Problematika totální endoprotézy kyčelního kloubu v systému sociálního zabezpečení České republiky

Práce se zabývá osudem pacientů po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu v systému pojistných i nepojistných dávek sociálního zabezpečení České republiky. Jsou uvedeny základní informace o totální endoprotéze kyčelního kloubu včetně nových trendů v aloplastice kyčelního kloubu. Práce se též zabývá statistikou TEP včetně popisu Národního registru kloubních náhrad České republiky. Součástí práce je statistické vyhodnocení počtu přiznané invalidity, průkazu osoby se zdravotním postižením a příspěvku na pořízení motorového vozidla od roku2011 do roku 2015 u posuzovaných postižených osteoartrózou kyčelního kloubu včetně stavu po náhradě kyčelního kloubu .

Klíčová slova:
totální náhrada kyčelního kloubu – osteoartróza kyčelního kloubu – pojistné sociální dávky – nepojistné sociální dávky – invalidita – průkaz osoby zdravotně postižené – příspěvek na pořízení motorového vozidla

ÚVOD

Totální endoprotéza kyčelního kloubu patří mezi nejlepší léčebné metody poválečné medicíny. V současnosti se stala totální endoprotéza (dále TEP) kyčelního kloubu stejně základní operací jako artroskopické výkony na kolenním kloubu nebo artroplastiky pro hallux valgus. V roce 1989 byla v České republice implantována TEP kyčelního kloubu zhruba u 2500 pacientů, tato operace byla vyhrazena klinickým a větším ortopedickým pracovištím. V současné době je ve vyspělých zemích implantováno zhruba 1000–1200 kloubních náhrad na 1 milion obyvatel ročně, v naší republice více než 10 000 kyčelních endoprotéz, s očekáváním stárnutí populace se toto číslo bude stále zvyšovat [9].

V každé učebnici ortopedie, v každém odborném pojednání či jen článku pro laickou veřejnost je zdůrazňováno, že pacienti s těžce degenerovaným kyčelním kloubem trpí trvalými bolestmi, které jim nedovolí běžné denní činnosti, nedovolují jim kvalitní spánek a způsobují též duševní trápení. Náhrada kloubu implantátem vede k ústupu bolestí, obnovení funkce. Původně invalidní pacient se vrací do běžného života i do zaměstnání, jež je mnohdy fyzicky náročné. Totální náhrada má tedy výrazný efekt léčebný, sociální i ekonomický. Po 30 letech své ortopedické praxe a 19 letech praxe v posudkovém lékařství se autor pokusí s výše uvedenými fakty polemizovat a tuto polemiku obhájit.

Cílem práce je popsat osud standardního pacienta po implantaci TEP kyčelního kloubu se zaměřením na jeho osud v pojistných (pracovní neschopnost, invalidita) a nepojistných systémech (průkaz OZP a ostatní dávky pro osoby se zdravotním postižením) sociálního zabezpečení České republiky, konkrétně jaká je statistická spojitost implantace TEP a průkazu OZP a spojitost implantace TEP kyčelního kloubů a vzniku invalidity. Práce je souhrnem autorových zkušeností v kombinaci ortoped-posudkový lékař.

TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU

Základní údaje

Totální endoprotéza je implantát nahrazující obě artikulující části, to znamená u kyčelního kloubu jak jamku, tak hlavici. Otcem aloplastiky kyčelního kloubu je Angličan John Charnley. Zkonstruoval a jako první v roce 1960 použil polyetylénovou jamku a kovový dřík zavedený do dřeňové dutiny stehenní kosti s hlavicí malé velikosti. Komponenty fixoval ke skeletu kostním cementem. První endoprotéza klasické konstrukce byla v Československu implantována v roce 1969. V roce 1973 se začala vyrábět v Poldi Kladno tuzemská endoprotéza zkonstruovaná na základě zkušeností s implantátem Müllerovým a označovaná jako Poldi-Čech.

Typy endoprotéz

Totální náhrady dělíme podle použití na primární, revizní a tumorózní a podle způsobu fixace na cementované, kdy jsou obě komponenty fixovány kostním cementem, a na necementované, kde jsou komponenty fixovány do kosti bez cementové mezivrstvy a hybridní, kde je každá z komponent fixována rozdílnou technikou [11], obr. 1. Jednotlivé komponenty totální endoprotézy jsou konstruovány ze dvou, respektive tří částí – dříku, hlavičky a jamky [9] – obr. 2.

