Metastáza maligního melanomu v páteři detekovaná pomocí SPECT/CT při galliové scintigrafii

Prezentována kazuistika šedesátisedmiletého pacienta s nádorovou duplicitou. Od roku 2009 byl léčen pro karcinom prostaty, od května 2010 pro maligní melanom na zádech s pozitivní sentinelovou uzlinou. Pro obě choroby byl pacient léčen chemo-radioterapií, klinicky byl ve stabilizovaném stavu bez známek generalizace. Na naší klinice byl vyšetřován galliovou scintigrafií pro maligní melanom v srpnu 2010 a v červnu 2011. Obě vyšetření byla interpretována jako negativní. V březnu 2011 byl zjištěn plicní infiltrát, bronchoskopie s cytologií neprokázala maligní příčinu. Od února 2013 měl pacient bolesti zad, na CT zjištěna kompresivní fraktura Th9 při nádorové infiltraci. Vzorek tkáně odebraný při stabilizaci páteře v dubnu 2013 prokázal metastázu amelanotického maligního melanomu. Při revizi nálezu na galliové scintigrafii byla zjištěna zvýšená akumulace ⁶⁷Ga citrátu v Th9 při vyšetření v červnu 2011 ve srovnání s vyšetřením v srpnu 2010. Detekce byla umožněna fúzí SPECT obrazů s nízkodávkovým CT.

Klíčová slova:
maligní melanom, metastáza páteře, galliová scintigrafie, SPECT/CT

Úvod

Maligní melanom tvoří asi 5 % všech kožních nádorů. V závislosti na stupni choroby v době diagnózy se doba přežití pohybuje v širokém rozmezí několika měsíců až mnoha let. Při generalizaci choroby je doba přežití neléčených pacientů 6 až 9 měsíců. Správné stanovení rozsahu choroby je tedy nezbytné pro správnou léčebnou strategii. ¹ Jednou z diagnostických metod, které lze v této indikaci využít, je scintigrafie s ⁶⁷Ga citrátem.

Kazuistika

Na naši kliniku byl odeslán 67letý pacient s nádorovou duplicitou karcinomu prostaty a maligního melanomu na galliovou scintigrafii k určení stadia melanomu před zahájením léčby. Maligní melanom byl lokalizován na zádech nad pravou lopatkou, excize byla provedena na kožní klinice v květnu 2010. Vzhledem k tomu, nádor dosahoval do chirurgické spodiny resekátu, byla v červnu 2010 provedena reexcize nádoru na klinice plastické chirurgie spolu s exenterací pravé axily, kde byla scintigraficky detekována sentinelová uzlina. V ní se při histologickém vyšetření prokázala metastáza maligního melanomu, ostatní lymfatické uzliny této axily nebyly nádorem postiženy. Nádor vykazoval expresi S-100 proteinu a HMB-45, proliferační aktivita (MiB-1) odpovídala asi 20 - 30 % celkové buněčné populace nádoru. Klasifikován byl Clark IV, Breslow 2,75 mm (nejméně), pT3b (nejméně), NX, MX.

Galliová scintigrafie byla provedena v srpnu 2010 standardním způsobem po aplikaci 160 MBq ⁶⁷Ga citrátu na gamakameře Infinia Hawkeye s kolimátorem pro střední energie. Po 48 hodinách byly provedeny celotělové skeny a SPECT/CT hrudníku a břicha. (Obr. 1) Byla zjištěna fyziologická distribuce v játrech, kostní dřeni, orofaryngu a ve skrotu, lehce v colon, nález byl hodnocen jako normální. Pacient byl léčen radioterapií na oblast jizvy na zádech a pravé axily do celkové dávky 48 Gy ve 12 frakcích od října do prosince 2010 s adjuvantní léčbou interferonem od září 2010 do prosince 2011. V lednu 2011 byl při rtg hrudníku pro respirační infekci zjištěn infiltrát v horním poli plicním vpravo, který byl v březnu 2011 na CT popsán jako tumor. (Obr. 2) Bronchoskopie provedená v dubnu 2011 však přítomnost maligních buněk neprokázala, biopsie lymfatické uzliny prokázala zánětlivé změny.

