Atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou

Úvod:
Tato studie zjišťuje výskyt atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou (KAD), kteří byli vyšetření ve FN Ostrava za účelem posouzení profesionality kožního onemocnění.

Cíl:
Zjistit výskyt atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou a odpovědět na otázku, zda je atopie rizikovým faktorem pro vznik KAD.

Metoda:
V průřezové studii jsme sledovali výskyt atopie (specifické IgE protilátky v krvi proti běžným inhalačním alergenům v životním prostředí – Phadiatop test) u pacientů s KAD (n = 213, průměrný věk 47 let, SD = 13 let) a kontrolní skupiny (n = 938, průměrný věk 38 let, SD = 11 let). Kontrolní skupina byla sestavena z osob, které nikdy nebyly exponovány v pracovním prostředí prachu a potenciálním pracovním alergenům. Tyto osoby byly vyšetřeny na naší klinice za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci při preventivních nebo vstupních prohlídkách nebo před výjezdem do zahraničí. Všichni respondenti (n = 1 151) byli vyšetřeni lékařem na klinice.

Výsledky:
Ve skupině pacientů s KAD bylo 34 % atopiků. V kontrolní skupině bylo 32 % atopiků. Tento rozdíl nebyl statisticky významný. Významný rozdíl nebyl zjištěn ani mezi ženami a muži s KAD v porovnání s kontrolní skupinou. Pouze u čtyř pacientů s KAD byl zjištěn v anamnéze atopický ekzém.

Závěr:
Atopie není rizikovým faktorem pro vznik KAD.

Klíčová slova:
atopie, kontaktní alergická dermatitida, profesionální kožní onemocnění

Úvod

Profesionální kožní nemoci patří mezi nejčastější nemoci z povolání. Významnou skupinu tvoří alergické kontaktní dermatitidy. Ve vyspělých zemích, k nimž se počítá i Česká republika, přibývá atopiků, kteří jsou geneticky predisponováni k alergickým onemocněním. Vyšší výskyt atopie a alergií je u dětí a v mladších věkových skupinách ve srovnání se starší generací. Tito jedinci v současné době přicházejí a budou přicházet do pracovního prostředí s výskytem potencionálních kontaktních alergenů a je otázkou, do jaké míry je jejich alergická predispozice riziková pro vznik KAD.

Prevalence KAD se pohybuje v různých evropských zemích od 10 do 15 % [11].

Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů s KAD, u nichž posuzujeme profesionalitu, jsme uspořádali průřezovou studii, v níž jsme zjišťovali rizikové faktory pro vznik KAD. Na jeden z těchto rizikových faktorů – výskyt atopie – jsme se zaměřili v této práci.

Je jen několik studií, které se zabývají vztahem atopie ke kontaktnímu alergickému ekzému [2, 9, 15].

Atopie je genetická predispozice ke zvýšené tvorbě specifických IgE protilátek proti běžně se vyskytujícím antigenům (alergenům) v životním prostředí. Tato predispozice vede v mnoha případech ke vzniku alergických onemocnění založených na reakci časné přecitlivělosti (I. typu) [5, 17]. Na rozdíl od tohoto mechanismu je KAD způsobena reakcí pozdní, buňkami zprostředkovanou přecitlivělostí (IV. typu) [5].

Genetická podstata KAD je zatím nejasná a existuje jen málo studií, které ji potvrzují. Zdá se však, že hlavní a mnohem významnější roli při vzniku KAD hraje vnější prostředí spíše než genetické faktory [1], a to především nízkomolekulární látky. Nejčastějšími alergeny vyvolávajícími kontaktní alergickou dermatitidu jsou sloučeniny chrómu, niklu a kobaltu, vůně, epoxidové pryskyřice, dezinfekční komponenty (glutaraldehyd a benzalkonium chlorid), komponenty gumy (thiuram mix, carba mix a tetrametylthiuram monosulfid) a p-fenyl-enediamine [7, 8, 13]. V zemědělství to mohou být fungicidy [16].

Nejčastějšími profesionálními alergeny, které vedou ke vzniku profesionálního IgE mediovaného astmatu, jsou prach z mouky, enzymy, přírodní latex, exkrety a srst zvířat, nízkomolekulární izokyanáty a anhydritové kyseliny [18]. Tyto alergeny však mohou způsobit i KAD, která je mediovaná buňkami.