Femorální dříky

Dříky jsou většinou kovové, z vitalia, z nerez oceli, z kobaltových slitin nebo slitin titanových. Dělí se podle způsobu fixace na cementované a necementované. U cementovaných závisí trvanlivost fixace jednak na technice cementování a jednak na optimálním umístění tak, aby mezi povrchem dříku a kostí byla rovnoměrná mezera vyplněná cementem. Pro necementované dříky je nezbytný jejich optimální tvar. Dále se používá zdrsnění povrchu kvůli jeho zvětšení nebo také povrchová úprava hydroxyapatitem, který je následně inkorporován do nově vytvořené kostní tkáně v okolí dříku aktivovanými osteoblasty, což se nazývá vazebná osteogeneze. Dříky jsou ukotveny do proximálního femuru metodou press-fit – přesným zaražením do opracovaného kostního lůžka.

Acetabulární jamky

Jamky mohou být opět s cementem nebo bez něj. U obou typů je nutno odstranit chrupavku vyfrézováním, u cementovaných jamek je minimální tloušťka cementu 2 mm. Necementované se vkládají do přesně opracovaného kostního lůžka. Kotvící část jamky je většinou z titanu a jeho slitin. Stability se dosahuje naražením jamky do kostního lůžka (press-fittingem), zašroubováním nebo expanzí stlačitelných lamel jamky. Nosná část jamky bývá vyrobena z nízkotlakého vysokomolekulárního polyetylénu (UHMWPE), z keramiky či kovu.

Hlavice

Vyrábějí se buď kovové – z kovových slitin, nebo z CrCoMo slitiny či z korundové nebo zirkonové keramiky. Keramické hlavičky mají výhodu ve velké odolnosti, malém otěru a lepší lubrikační charakteristice, nevýhodou ovšem je relativní křehkost.

Indikace

Indikace k chirurgickému léčení afekcí kyčelního kloubu se liší podle vyvolávající příčiny. Obecnou indikací k chirurgickému léčení je bolest nereagující na konzervativní léčení a zhoršení funkce kyčelního kloubu. Nejčastější indikací k náhradě kyčelního kloubu je primární (idiopatická) deformační artróza. Většinou se setkáváme s primární artrózou kyčelního kloubu u pacientů kolem 65 let, bývá oboustranná. U těchto nemocných má obecně endoprotéza kyčelního kloubu vynikající dlouhodobé výsledky.

V našich zemích je asi 8 % pacientů indikováno k TEP kyčelního kloubu pro sekundární postdysplastickou artrózu kyčelního kloubu. Jedná se většinou o ženy ve věku kolem 45 let, které byly v dětství léčeny pro vrozenou dysplazii kyčelního kloubu. Závažné problémy vedoucí k indikaci TEP kyčelního kloubu přicházejí většinou po druhém porodu. U těchto pacientů indikujeme, zvláště při oboustranném postižení, totální protézu kyčelního kloubu i v nižším věku pacienta, většinou mezi 40. a 50. rokem.

Vynikající výsledky má endoprotéza kyčelního kloubu u revmatiků. I u pacientů s revmatoidní artritidou nebo s ankylozující spondylitidou není vzhledem k závažnosti a k polyartikulárnímu typu postižení věk pacienta pro indikaci důležitý. V ojedinělých případech je endoprotéza indikována i u pacientů mladších než 20 let.

Asi 10 % pacientů je operováno pro zlomeninu krčku nebo pro stavy po zlomenině krčku či acetabula (pakloub krčku, nekróza hlavice). I u těchto pacientů jsou dlouhodobé výsledky obecně horší než u nemocných s primární artrózou kyčelního kloubu.

Kontraindikace

Kontraindikace aloplastiky bývají celkové a místní. Z celkových je to nespolupráce pacienta a stavy, kdy nelze předpokládat, že po operaci bude nemocný schopen chůze. K lokálním kontraindikacím patří kožní hnisavé afekce, furunkuly, bércové vředy a jakékoliv možné zdroje fokální infekce. Kontraindikací není nadváha pacienta ani osteoporóza. U pacientů s nadváhou je však vyšší počet komplikací.

