a nadmernou hmotnosťou sa so stúpajúcimi vekovými obdobiami zvyšoval.

Rodinné dispozičné faktory

Vybrané údaje o pacientoch s varixami DK

Obezita s Body Mass Indexom nad 30 bola u 25% mužov a u 12,8 % žien.

V súbore bolo len 25 fajčiarov (14 %). Priemerný počet cigariet vyfajčených za života bol u fajčiacich osôb 81.424 kusov, za  priemerné obdobie fajčenia 20,2 rokov, denne 10,6 ks.

Pacienti s varixami vypili priemerne 2 kávy denne. Nadmerný príjem alkoholu nebol anamnesticky potvrdený, v skupine bolo 26 abstinentov a 138 príležitostných konzumentov alkoholu. V celom súbore boli 3 pacienti s dg. diabetes mellitus II v kompenzovanom štádiu.

V súbore neboli pacienti so závažnejšími chorobami srdca, ani osoby s cirhózou pečene, kde by vznikali prejavy zo stázy vo veľkom obehu. Normálny tlak krvi malo 110 pacientov, vyšší TK bol u 31 s hodnotami do 155/95 mm Hg, nižší TK s dolnými hodnotami po 95/75 mm Hg malo 36 pacientov.

Údaje o malom percente osôb z varixami pri častej chôdzi po schodoch podporili názor o priaznivom vplyve tejto aktivity na venózny systém.

Občasné, ani frekventne časté dvíhanie bremien v práci nemalo vplyv na vyšší výskyt varixov DK. Prevažná väčšina súboru uviedla, že má v práci dobré mikroklimatické podmienky.

Údaje o tom, koľko hodín priemerne strávia pacienti s varixami DK v priebehu denného 24-hodinového cyklu vo vertikálnej polohe (státie a chodenie), horizontálnej polohe a v sede sú – viď tabuľka 2.

Muži mali tendenciu preferovať v porovnaní so ženami viac polohu v sede, naopak ženy dlhšie zotrvanie v horizontálnej polohe.

Pri sebahodnotení sa len piati pacienti zaradili medzi tzv. usadlé typy, 150 sa považovali za pohyblivé typy, zvyšní sa ku tejto  otázke nevedeli vyjadriť.

Popracovnú športovo pohybovú činnosť uvádzalo 160 členov súboru, rekreačne sa venovali hlavne pestovaniu turistiky.

Skoro 1/3 pacientov sa opakovane, aj dlhoročne v nepravidelných intervaloch, liečila pred operačným výkonom na žilovom systéme DK venotonikami, antitromboticky pôsobiacimi farmakami. Časť súboru bývala pre prejavy CVI v ostatných 5 rokoch práceneschopná (36 práceneschopností, z toho u 12 jednotlivcov opakované 2–4-krát nutné práceneschopnosti; celkovo spolu 58 práceneschopností z uvedených príčin). Dvadsaťšesť pacientov anamnesticky uviedlo, že mali, ev. majú, aj zdravotné problémy spojené s nn. haemoroidales.

Diskusia a závery

Vzhľadom na hladinu vzdelanosti (168 stredoškolsky a vysokoškolsky vzdelaných členov súboru) bol kontakt zdravotníckeho personálu aj pri získavaní detailnejších anamnestických údajov bez väčších problémov.

V súbore prevažovali ženy; častejší výskyt varixov DK u žien zaznamenáva aj literatúra [7, 8, 9]. Ako jedna z príčin sa uvádza aj provokácia výskytu varixov vplyvom gravidity, hlavne opakovaných tehotenstiev [5, 12]. Tento fakt v našom súbore nemôžeme potvrdiť, lebo sme ho cielene nesledovali. V literatúre sa upozorňuje skôr na vplyv hormonálneho pozadia žien, estrogénov s vzostupom objemu krvi, s vplyvom na relaxáciu hladkého svalstva a so „zmäknutím“ kolagénneho tkaniva. Podskupina žien bola vekovo staršia. Nemohli sme preto matematicko-štatisticky porovnávať niektoré údaje s mladšou podskupinou mužov. Dá sa súhlasiť s literárnymi poznatkami, že niektoré ženy sa možno rozhodujú pre radikálne odstránenie varixov s cieľom dosiahnuť aj kozmetickú úpravu stavu, čo môže skresliť konečný údaj o prevahe výskytu varixov voči mužom [7]. Prevaha výskytu varixov u matiek v rodinnej anamnéze v našom súbore však na druhej strane môže podporiť údaj, že ženy majú reálne prevahu vo výskyte varixov DK voči mužom.