V červnu 2011 byl pacient odeslán na naši kliniku na kontrolní galliovou scintigrafii k posouzení plicního ložiska. Galliová scintigrafie byla provedena stejně jako při předchozím vyšetření, snímky byly zaznamenány navíc také po 72 a 96 hodinách. Hyperdenzní ložisko v horním poli plicním gallium neakumulovalo. (Obr. 3) Na kontrolním CT plic v dubnu 2012 bylo ložisko stacionární, tentokrát popisované jako fibrózní adheze s pleurální adhezí a s apikalizací pravého hilu, hodnoceno jako možné postiradiační změny. Kontrolní CT v březnu 2013 opět neprokázalo progresi, ložisko se mírně zmenšilo. (Obr. 4) Na žádném z CT vyšetření provedených pro zobrazení plicního ložiska v letech 2011 až 2012 nebyly popsány patologické změny na páteři.

V dubnu 2012 začal mít pacient subfebrilie a objevily se kožní hematomy. Na hematologické klinice byla diagnostikována akutní myeloblastická leukemie myelomonocytárního charakteru s vyšším zastoupením eozinofilní granulopoézy s dysplastickými rysy, která byla označena jako therapy-related (způsobená předchozí léčbou karcinomu prostaty a maligního melanomu). Byla zahájena kombinovaná chemoterapie Daunorubicin, Ara-C a Cytosar, bylo dosaženo kompletní remise.

Od ledna 2013 se u pacienta objevily bolesti zad v thorakolumbální oblasti bez zjevné příčiny, byl léčen infuzemi s Mesocainem, Guajacuranem a Novalginem. Vzhledem k anamnéze bylo v březnu 2013 provedeno CT vyšetření páteře, které odhalilo patologickou zlomeninu obratle Th9. (Obr. 5) Bolesti zad progredovaly až do stavu, kdy pacient nebyl schopen chůze. MRI páteře v dubnu 2013 potvrdilo infiltraci těla Th9 se zúžením páteřního kanálu a míšní kompresi. (Obr. 6) Pacientovi byla doporučena operace páteře. 5. 4. 2013 byla provedena dekomprese páteřního kanálu a zadní stabilizace Th7-11. (Obr. 7) Při operaci byly odebrány vzorky tkáně, histologicky se potvrdila metastáza amelanotického maligního melanomu.

Na základě tohoto nálezu jsme revidovali snímky z obou galliových scintigrafií a zaměřili jsme se na hrudní páteř. Využili jsme k tomu fúzované obrazy SPECT/CT, které umožňují přesnější lokalizaci případné zvýšené akumulace radiofarmaka. Srovnali jsme transversální řezy hrudníkem z obou scintigrafií se zaměřením na Th9. Na vyšetření ze srpna 2010 byla vcelku fyziologická akumulace ⁶⁷Ga citrátu, na kontrolním skenu v červnu 2011 však byla patrná zvýšená akumulace v pravé polovině obratlového těla Th9 korespondující s CT nálezem v březnu 2013. (Obr. 8)

Diskuse

Incidence maligního melanomu posledních 40 let dramaticky roste, poněkud více u mužů než u žen. ² Medián věku v době diagnózy je 59 let. Rozhodující pro průběh choroby je stadium v době diagnózy, které také rozhoduje o způsobu léčby. Maligní melanom může metastazovat prakticky do jakéhokoli orgánu, nejčastěji do kůže, lymfatických uzlin, plic, jater, mozku a skeletu. ³ U našeho pacienta byla zachycena metastáza v sentinelové uzlině a později i v páteři. Vyšetření sentinelové uzliny patří ke standardním metodám určení stadia choroby a její postižení má výrazný vliv na přežití pacienta. ⁴ Stejně tak jsou v tomto ohledu důležité tloušťka tumoru podle Breslowa, mitotická aktivita, invaze podle Clarka, lokalizace tumoru a věk pacienta. ⁵ Námi prezentovaný pacient měl v době stanovení diagnózy všechny tyto faktory velmi prognosticky nepříznivé.