Komplikace

Během výkonu a po něm mohou vznikat komplikace peroperační, časné a pozdní. Patří mezi ně například poranění velkých cév, nervů, zlomení stehenní kosti, luxace endoprotézy, omezení hybnosti nebo nedostatečná funkce endoprotézy a mnohé další. Nejzávažnější komplikací je smrt pacienta při pulmonální embolii a infekce aloplastiky. Prevence TEN a prevence infekčních komplikací jsou proto bezpodmínečně nutné. Optimální medikamentózní prevencí jsou frakcionované hepariny podané již před výkonem. Doporučuje se podávání medikamentózní prevence po aloplastice velkých kloubů na dolních končetinách po dobu 6 týdnů po operačním výkonu, způsob prevence se liší podle pracoviště. V posledních 6 letech se začínají používat nové perorální přípravky – přímé inhibitory faktoru Xa – rivaroxaban (Xarelto) a apixaban (Eliquis) a přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát (Pradaxa). Tyto preparáty by měly nahradit kumarinové přípravky (antagonisté vitaminu K), používané per os; u nás je to nyní jen Warfarin a Lawarin.

Akutní infekce aloplastiky v přímé souvislosti s operací je poměrně vzácná. Počet akutních infekcí by neměl být vyšší než 1 %. Častěji přichází infekce jako mitigovaná, pozdní, pacient nemá celkové ani lokální příznaky zánětu, často předchází období nebolestivosti a dobré funkce kloubu. Nejčastějším etiologickým agens je Staphylococcus epidermidis. Léčba je obtížná a nákladná, většinou postupujeme ve dvou dobách. V první době vyjmeme endoprotézu a léčíme zánět a ve druhé době za příznivých podmínek znovu implantujeme kloubní náhradu. Sanace infektu a dobré funkce kloubu dosáhneme u 80–90 % nemocných, náklady na léčení, opakované hospitalizace a dlouhodobé podávání antibiotik jsou však vysoké.

Nejzávažnější a nejpočetnější pozdní komplikací endoprotéz je aseptické uvolnění. Působením mikročástic polyetylénu, kovu nebo kostního cementu vzniká granulom z cizích těles. Růstem granulomu dochází k resorpci kosti na rozhraní implantátu a kosti a vzniku kostních defektů. Cementované protézy se obvykle uvolňují lineárně, to znamená, že mezi cementem a kostí vznikne vrstva vazivové tkáně patrná na rentgenogramu jako měkký lem [13].

Pooperační ošetření

Implantovaná cementovaná endoprotéza je nejpevněji integrována do skeletu pacienta bezprostředně po operaci. Pooperační režim a následná péče se liší podle zvyklostí pracoviště, na kterém byl výkon proveden. Platí však obecně, že vertikalizace pacienta je možná již 1. nebo 2. pooperační den. Pacient chodí o 2 berlích (francouzských nebo podpažních) s dopomocí rehabilitační instruktorky tříbodovým systémem chůze. Tento systém dovoluje dávkování zatížení na operovanou končetinu. Doba hospitalizace trvá obvykle již méně než obvyklých 10 dní, nemocní jsou propouštěni většinou ještě před vyjmutím stehů. V časném pooperačním období pacient může střídat období klidu na lůžku s přecházením a sezením na vyšší židli. Pro hrozící nebezpečí luxace endoprotézy není vhodné ležet na boku, sedět na nízké podložce, klekat si, hluboce se předklánět nebo dělat dřepy. Příznakem luxace endoprotézy je bolest, zkrácení končetiny a zevně rotační postavení v kyčelním kloubu. Pacientům je doporučena parenterální aplikace nízkomolekulárního heparinu (Clexan, Fragmin, Fraxiparin) nebo užívání Warfarinu v preventivní dávce po dobu 6 týdnů nebo nových perorálních preparátů (Xarelto, Pradaxa, Liquis) po dobu 5 týdnů. U warfarinizovaných je třeba kontrolovat INR obvykle ve 14denních intervalech a léčbu upravit tak, aby INR dosahovalo hodnot 1,5–2,5. První kontrola operatérem bývá za 6 týdnů po výkonu. U pacientů s rozdílnou délkou končetin se délka kratší končetiny koriguje proteticky. Pacienti s nekomplikovaným průběhem mohou od 6. týdne postupně zatěžovat operovanou končetinu a odkládat berle. Na delší chůzi jsou i nadále vhodné 2 berle. V indikovaných případech je vhodná lázeňská nebo rehabilitační léčba navazující na operační výkon.