Naše zistenia o dedičnej predispozícii ku vzniku varixov sa potvrdili celkom zreteľne, lebo v 177-člennom súbore bol výskyt varixov u rodičov veľmi vysoký (n = 145; 81,90 %). Tieto zistenia upresňujú poznatky z práce Jonesa a iných [5, 8, 9, 12].

Anamnestické údaje o obezite rodičov nám nedovolili presnejšie oddelenie nadváhy a obezity, preto sme tento údaj uviedli spoločne.

U celého sledovaného súboru s varixami DK sme zistili vyššie percento osôb s nadmernou hmotnosťou/obezitou, s vyšším BMI. Retrográdne bol častý aj výskyt nadmernej hmotnosti u ich matiek a otcov (n = 77; 43,5 %). V 15 prípadoch mali nadváhu obaja rodičia pacienta. Literatúra v tomto smere poskytuje dosť málo jednoznačných údajov [5, 8, 9] s upozornením hlavne na hmotnosť, ktorá prahovo presahuje napr. u mužov 100 kg [7]. Aj z našich zistení sa ukazovalo, napriek nižšiemu počtu mužov v súbore, že pri vyššej hmotnosti mužov bola tendencia ku častejšej varikozite v porovnaní so ženami.

Sledovali sme, ako ďalší možný prejav dispozície ku varikozite problémy spojené s dg. nodi haemoroidales, boli potvrdené u 26 osôb (v 14,6 %). V literatúre sme sprievodný výskyt n. haemoroidales pri varixoch nenašli. Barros et al. pri sledovaní 352 tehotných žien zistil varikozity (so zaradením aj ľahkých foriem, tzv. retikulárne vény a teleangiektázie) u 72 ,7 % súboru. V 4,0 % (14 gravidných) zistil aj varikozitu vulvy, všetky ženy mali súčasne aj varikozity na DK [2]. Varikozity u tehotných môžu mať prechodný charakter, po pôrode môžu vymiznúť. Varixy vulvy sme v našej skupine žien nezaregistrovali.

V pracovnom prostredí sme sa sústredili hlavne na statické zaťaženie dolných končatín. U skupiny pacientov, ktorí vykonávali viac ako polovicu pracovnej zmeny svoju prácu v stoji, bol výskyt varixov častejší v porovnaní s prácou, pri ktorej zamestnanci sedeli viac ako 50 % pracovnej zmeny. Naše výsledky korelujú s poznatkami, uvádzanými Tomeiom et al. [13], ktorí u 366 zamestnancov (priemysloví robotníci, kamenári, úradníci) potvrdili vzťah medzi > 50% státím v rámci pracovných zmien a prítomnosťou varixov. Na negatívny vplyv státia upozornila aj Holzerová [4].

Zaznamenali sme, že chôdza po schodoch v práci mohla – z hľadiska zlepšenia funkcie steny žíl vplyvom svalovej pumpy – mať priaznivý vplyv na zriedkavejší výskyt varixov v porovnaní so zamestnancami, ktorí v práci po schodoch nechodili, alebo chodili zriedkavo. Údaj o priaznivom vplyve chôdze do schodov na žilový systém uviedol v minulosti aj Nambiar [12].

Nepotvrdili sme vplyv občasného, ani frekventne častého dvíhania bremien v práci na vyšší výskyt varixov DK. V ostatných rokoch sa vzhľadom na Nariadenie vlády SR č. 181/2006, o minimálnych bezpečnostných a zdravotných požiadavkach ochrany zdravia pri dvíhaní bremien, pristúpilo aj na Slovensku ku výraznej redukcii tohto druhu fyzického zaťaženia [17]. Dôvodne sa dá predpokladať, že v prácach, kde boli zaradené hlavne vysokoškolsky a stredoškolsky vzdelané osoby je aj práca s bremenami menej obvyklou, než by to mohlo byť u činností, kde pracujú ľudia so základným vzdelaním.

Vznik varixov na DK sa doteraz vo všeobecnosti nedá dať do jednoznačnej príčinnej súvislosti s profesionálnou expozíciou vzhľadom na dominanciu dedičnej predispozície. Nepriaznivý vplyv dlhodobej statickej námahy DK pri práci v stojacej pozícii však môže urýchliť manifestáciu a zhoršovať geneticky podmienenú ,,pohotovosť“ ku tvorbe varixov.

