Od štíhlosti k objemnosti

Overview

Autorka uvádí pohled revizního lékaře na problematiku léčby syndromu spánkové apnoe prizmatem žádostí o úhradu zdravotnických přístrojů a doložené lékařské dokumentace. Vázanost úhrady z veřejného zdravotního pojištění (dále v. z. p.) na schválení revizním lékařem umožnuje sledovat časové trendy a také zaznamenat některé skutečnosti, vyvolávající pozornost i otazníky nad životním stylem i kvalitou léčebné péče.

Klíčová slova:

syndrom spánkové apnoe – CPAP – BIPAP – obezita – alkohol – životní styl

ÚVOD

Poruchy dýchání ve spánku jsou předmětem zájmu lékařů již dlouhodobě. Mezinárodní klasifikace poruch spánku poprvé v  roce 1990 zařazuje pod diagnózu G 47 poruchy spánku také zástavu dýchání ve spánku (apnoe) u dospělých pacientů; problematika spánkové apnoe v dětském věku je řešena zvlášť.

Pohled do minulosti

První přístroj na léčbu syndromu spánkové apnoe (dále SAS) je do Číselníku zdravotních pojišťoven zařazen v roce 1994. Podle informačního systému VZP je jeho úhrada z v. z. p. čerpána v roce 1995 1krát a 1krát v roce 1996, indikuje Plicní klinika Veleslavín. V roce 1997 indikují léčbu 3 pražská pracoviště (Plicní klinika Veleslavín, VFN, Nemocnice Na Bulovce), k úhradě je vykázáno 132 přístrojů typu CPAP (continuous positive airway pressure), tento je v roce 1998 indikován u 61 pojištěnců. Přístroj typu BPAP (bilevel positive airway pressure) je použit poprvé v roce 1996 1krát, v roce 1997 9krát, 1998 11krát.

INDIKUJÍCÍ PRACOVIŠTĚ A DYNAMIKA LÉČBY

V současnosti jsou podle Společnosti spánkové medicíny oprávněna k předpisu přístrojů na léčbu spánkové apnoe akreditovaná pracoviště s různou mírou pravomocí podle technického a personálního vybavení. V roce 2019 to je 12 komplexních center pro diagnostiku a léčbu poruch spánku, 6 ventilačních center a 20 laboratoří s vymezenou působností.

Dynamiku rozvoje léčby a potřeby kompenzovat výpadky dýchání ve spánku ukazuje graf 1, celkově výrazný vzestupný trend se zvyšující indikací složitějších přístrojů BPAP je zachycen na grafu 2.

PŘÍSTROJE A METODIKA ÚHRADY Z V. Z. P.

Základní indikací je léčba středně těžkého a závažného syndromu spánkové apnoe (dále SAS) v tíži podle indexu AHI (apnoe/hypopnoe) ≥ 15.

Přístroje typu CPAP jsou pro pacienty, u kterých je úprava dýchání dosažena pomocí tlaku vzduchové dlahy do 8 cm H₂O. Při potřebě tlaků vyšších nebo při intoleranci základního přístroje lze využít přístrojů typu BPAP. Ventilační režimy mohou mít kontinuální pozitivní tlak nebo spontánní či spontánní/časovaný tlak. Systém AVAPS pomáhá udržet dechový objem pomocí automaticky kontrolované tlakové podpory. BPAP adaptační s objemovou podporou je indikován pro „úzce limitované“ skupiny pacientů s hypoventilačním syndromem při obezitě, neuromuskulárních postiženích a restrikčních plicních onemocněních.

Úhrada přístrojů pro léčbu spánkové apnoe z veřejného zdravotního pojištění je vázána na souhlas revizního lékaře, podle platné metodiky jsou pojištěnci zapůjčovány, maximálně 1 kus (CPAP či BPAP) s užitnou dobou 10 let. Příslušenství (maska, hadice, filtry) jsou při prvním vybavení součástí přístroje, po 1 roce je možná obměna z hygienických důvodů, úhrada z v. z. p. v částce 75 % ceny. Indikující odbornosti jsou neurologie, pneumologie a S5 – často s odborností ORL.

Kritéria pro schvalování přístrojů pro léčbu SAS jsou definována v metodice Úhradového katalogu VZP-ZP, citace: „Léčba pomocí CPAP je doporučena pro léčbu střední a těžké obstrukční spánkové apnoe (OSA) – AHI/RDI ≥15.