Lázeňská léčebně rehabilitační péče se v současné době (podle nové vyhlášky z roku 2015) provádí formou překladu z lůžka na lůžko neprodleně, jakmile stav umožní zatížení léčebnou tzv. časnou rehabilitací, tak nepřekladovou formou „z domova“, nejdéle však do třech měsíců po operaci, v případě pooperačních komplikací do šesti měsíců.

Další kontrola na implantujícím pracovišti je obvykle stanovena na dobu 3 měsíců po operaci. Součástí této kontroly je i rentgenové vyšetření operovaného kyčelního kloubu. Je-li na rentgenovém snímku endoprotéza in situ a bez známek uvolňování, je možné pacientovi dovolit trvalé plné zatěžování.

Doba odlehčování operované končetiny a chůze o berlích v závislosti na typu použité protézy je odlišná podle zvyklostí pracoviště, není možné dát žádné obecně platné doporučení. Nebezpečí vykloubení endoprotézy je po 3 měsících již minimální. Sportovní aktivity je možné dovolit až od 6. měsíce po operaci [14].

Revizní operace TEP kyčelního kloubu

Zvyšující se počet pacientů s bolestivou TEP kyčelního kloubu představuje stále vážnější problém, už dnes je u nás řada pracovišť, kde se počet revizních operací blíží počtům primoimplantací. Revizní implantáty jsou o 30–50 % dražší než původní, revizní operace jsou daleko obtížnější než primární výkony a výsledky nejsou zdaleka tak dobré, jako po primoimplantacích. Hlavní indikací je bolest, když někdy i bez velké bolesti je na základě RTG nálezu revize indikována z preventivních důvodů [9].

Problém reoperace uvolněné kyčelní endoprotézy je problémem náhrady kostních defektů. Při re-operaci použijeme často implantát větší velikosti, při rozsáhlých defektech je nutné použít alogenní kosti a případně kovové augmentační implantáty k armování acetabula (obr. 3). Pokud lze, doporučuje se při reoperacích používat bezcementované implantáty, někdy jsou nutné speciální revizní implantáty, jejichž cena přesahuje i 100 000 korun [2].

NOVÉ TRENDY V ALOPLASTICE KYČELNÍHO KLOUBU

Miniinvazivita

V poslední době se na všech ortopedických fórech diskutovalo o tzv. miniinvazivitě, což je taková úprava operační techniky, která umožňuje, aby s minimálním narušením tkání v okolí bylo možné správně implantovat umělý kloub. Miniinvazivní přístup je takový, který umožní implantaci endoprotézy bez většího narušení kůže, podkoží, vaziva, a hlavně svalstva. V anglickém písemnictví je nazván MIS (minimal invasive surgery). Přístup s malým narušením aktivních tkání, s malou incizí se někdy nazývá LIS (less invasive surgery). Miniincizní přístupy jsou standardně prováděny z malé kožní incize. Přesná definice miniinvazivního přístupu však do současnosti chybí. Miniinvazivní přístupy, které se aktuálně v této době vyvíjely, vyžadovaly změnu nejen v kožní incizi a anatomickém proniknutí ke kloubu, ale i změnu v poloze pacienta, manipulaci s končetinami či uspořádání operační skupiny. Největší změnou však musely být změny v myšlení operatéra.

Pouze kosmetický efekt malé incize by jistě nevedl k tak zásadní změně v postupu implantace, jakou je miniinvazivní přístup. Další potenciální výhody jsou snížení pooperační bolestivosti, snížení per- i postoperačních krevních ztrát, zkrácení doby hospitalizace a rychlejší rehabilitace. Nevýhodou je snad horší přístup a přehlednost, větší riziko komplikací a u některých přístupů nemožnost při komplikacích přístup prodloužit.

Porovnáváním standardních a miniinvazivních přístupů se zabývala řada autorů, všichni se shodují, že po určité době (asi 6 měsíců) se některé rozsdíly, jako např. aktivnější rehabilitace, vyrovnají. Řada autorů nepotvrzuje ve svém srovnání výhody výše uvedené, někteří naopak potvrzují vyšší chyby v postavení implantátu a frekvenci komplikací. Pochopitelná je i rychlejší rehabilitace zvláště u přístupů, kde nedochází k poranění svalstva. Zkrácení hospitalizace po náhradě kyčelního kloubu je jistě důležitý údaj v zemích, kde je výrazný zájem pacientů pobývat v nemocnici co nejkratší dobu.