⁶⁷Gallium je cyklotronový produkt získávaný bombardováním obohacených izotopů zinku protony nebo deuterony. Fyzikální poločas má 78 hodin a emituje fotony různých energií vhodných pro detekci gamakamerou: 93 keV (40 %), 184 keV (24 %), 296 keV (22 %) a 388 keV (7 %). ^{6 67}Ga je navíc potenciálně možné použít i pro léčbu vzhledem k tomu, že emituje Augerovy a konverzní elektrony. Relativně dlouhý fyzikální poločas také umožňuje jeho distribuci z místa produkce. ⁷

⁶⁷Ga citrát je pro diagnostiku nádorů používán více než 40 let. ^{6, 8} Je vázán pouze rostoucími a životaschopnými nádorovými buňkami, nikdy není akumulován nekrotickým nádorem nebo fibrózou. Stupeň jeho akumulace je v přímém poměru k metabolizmu nádoru. ⁹ 10 - 25 % aplikované aktivity je vyloučeno ledvinami během prvních 24 hodin, poté je hlavním exkrečním orgánem tlusté střevo. Druhý až třetí den po aplikaci je asi 75 % podané aktivity v těle rovnoměrně rozděleno v měkkých tkáních, játrech a kostní dřeni. ⁶

Kromě nádorů je však ⁶⁷Ga citrát akumulován také zánětlivými tkáněmi, s výhodou se používá pro detekci infekcí kostí, kloubů a měkkých tkání ¹⁰, ale i neinfekčních zánětů. ¹¹ V tomto směru je vyšetření pro detekci maligního melanomu nespecifické.

Zavedení tomografické scintigrafie do nukleární medicíny v devadesátých letech minulého století znamenalo vyšší senzitivitu galliové scintigrafie díky lepšímu kontrastu obrazů a zpřesnění prostorové lokalizace ve srovnání s planární scintigrafií. ³ CT přidává ke SPECT vyšší specificitu a má dobré anatomické rozlišení, takže dále zpřesňuje prostorovou lokalizaci lézí, jak se také ukázalo u našeho pacienta. CT může také odkrýt doprovodné komplikace, jako jsou fraktury nebo komprese durálního vaku. Velkým přínosem SPECT/CT je správná specifikace nejednoznačných scintigrafických lézí v páteři, ve skeletu hrudního koše, v lebce a pánvi. Pokud vyšetřujeme léze v oblasti hrudníku, je rovněž výhodné, že SPECT/CT je méně ovlivňováno pohybovými artefakty než MRI. ¹²

V poslední době je patrný trend nahradit při zobrazování maligního melanomu galliovou scintigrafii novými metodami, zejména pozitronovou tomografií s fluorodeoxyglukózou (FDG). ^{1, 13} Ta byla testována u pacientů s časným stadiem melanomu T1b - T3b, efektivita se však neprokázala. Rovněž se FDG zkoušela ve snaze nahradit glukózovým scanem biopsii sentinelové uzliny, ale ani v této indikaci se neosvědčila. Pouze u pacientů s pokročilým nádorem se zdá, že by glukózová scintigrafie mohla být užitečná pro detekci vzdálených metastáz. ¹⁴ Problémem FDG je však podobně jako u ⁶⁷Ga citrátu afinita k zánětům, takže je vyšetření pro detekci maligního melanomu nespecifické. V tomto směru se jeví nadějnými nová peptidová radiofarmaka, která by se vázala na specifické receptory melanomových buněk, např. MC1 receptory. ⁷

Závěr

Galliová scintigrafie u našeho pacienta včasně detekovala metastázu maligního melanomu v páteři. Souhrou okolností však nebyla tomuto nálezu věnována patřičná pozornost a správná interpretace byla provedena ex post. Planární scintigrafie stejně jako SPECT byla nepřínosná, teprve hybridní zobrazení SPECT/CT zejména při porovnání dvou vyšetření provedených s ročním odstupem umožnilo správnou interpretaci.

Otto Lang ¹, Martin Krbec ²

¹ Klinika nukleární medicíny, Universita Karlova, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 10

² Ortopedicko-traumatologická klinika, Universita Karlova, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha 10

otto.lang@fnkv.cz