• U prokázané hypoventilace není indikačním kritériem AHI, ale následující kritéria
• Noční monitorování ukazuje přinejmenším jeden z následujících znaků
• Saturace hemoglobinu kyslíkem < 90% po dobu delší než 5 minut s minimem alespoň 85 %
• Více než 30 % celkového trvání spánku je saturace hemoglobinu kyslíkem < 90%
• Hodnota krevního PaCO₂ ve spánku je abnormálně vysoká nebo disproporcionálně zvýšená proti hladině při bdělosti.

Léčba pomocí BiPAP je doporučena pro léčbu střední a těžké OSA – AHI/RDI ≥ 15 při nedostatečném léčebném účinku CPAP

• AHI – apnoe/hypopnoe index – počet apnoí a hypopnoí za hodinu spánku
• RDI – respiratory disturbance index – RDI – počet apnoí, hypopnoí a RERA za hodinu spánku
• RERA – respiratory effort-related arousal – probouzecí reakce nebo probouzení vyvolané sekvencí dechů se zvyšujícím se inspiračním úsilím nebo se sníženou amplitudou dechu trvající ≥ 10 s 
• Ke stanovení diagnózy syndromu spánkové apnoe je třeba celonoční monitorování pomocí polysomnografie či polygrafie. U dětských pa-cientů je většinou nezbytná kompletní polysomnografie.

Vyšetření

Ve spánkové laboratoři je provedena polygrafie či polysomnografie (obr. 1). K žádosti o schvalování úhrady se přikládá jako Příloha č. 2 Souborný výsledek a souhrnný grafický záznam z monitorace a nastavování CPAP. Dále je třeba provést cílené ORL vyšetření se zaměřením na průchodnost dýchacích cest, z jehož závěru musí vyplynout, zda je či není přítomna obstrukce dýchacích cest.

Terapie má obsahovat změny denního režimu – pravidelnou životosprávu a dostatek spánku, redukci event. zvýšené hmotnosti, zastavení případného tabakismu, vyloučení alkoholu ve večerní době, vyloučení večerní aplikace hypnotik a sedativ s myorelaxačním působením.

„Před indikováním léčby je nutné, aby ošetřující lékař nemocnému prokazatelným způsobem zdůraznil všechny zásady životosprávy a režimová opatření. Jedná se zejména o redukci případné obezity. Dále je pacient upozorněn na to, že bude muset docházet na pravidelné kontroly podle doporučení lékaře a při nedostatečném používání přístroje bude podán návrh na jeho odebrání….

Při rozhodování o další léčbě nemocného se bere v úvahu celkový zdravotní stav, jeho věk a ostatní léčba….”

VZP ČR Metodika k Úhradovému katalogu VZP – ZP, část P verze: PZT_1007 datum: 1. 2. 2019

PŘEHLED POJIŠTĚNCŮ – SOUBOR I

Během 6 měsíců (březen – srpen 2019) jsme na RP pro Prahu a Středočeský kraj sledovali preskripci těchto přístrojů u dvou poskytovatelů zdravotní péče, a to všechny aktuálně podané žádosti i historii předepsaných zdravotních prostředkůpři žádosti o úhradu příslušenství (ta byla do systému schvalování revizním lékařem zařazena nově).

Celkově bylo vyřízeno 237 žádostí, z toho 235 kladně, 2 zamítnuty pro nesplnění indikačních podmínek. Ve 186 případech šlo o CPAP v různých modifikacích (C-Flex, se zvlhčovačem či bez, autotitrační a pod.), 51krát požadován BPAP, z toho 2krát typu AVAPS, který umožňuje i kompenzaci dechového objemu. Při posuzování bylo zřejmé, jak výrazně souvisí potřeba zdravotních pomůcek s obezitou a životním stylem pojištěnců, přičemž těmto faktorům byla věnována jen malá pozornost.

Počet klientů podle výše BMI je uveden v tabulce 1.

Počet pojištěnců s morbidní obezitou (III. stupně) je 19,8 % z celého souboru, u tří je hmotnost v kilogramech větší než výška v centimetrech – favoritem je žena s BMI 61,73 (165 kg/160 cm), následovaná dvěma muži s BMI 60,5. Jeden z nich má typické doprovodné choroby – arteriální hypertenzi, diabetes mellitus, astma bronchiale, je nekuřák, ale má rád pivo, druhý je kuřák, řidič, pracující na směny.