Miniinvazivní přístup rozhodně není pro každého, avšak procento pacientů, které je možno takto operovat, narůstá podle zkušeností operatéra. Tyto přístupy, jak je výše uvedeno, přinesly kromě výhod i některé nevýhody, jako jsou chyby v postavení implantátu, nesprávná fixace v kosti apod. Je to jistě dáno učební křivkou, avšak roli také hraje nedostatečný přehled v malé operační ráně, změněné anatomické postavení kloubu apod. Tyto „nevýhody“ napomáhá odstranit tzv. navigovaná operace. Využití počítačově generovaného postavení v kloubu a kontroly postavení i v místech, kam operatér nevidí, objektivně umožní precizní usazení implantátu a optimalizaci vzájemných vztahů obou komponent implantátu.

Operace pomocí navigace

Jde o přímý typ navigace s peroperačním detekováním pevně fixovaných sond vizuálně sledovaných detektorem, tzv. kinematická navigace. Pohyb těchto sond, které je nutné přišroubovat pevně do kosti v okolí kloubu, je detekován a vyhodnocován a během operace je stanoven současný stav pohybu v kloubu a vygenerován stav optimální. Podle této volby, samozřejmě s možností korekce, je pak počítačem vedena šablona pro osteotomie nutné k opracování kloubu. Úlohou navigace je určit přesné postavení jamky podle jamky původní a usazení femorální komponenty do dřeňové dutiny. Navigované implantace kyčle nejsou tak populární jako navigované náhrady kolenního kloubu. Navigovaná operace umožní přesnější anatomické usazení endoprotézy, avšak vyžaduje větší pozornost operatéra a delší operační čas, což může být pro některé operatéry nevýhodou. Navíc je navigace nezbytnou podmínkou použití tzv. robotizace, to znamená technologicky dokonalé zpracování a provedení jednotlivých kroků operace pomocí speciálních samořízených přístrojů.

Nové typy implantátů

Vývoj acetabulární komponenty je po dlouhou dobu prakticky neměnný, sférická jamka vyplněná inlayem z optimálního materiálu je ideální a těžko je možné ji dále zlepšovat. Drobné úpravy mají zlepšit primární fixaci jamky. Femorální komponenta prochází určitým vývojem. Ve snaze minimalizovat narušení zdravé tkáně, tedy kosti femuru, je vysloven princip proximální fixace (proximal loading) femorální komponenty. Tento princip splňují dva typy endoprotéz – povrchová náhrada (resurfacing system) a endoprotéza s krátkým dříkem (obr. 3). Principem těchto typů je přirozená, fyziologická zátěž proximálního femuru, zábrana atrofie kosti v okolí endoprotézy a šetření kostní tkáně. Implantáty jsou vhodné pro mladé pacienty, u kterých je nutné předpokládat i opakované, revizní operace [15].

NÁRODNÍ REGISTR KLOUBNÍCH NÁHRAD

Národní registr kloubních náhrad (NRKN) je celoplošným registrem zaměřeným na získávání a shromažďování informací o provedených operacích s použitím umělé kloubní náhrady. Byl zřízen Ministerstvem zdravotnictví České republiky (MZ ČR) na základě zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (§ 67c, d), ve znění pozdějších předpisů, podle zákona č. 260/2001 Sb. a novely zákona č. 156/2004 Sb. jako součást Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Podle Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky č. 6/2002 je pořizování dat do tohoto registru povinnou součástí zdravotnické dokumentace při provedení operace totální náhrady kyčelního kloubu.

Národní registr kloubních náhrad v České republice vznikl v roce 2002, správcem je Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Česká společnost pro ortopedii a traumatologii se chová jako jeho garant odborné kvality. Registr je financován z vládních zdrojů. NRKN byl spuštěn do plného provozu v roce 2003 a v současné době se zaměřuje na kyčelní kloub. Registr kolenního a ramenního kloubu je v procesu přípravy.

