Pyogenní stafylokoková sakroileitida diagnostikovaná pomocí třífázové scintigrafie skeletu

V naší kazuistice prezentujeme případ 11leté pacientky s akutní bolestí bederní páteře, pánve a proximální části levého stehna. Třífázová scintigrafie skeletu s nálezem zvýšené akumulace ^99mTc-hydroxydifosfonátu v levém sakroiliakálním skloubení napomohla k diagnóze levostranné septické sakroileitidy. Hemokultivace byla pozitivní, etiologicky byl zjištěn Staphylococcus aureus. Parenterální antibiotická terapie vedla k poklesu zánětlivých parametrů, snížení bolestivosti. Pro zformování abscesu mezi levou lopatou kosti kyčelní a musculus iliacus byla provedena v celkové anestézii jeho evakuace. Stafylokoková sakroileitida vyžaduje rychlou diagnózu, cílenou antibiotickou terapii a případně chirurgické řešení komplikací.

Klíčová slova:
pyogenní sakroileitida, třífázová kostní scintigrafie

Kazuistika

11letá dívka, v minulosti bez zdravotních potíží, byla přijata na spádové dětské oddělení pro prekolaps související s akutní bolestí pánve, zad a proximální části levého stehna. V anamnéze měla epizodu traumatu - nakopnutí do hýžďové krajiny sourozencem s odezněním bolesti a následnou exacerbací po pěším horském výletu. Citlivá oblast byla s hematomem a prosáknutím sakrálně převážně vlevo. Bolest byla tlumena metamizolem a následně ibuprofenem. Dívka neměla močové či gynekologické potíže. V den přijetí byla zaznamenána jedna febrilní špička, pak byla afebrilní. Bolest limitovala pohyb v bederní páteři a v levém kyčelním kloubu, pacientka odmítala chodit. Opakovaná vyšetření neurologem neprokázala deficit či lateralizaci nálezu na dolních končetinách, byla zahájena rehabilitace. Borrelióza či autoimunitní onemocnění nebylo laboratorně potvrzeno. Sonografie měkkých tkání hýžďové krajiny a rtg levé kyčle, sakra a proximální části stehen bylo negativní. Magnetická rezonance zaměřená na bederní páteř a LS přechod neprokázala poškození meziobratlové ploténky nebo kompresivní frakturu obratlů, jen prosáknutí měkkých tkání na kaudální hranici zobrazené oblasti, přičemž oblast sakroiliakálního skloubení nebyla zachycena. Dívka začala chodit a analgetikum bylo vysazeno. Bolest však relabovala a 8. den hospitalizace se objevily febrilie. Laboratorně byla přítomna leukocytóza 12,7x10⁹/l a došlo k vzestupu C-reaktivního proteinu na hodnotu 212,8 mg/l. Intravenózně byl nasazen cefotaxim. Po vzestupu febrilíí byl dvakrát z hemokultury izolován Staphylococcus aureus citlivý na podávaný cefotaxim. Třífázová scintigrafie pomocí ^99mTc-hydroxymethylendifosfonátu (HDP) prokázala zvýšenou akumulaci radiofarmaka v levém sakroiliakálním skloubení ve všech třech fázích s maximem ve fázi skeletální. Nález odpovídal levostranné sakroileitidě. Od 13. dne hospitalizace byla dívka afebrilní, za dalších deset dní se opět objevily subfebrilie. Diferenciálně diagnosticky bylo pomýšleno na revmatologické onemocnění a nespecifický střevní zánět pro krátkou epizodu průjmovitých stolic s hleny. Laboratorně toto prokázáno nebylo.

V rámci sonografické monitorace byla opakovaně přešetřována kolekce tekutiny parakolicky vpravo, následně se objevila oboustranně a 21. den hospitalizace byla zjištěna tekutina mezi levou lopatou kosti kyčelní a musculus iliacus. MRI potvrdila zformování abscesu a sakroileitidu vlevo. Cefotaxim byl změněn za intravenózně podávaný klindamycin vzhledem k lepší minimální inhibiční koncentraci a lepšímu průniku do kostí. V celkové anestézii byla provedena evakuace abscesu, laváž a drenáž. Aerobní i anaerobní kultivace obsahu abscesu byla negativní. Bolestivost ustupovala, pacientka rehabilitovala a byla schopna postupně chůze s pomocí berlí a nakonec i bez nich. Kontrolní sonografie již neprokázala přítomnost tekutinové kolekce ve sledované oblasti. Laboratorně došlo k poklesu CRP na hodnotu 4,8 mg/l. Perorální podávání klindamycinu bylo doporučeno další tři měsíce.

Diskuze

Stafylokoková sakroileitida je vzácné onemocnění, častěji se může vyskytnout ve spojení s graviditou, porodem a šestinedělím. ^1,2 Při tomto onemocnění je nutná kauzální terapie z důvodu možného závažného poškození skloubení a přítomnosti komplikací jako je septická embolizace a septický šok, které mohou být potenciálně fatální. Infikovaný kloub je extrémně bolestivý z důvodu závažného poškození, ale přesná lokalizace může být obtížná z důvodu přenesené bolestivosti a neobvyklých příznaků. ³ Diagnóza může být opožděná v důsledku souběhu více možných příčin bolesti pánve a bederní páteře, jako je protruze meziobratlového disku, spondylodiscitida, akutní synovialitida nebo u žen jiná zánětlivá onemocnění v malé pánvi či torze ovaria. ³ Dvě třetiny případů mají subakutní začátek a průměrná doba od začátků symptomů do stanovení správné diagnózy se pohybuje kolem 3 - 5 týdnů. ¹ Počítačová tomografie a magnetická rezonance nám mohou podat informaci o rozsahu strukturálního poškození a jsou preferovány při komplikacích, jako je zformování abscesu. ⁴ Funkční zobrazení pomocí ^99mTc-hydroxymethylendifosfonátu nebo ¹⁸Fluoro-deoxy-glukózy PET/CT jsou přesnějším diagnostickým nástrojem u klinicky suspektní sakroileitidy, změny jsou schopna tato vyšetření zachytit časněji. ⁵ Naše kazuistika demonstruje využití třífázové kostní scintigrafie u subakutního průběhu bolesti bederní páteře, pánve a levého stehna, kdy diagnóza byla stanovena 8 dní od začátku příznaků a nakonec vedla k úspěšnému vyléčení dětského pacienta.

Použité zkratky

TIRM – Turbo Inversion Recovery Magnitude

DWI – Diffusion Weighted Imaging

ADC – Apparent Diffusion Coeficient

VIBE – Volumetric interpolated breath–hold examination

Pavel Širůček ^1,2, Adela Holeszová ³, Martin Havel ^1,2, Pavel Koscielnik ^2,4

¹ Klinika nukleární medicíny, FN Ostrava

² Lékařská fakulta Ostravské univerzity

³ Dětské oddělení nemocnice, Havířov

⁴ Radiodiagnostický ústav, FN Ostrava

pavel.sirucek@fno.cz