Nabídlo se sledovat, zda po nasazení léčby SAS dojde ke zlepšení zdravotního stavu a úpravě životního režimu. V intervalu 3 let používání přístroje byla doporučena redukce hmotnosti pouze 5krát, u 11 pojištěnců ze 103 došlo k mírnému poklesu hmotnosti, u 14 pojištěnců pokračuje trvalý vzestup, u dalších nebylo možno dohledat relevantní data.

PŘEHLED POJIŠTĚNCŮ – SOUBOR II

Do dalšího šetření byl vzat soubor 105 aktuálně povolovaných úhrad nového vydání přístroje pro léčbu spánkové apnoe, z toho bylo 93 přístrojů typu CPAP a 12 přístrojů typu BPAP.

Věkové složení pojištěnců ukazuje graf 3.

Současně uváděné diagnózy představují poměrně široké spektrum a pochopitelně je jich u jednoho pojištěnce více. Některé se vyskytují v malém počtu, jiné jsou častější (tab. 2). Ve všech věkových vrstvách dominuje hypertenze, dále diabetes mellitus a dyslipidémie – typické komplikace obezity, ale tato je v diagnostickém souhrnu uváděna jen v malém procentu, spíše u vyšších stupňů onemocnění. V žádosti je pak standardní věta o poučení klienta a jeho dobré spolupráci, individualizovaný přístup však chybí. V oblasti ORL jsou jednotlivé nálezy pro léčbu přetlakem nevýznamné, případně konstatováno, že nejde o obstrukci chirurgicky řešitelnou.

Je sledováno kuřáctví, nikotinismus je ale v diagnostickém souhrnu pouze 1krát, se stoupajícím věkem stoupá hmotnostní přírůstek za posledních 5 let, alkohol někdy specifikován na pivo/víno, frekvence většinou uvedena jako příležitostná, tj. bez kvantifikace. Časté je sledování televize před spaním a nepravidelná doba uléhání, případně směnnost.

DISKUSE

Zvyšující se objem požadovaných úhrad za přístrojovou léčbu spánkové apnoe souvisí nejen s rozvojem oboru spánková medicína a výskytem nových přístrojů na trhu, ale i s obecnou charakteristikou současné české populace, kdy narůstá prevalence obezity se všemi důsledky, tj. rozvojem kardiovaskulárních onemocnění a metabolických poruch. Cesta předpisu přístrojů k udržení volného proudu vzduchu v dýchacích cestách při spánku sice příznivě ovlivňuje rozvoj komorbidních onemocnění, ale sama o sobě je nedostatečná. Vůle k úpravě životního stylu je u klientů malá a navíc se zdá, že k tomu nejsou ze strany lékaře příliš vedeni, popis intervencí v tomto směru je velmi formální nebo chybí. Konkrétní pomoc ke snižování nadváhy nebo odkaz na specializované bariatrické pracoviště jsou v dokumentaci uvedeny jen výjimečně. Domnívám se, že již uvedení diagnózy obezity i u jejích nižších stupňů může být pro pacienta motivujícím faktorem. S ohledem na kalorickou zátěž je žádoucí věnovat pozornost i konzumaci alkoholu, pojem „příležitostně“ lze vykládat různě a minimálně krátkou intervencí lze povědomí o této rizikovosti zvýšit, byť to je téma pro českou společnost obtížné.

ZÁVĚR

Oslabení proudu vzduchu v horních cestách dýchacích ve spánku je zčásti fyziologické, avšak může být chorobně sníženo do takové míry, že dochází k zástavám dechu a poklesu saturace a zvýšení prozánětlivého stavu organismu. Na etiologii se v nemalé míře podílí obezita, samotný předpis přístrojů k léčbě spánkové apnoe nestačí, nutno zdůraznit potřebu úpravy životního stylu, k čemuž má být pacient systematicky veden. Vždy je lépe nemocem předcházet než léčit.

Čestné prohlášení

Autorka prohlašuje, že tento příspěvek nebyl ovlivněn firemními zájmy.

MUDr. Jana Krynská

revizní lékař VZP

Branislavova 1415/1

266 01 Beroun

e-mail: jana.krynska@vzp.cz