V letech 2003–2012 bylo dle registru provedeno 101 734 primárních implantací a 13 459 revizních operací. Z hlediska pohlaví je převaha žen ve výši 59,4 % v primárních implantacích a 63,49 % v revizních operacích. Věková struktura pokrývá celou škálu dospělé populace, nicméně více než 50 % jsou implantace mezi 60–74 let věku. Nejčastější indikací pro primární implantaci jsou primárně koxartrózy (69,85 %), stavy po zlomeninách (13,41 %) a postdysplastická koxartróza (8,73 %). Nejčastější indikací pro revizi operace jsou aseptické uvolnění acetabulární komponenty (38,15 %), aseptické uvolnění femorální komponenty (22,01 %)a recidivující dislokace (6,5 %). 45 450 primárních implantací (44,68 %) bylo cementovaných, 36 477 necementovaných (35,86 %), 16 559 hybridních s cementovaným dříkem (16,28 %) a 656 hybridních s cementovanou jamkou (0,64 %).

Nejčastěji používaný je klasický anterolaterální přístup, 75,86 % v primárních implantacích a 50,06 %při revizních operacích. Miniinvazivní přístupy v primárních implantacích nepřesáhly 3,2 % všech případů [16].

OSUD POSUZOVANÉHO PO IMPLANTACI TEP KYČELNÍHO KLOUBU V NAŠEM SOCIÁLNÍM SYSTÉMU

Základní pilíře sociálního zabezpečení jsou: sociální pojištění, státní sociální podpora, sociální pomoc. Tyto tři pilíře představují oblasti, které se vzájemně prolínají. Prvním pilířem je systém sociálního pojištění, který řeší sociální situace, na něž je možné dopředu se připravit odkladem části finančních prostředků k řešení budoucí sociální situace, druhým pilířem je systém státní sociální podpory, který řeší sociální situace, které stát obecně uzná za potřebné a třetím pilířem je systém sociální pomoci, který řeší situace sociální nebo hmotné nouze. Výše uvedené tři pilíře mají základ ve třech rozdílných typech sociálních situací, které řeší [2].

Další dělení sociálního zabezpečení, které se začalo více používat po zavedení změn v oblasti dávek od 1. 1. 2012, je dělení na dva základní typy, a to dávky pojistné a dávky nepojistné. Pojistné dávky jsou financovány prostřednictvím systému sociálního a nemocenského pojištění. Dávky nepojistné financuje stát prostřednictvím státního rozpočtu. Systém nepojistných dávek se dále dělí na tři subsystémy: státní sociální podporu, dávky pomoci v hmotné nouzi a dávky pro osoby se zdravotním postižením (dále OZP).

Státní sociální podpora

Systém státní sociální podpory je upraven zákonem č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře. V současnosti je v tomto systému vypláceno celkem 6 typů sociálních dávek: přídavek na dítě, příspěvek na bydlení, rodičovský příspěvek, dávky pěstounské péče, porodné a pohřebné.

Posudková rozvaha: V této části sociálního systému nelze pro posuzovaného po TEP kyčelního kloubu najít uplatnění. Lze teoreticky uvažovat o uplatnění pohřebného u dítěte po implantaci tumorózní TEP kyčelního kloubu. V tomto raritním případě by se jednalo o jednorázovou dávku, kterou se přispívá na náklady spojené s vypravením pohřbu. Je stanovena pevnou částkou ve výši 5 000 Kč. Příjem rodiny se netestuje. Pohřebné náleží osobě, která vypravila pohřeb nezaopatřenému dítěti, nebo osobě, která byla rodičem nezaopatřeného dítěte, a to za podmínky, že zemřelá osoba měla ke dni úmrtí trvalý pobyt na území ČR.

Dávky pomoci v hmotné nouzi

Hmotná nouze je situace, kdy jednotlivec, rodina nebo skupina společně posuzovaných osob nemají dostatečné příjmy na to, aby si zajistili základní výdaje na živobytí a na bydlení. Zároveň platí, že si z objektivních důvodů nemůže zvýšení příjmu zajistit, nebo se o něj snaží. Dávky pomoci v hmotné nouzi upravuje zákon č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi [5].

Posudková rozvaha: V tomto subsystému nepojistných dávek nelze v přímé spojitosti najít místo pro posuzovaného po implantaci TEP kyčelního kloubu.

Dávky pro osoby se zdravotním postižením

Vedle dávek státní sociální podpory a dávek sociální pomoci v hmotné nouzi tvoří dávky sociální péče pro občany se zdravotním postižením určitou specifickou skupinu dávek, pro jejichž přiznání je klíčovou podmínkou dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (dále DNZS). Dávky pro osoby se zdravotním postižením jsou upraveny zákonem č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením“), a vyhláškou č. 388/2011 Sb., o provedení některých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 388/2011 Sb.“) [7, 8]. Zákon o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením upravuje příspěvek na mobilitu, příspěvek na zvláštní pomůcku, průkaz osoby se zdravotním postižením a některé benefity, které z něj vyplývají. Mezi nepojistné dávky pro zdravotně postižené řadíme též příspěvek na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách [4].