Mnohé studie objevují rizikové faktory pro vznik KAD, jako je mokré prostředí, současné kouření, syntetické kapaliny anebo vyšší věk [12].

Významným rizikovým faktorem, podílejícím se na vyšším výskytu iritační kontaktní dermatitidy a KAD u pacientů s atopickým ekzémem, je porušená kožní bariéra. Je rovněž známo, že u pacientů s atopickým ekzémem je vyšší výskyt iritační kontaktní dermatitidy a KAD [13].

Nejčastěji zastoupené obory s výskytem profesionální kontaktní dermatitidy jsou elektronický průmysl, kadeřnictví, zdravotnictví, chemický průmysl a stavebnictví.

Většina pacientů s KAD má dlouholeté obtíže, zvláště když se s alergenem setkává i v běžném životě [20].

Cílem práce bylo zjistit výskyt atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou (KAD) a odpovědět na otázku, zda je atopie rizikovým faktorem pro vznik KAD.

Soubor vyšetřených a metodika

V rámci průřezové studie v letech 2007–2008 jsme sledovali výskyt atopie (specifické IgE protilátky v krvi proti běžným inhalačním alergenům v životním prostředí – Phadiatop test) u pacientů s KAD (n = 213, průměrný věk 47 let, SD = 13 let) a kontrolní skupiny (n = 938, průměrný věk 38 let, SD = 11 let). Kontrolní skupina byla sestavena z osob, které nikdy nebyly exponovány v pracovním prostředí prachu a potenciálním pracovním alergenům (inhalačním či kontaktním). Tyto osoby byly vyšetřeny na naší klinice za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci při preventivních nebo vstupních prohlídkách nebo před výjezdem do tropických zemí. Při rozdělení souboru na muže a ženy jsme nezjistili statisticky významný rozdíl ve výskytu atopie u pacientů s KAD a kontrolní skupinou. Z těchto důvodů jsme nevyhodnocovali ženy a muže zvlášť. Všichni respondenti (n = 1 151) byli vyšetřeni podle předem stanovené metodiky. Na vyšetření se podílel jednak internista, lékař pracovního lékařství, jehož úkolem bylo sestavit alergický profil pacienta, a jednak kožní lékař specializovaný na profesionální kožní choroby, který diagnostikoval kožní onemocnění. K dispozici byla zdravotnická dokumentace zapůjčená registrujícím praktickým lékařem nutná k ověření kožní, slizniční nebo polékové alergie v osobní anamnéze.

Atopii jsme určovali pomocí vyšetření specifických IgE protilátek v krvi proti běžným inhalačním alergenům (Phadiatop test) nebo výjimečně pomocí kožních testů se sadou běžných inhalačních alergenů (intradermálních, prick-testů), které byly provedeny na alergologii. Phadiatop (Pharmacia differentiate atopy) je screeningový test na atopickou alergii. Jde o kombinaci 40 základních inhalačních alergenů zahrnujících zvířecí srst, roztoče, plísně, pyly trav, stromů, keřů a plevele. Za pozitivní test byly považovány hodnoty od II. třídy, tj. od 0,7 IU/ml.

Sledovanými znaky pro tuto práci a její statistické zpracování byly: věk při vyšetření, alergie v osobní anamnéze (léková, slizniční), kožní (atopický ekzém, KAD, kopřivka), výskyt a míra atopie, kauzální kontaktní alergeny.

Pojem atopický ekzém jsme použili, pokud byl udáván pacientem anamnesticky a následně ověřen v dokumentaci praktického lékaře, nebo splňoval kritéria „nového tisíciletí“ podle Bose a van Leenta, jak ukazuje tabulka 1 [3, 4, 6].

Kontaktní alergická dermatitida byla diagnostikována v ambulanci profesionálních kožních dermatóz na základě komplexního kožního vyšetření a epikutánních testů. K testování byly použity standardní sady alergenů a látky z pracovního prostředí, které byly dodány hygienikem.

Testovali jsme nulovou hypotézu, která předpokládala, že není žádný rozdíl mezi sledovanými znaky v jednotlivých skupinách souboru. Studie používala dvoustranný test nulové hypotézy na hladině významnosti α = 0,05 s monitorováním odmítnutí hypotézy.