Vo Framinghamskej štúdii sa pri sledovaní hodín strávených v stoji a v sediacej polohe našla súvislosť s významným vyšším výskytom varikóznych vén u žien [3]. V našom súbore bol denný počet hodín strávený v stoji, chôdzi a v sediacej polohe u mužov a žien rovnaký.

Bolo malým prekvapením, že len 17 osôb zo 177 pacientov nešportovalo. Všetci ostatní uvádzali hlavne pestovanie turistiky, snáď aj vzhľadom k tomu, že išlo prevažne o pacientov z turisticky príťažlivej lokality severozápadného Slovenska. V celom súbore boli len 3 pacienti s dg. diabetes mellitus II. v kompenzovanom stave. To by mohlo byť jedným z priaznivých prognostických faktorov hojivého procesu po chirurgickom výkone s EVLT.

Podľa niektorých poznatkov z literatúry fajčenie neovplyvňuje významne výskyt varixov DK [7]. Sú však aj opačné údaje, s upozornením na pokles fibrinolytickej aktivity ako možného vplyvu fajčiarskeho dymu [3]. V našom súbore bol len malý počet fajčiarov (n = 25). Nepotvrdili sme negatívny vplyv fajčenia na venózny systém DK. Vplyv na arteriálny systém v DK u fajčiacej skupiny sme nesledovali.

Sledovaním vybraných parametrov hemokoagulácie a markerov endoteliálneho poškodenia bola nami potvrdená očakávaná subklinická zápalová reakcia na laserovú intervenciu. Dynamika von Willebrandovho faktora svedčila pre ,,podráždenie“ endotelu cievnej steny v 1. deň po výkone. Významným zistením bolo, že aj na 9. deň po EVLT, v porovnaní s hodnotou D-dimérov v 1. dni po výkone, tieto hodnoty boli zvýšené. To je upozornením na nutnosť správneho dodržania pooperačného režimu s elastickou bandážou operovanej končatiny minimálne 2 týždne.

Až jedna tretina pacientov mala ťažkosti trvajúce viac ako 15 rokov, pričom vyše polovice pacientov s CVI boli v II. a III. štádiu ochorenia podľa kritérií, ktoré uvádza Holzerová [4]. Skoro 1/3 pacientov sa opakovane, aj dlhoročne v nepravidelných intervaloch liečila pred operačným výkonom na žilovom systéme DK rôznymi farmakami. Pre prejavy CVI DK bolo v ostatných 5 rokoch vystavených 58 práceneschopností, čo predstavovalo značné finančné negatíva v oblasti priamych aj nepriamych nákladov. Potešiteľnou správou je, že v posledných rokoch sa indikuje v prípade potreby včasnejšie operačné riešenie varixov v systéme jednodňovej chirurgie. Tým sa čiastočne eliminujú nielen finančné náklady na dlhodobú liečbu a zastaví/obmedzí sa aj množstvo následných komplikujúcich zápalových a trombotizujúcich stavov vo venóznom systéme v jeho bližšom či vzdialenom úseku.

V prevencii varixov DK sa v rámci pracovno-popracovných aktivít odporúča redukovať statické zaťaženie zamestnancov. Práca v stoji, v malom priestore tak, ako to pozorujeme t. č. napr. aj pri niektorých druhoch pásovej výroby to neumožňuje. Je úlohou pracovno-zdravotných služieb vyzývať zamestnávateľa ku striedaniu pracovníkov v pracovných činnostiach tak, aby zamestnanci mali viac pohybu a prestávky v práci, s možnosťou posedenia so zvýšene položenými dolnými končatinami. Aj štúdia Tüchsena et al. [15] naznačila, že by sa státie alebo chôdza v práci mali striedať s oddychom v sede, najlepšie s nohami vo zvýšenej polohe. Vo všeobecnosti sa treba viac snažiť zachovať si optimálnu telesnú hmotnosť, lebo obezita sa negatívne uplatňuje aj pri chorobách žilového systému DK.

Došlo dne 24. 7. 2011.

Přijato do tisku dne 25. 7. 2011.

Kontaktní adresa:

MUDr. Štefan Zelník

ŽILPO, s. r. o.

Vysokoškolákov 31

010 08 Žilina

Slovenská republika

e-mail: zelnik@zilpo.sk