Posudková rozvaha: V subsystému dávek pro OZP je problematika stavu po implantaci TEP kyčelního kloubu nejširší. Obecně tato operace má přispět ke zlepšení funkce kyčelního kloubu a tím i lokomoce a soběstačnosti operovaného. Dále obecně lze říci, že pokud byla dána indikace k TEP ze strany lékaře, je předpoklad celkového funkčního zlepšení a po interní stránce pacient není těžce nemocný. Je nutné si položit několik otázek:

• Má posuzovaný vždy zájem na zlepšení svého stavu po zdárně provedené implantaci i při posudkovém hodnocení?
• Nedošlo v pooperačním průběhu ke vzniku komplikací, např. poranění nervů, zlomení stehenní kosti, luxaci endoprotézy či infekci aloplastiky?
• Má operatér vždy zájem ve své dokumentaci uvádět či zdůrazňovat případně vzniklé komplikace – například možnou infekci, špatné technické provedení implantace – a je tato skutečnost v dokumentaci uvedena?
• Byla vždy součástí pooperačního průběhu dobrá rehabilitační léčba?
• Jaký věk má posuzovaný, kolik nosných kloubů je postiženo pokročilou artrózou a jaká komorbidita je přítomna?
• Jde o primoimplantaci či revizní operaci, která má téměř vždy horší výsledek.

V základním algoritmu při posuzování dávek pro OZP je nutné si vždy uvědomit, zda vznikl stav, který lze definovat jako dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS), nebo se jedná o situaci, kdy DNZS potrvá, eventuálně lze předpokládat ústup DNZS. Můžou nastat tyto situace:

Při nekomplikované primoimplantaci TEP došlo ke zlepšení funkčního postižení operovaného kyčelního kloubu a posuzovaný se řádově do půl roku dostává do funkčního normálu, ostatní nosné klouby nejsou významně postiženy a celkový stav posuzovaného je bez významné komorbidity. V praxi jde o těžkou jednostrannou koxartrózu u jinak zdravého jedince a řádově 6 měsíců po implantaci TEP je schopen plné zátěže. V tomto případě nedošlo ke vzniku DNZS a nelze přiznat dávky pro OZS.

Při nekomplikované primoimplantaci u stejně postiženého jedince došlo ke zlepšení funkčního postižení operovaného kyčelního kloubu u posuzovaného, kterému při předchozím řízení byl přiznán DNZS pro funkční postižení operovaného kloubu. V případě obnovení funkčnosti dolních končetin již nelze DNZS opět přiznat. V praxi jde o těžkou jednostrannou koxartrózu, pro kterou byl posuzovanému přiznán např. průkaz ZTP s určitou dobou trvaní a posuzovaný znovu žádá o přiznání těchto dávek. V tomto případě již pominul DNZS a nelze přiznat opětovně dávky pro OZS.

Při nekomplikované primoimplantaci u jedince, který trpí těžším funkčním postižením více nosných kloubů, došlo k zlepšení funkčního postižení operovaného kyčelního kloubu. V tomto případě nemá provedená operace vliv na DNZS a došlo jen ke změně hlavní příčiny DNZS. V praxi jde o těžkou oboustrannou koxartrózu nebo koxartrózu s jiným těžším postižením nosného kloubu. V tomto případě trvá DNZS a lze přiznat dávky pro OZS.

Dále je nutné říci, že pokud posuzovaný projde předoperačním vyšetřením a implantace TEP kyčelního kloubu není z interního hlediska kontraindikována a posuzovaný projde operačním a časným pooperačním průběhem bez výrazných komplikací, je to objektivní důkaz, že jeho interní stav není těžce insuficientní.

Při komplikované primoimplantaci, například hlubokém infektu, periprotetické zlomenině, nestabilitě TEP, lze předpokládat, že funkční vyřešení této komplikace bude trvat více než rok. Velmi pravděpodobně proto dojde ke vzniku stavu, kterému odpovídá definice DNZS. Většinou je komplikace řešitelná a je vhodné platnost posudku ponechat na dobu jednoho roku. Do této doby je možné vyřešení téměř všech komplikací. Pokud k tomuto nedojde, lze očekávat DNZS na dobu trvalou.