Výsledky

Vyšetřili jsme 304 pacientů s kožními problémy, u nichž jsme posuzovali profesionalitu. Z toho u 28 pacientů byla diagnostikována iritační dermatitida, u 213 pacientů KAD, zbytek měl jinou formu kožního onemocnění (graf 1).

U 213 pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou se atopie vyskytla ve 34 %. Tito pacienti měli pozitivní Phadiatop test v II.–VI. třídě (graf 2). Profesionalitu jsme přiznali u 194 pacientů s KAD. Třicet dva procent pacientů s profesionální KAD mělo zjištěnou atopii (graf 3).

Alergické onemocnění v osobní anamnéze mělo 34 % pacientů s KAD. Mezi alergickými onemocněními převažovala slizniční alergie (asthma bronchiale, rýma, potravinová alergie), a to v 70 %, v menší míře byl zaznamenán výskyt lékové a hmyzí alergie, a to ve 30 %. Při porovnání všech pacientů s KAD s kontrolní skupinou byl rozdíl ve výskytu atopie statisticky nevýznamný (p = 0,6262) – graf 4. Ke stejnému závěru jsme dospěli při porovnání souboru profesionálních KAD (n = 194).

Nejčastějšími kontaktními alergeny v našem souboru byly chemické látky obsažené v gumě: tiuram, merkaptobenzthiazol, n-izopropylendiamin (IPPD) a  karbamáty, dále kovy, převážně chrom obsažený v kožených rukavicích, cementu, dále pryskyřice a látky v čelní pásce hornické přilby (graf 5).

Když jsme soubory pacientů rozdělili podle pohlaví, nezjistili jsme statisticky významný rozdíl mezi pacienty s KAD a kontrolními – grafy 6 a 7.

Diskuse

V naší studii jsme potvrdili závěry některých autorů, kteří zjišťovali vztah atopie ke KAD [2, 9, 15]. Ani v našem souboru jsme nezjistili rozdíl ve výskytu atopie u pacientů s KAD a zdravými osobami. Samotná atopie, kterou zjistíme v rámci vyšetřování alergického profilu bez manifestace kožního alergického onemocnění, jakým je atopický ekzém, není kontraindikací k zařazení do zaměstnání, kde se vyskytují známé kontaktní alergeny. V pracovním prostředí se však vyskytují alergeny, které způsobují senzibilizaci jak cestou časné přecitlivělosti prostřednictvím IgE protilátek, tak cestou pozdní přecitlivělosti prostřednictvím buněk. Jsou to např. bílkoviny pšeničné a žitné mouky, enzymy, kalafuna, izokyanáty a další. V mimopracovním prostředí jde o alergeny roztočů, potravin a pylů. Zde bychom měli být obezřetní a pacienta v rámci mimořádných preventivních prohlídek častěji sledovat.

Alergen-specifické IgE protilátky nejspíše zesilují prezentaci antigenu T lymfocytům vzhledem k navázání na Fc-receptory Langerhansových buněk [10]. Tento mechanismus se s největší pravděpodobností uplatňuje při vyšetření atopických path testů, které se v současnosti zavádějí v diagnostice průkazu senzibilizace inhalačními a potravinovými alergeny. V bioptických vzorcích odebraných z míst, kde byly provedeny atopické path testy, byly zachyceny T lymfocyty, jež na začátku produkovaly cytokiny charakteristické pro Th₂ odpověď (typická pro časnou odpověď I. typu), ale po 48 hodinách zde převládla odpověď Th₁ typu, charakteristická na-opak pro pozdní typ odpovědi (IV. typu) [14, 19].

Závěr

V našem souboru jsme neprokázali vyšší výskyt atopie u pacientů s KAD. Atopie bez kožních projevů není kontraindikací k zařazení pracovníka do provozu s výskytem známých kontaktních alergenů. V rámci pracovně preventivní péče bychom však měli atopiky intenzivněji sledovat vzhledem k možnosti vzniku klinických příznaků kožní atopie během života. Důvodem je snadnější uplatnění nízkomolekulárních alergenů v terénu s porušenou kožní bariérou u atopického ekzému.

Došlo dne 23. 3. 2009. Přijato do tisku dne 1. 4. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D.

Klinika pracovního a preventivního lékařství

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: zdenka.hajdukova@fnspo.cz