U revizních operací TEP nelze očekávat dosažení plné funkčnosti, ale většinou dochází k situaci, která odpovídá DNZS. Stejně tak i u tumorózní TEP.

Příspěvek na mobilitu

Tento příspěvek je opakující se nárokovou dávkou, která je určena osobě starší 1 roku za splnění těchto podmínek:

• Má nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením ZTP nebo ZTP/P.
• Opakovaně se v kalendářním měsíci za úhradu dopravuje nebo je dopravována.
• Nejsou jí poskytovány pobytové sociální služby podle zákona o sociálních službách v domově pro osoby se zdravotním postižením, v domově pro seniory, v domově se zvláštním režimem nebo ve zdravotnickém zařízení ústavní péče.

Z důvodů hodných zvláštního zřetele může být příspěvek na mobilitu přiznán i osobě, které jsou poskytovány pobytové sociální služby a nárok na výplatu nenáleží za kalendářní měsíc, jestliže je oprávněné osobě po celý tento kalendářní měsíc poskytována zdravotní péče v průběhu hospitalizace. Výše dávky je 400 Kč měsíčně.

Posudková rozvaha: Odpovídá posudkové rozvaze při posuzování průkazu OZP.

Příspěvek na zvláštní pomůcku

Nárok na příspěvek na zvláštní pomůcku má osoba s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí nebo těžkým sluchovým či těžkým zrakovým postižením charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, a zároveň její zdravotní stav nevylučuje přiznání tohoto příspěvku. Nárok na příspěvek poskytovaný na pořízení motorového vozidla nebo speciálního zádržního systému má osoba, která má těžkou vadu nosného nebo pohybového ústrojí anebo těžkou či hlubokou mentální retardaci charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, a její zdravotní stav nevylučuje přiznání tohoto příspěvku.

Posudková rozvaha: Při posuzování příspěvku na zvláštní pomůcku musíme vycházet z přílohy k zákonu č. 329/2011 Sb., kde jsou uvedena jednotlivá zdravotní postižení. Za těžkou vadu nosného nebo pohybového ústrojí se považuje:

• a) anatomická ztráta obou dolních končetin v bércích a výše;
• b) funkční ztráta obou dolních končetin na podkladě úplné obrny (plegie) nebo těžkého ochrnutí;
• c) anatomická ztráta jedné horní a jedné dolní končetiny v předloktí a výše a v bérci a výše;
• d) funkční ztráta jedné horní a jedné dolní končetiny na podkladě úplné obrny (plegie) nebo těžkého ochrnutí;
• e) ankylóza obou kyčelních kloubů nebo obou kolenních kloubů nebo podstatné omezení hybnosti obou kyčelních nebo kolenních kloubů pro těžké kontraktury v okolí;
• f) ztuhnutí všech úseků páteře s těžkým omezením pohyblivosti alespoň dvou nosných kloubů dolních končetin;
• g) těžké funkční poruchy pohyblivosti na podkladě postižení tří a více funkčních celků pohybového ústrojí s případnou odkázaností na vozík pro invalidy. Funkčním celkem se rozumí trup, pánev, končetina;
• h) disproporční poruchy růstu provázené deformitami končetin a hrudníku, pokud tělesná výška postiženého po ukončení růstu nepřesahuje 120 cm;
• i) anatomická ztráta dolní končetiny ve stehně bez možnosti oprotézování nebo exartikulace v kyčelním kloubu;
• j) anatomická nebo funkční ztráta končetiny;
• k) anatomická nebo funkční ztráta obou horních končetin;
• l) anatomická ztráta dolní končetiny ve stehně s možností oprotézování.

Za zdravotní postižení odůvodňující přiznání příspěvku na zvláštní pomůcku na pořízení motorového vozidla nebo speciálního zádržního systému se považují postižení uvedená v bodě 1 písmena a), b), d) až i) a l).

Pokud vycházíme z těchto bodů, po implantaci TEP kyčelního kloubu jako takové nelze v těchto bodech najít adekvátní zdravotní postižení. Jediný bod, o kterém lze uvažovat, je bod j) anatomická nebo funkční ztráta končetiny, v případě, kdy dojde k definitivnímu odstranění TEP z důvodů neřešitelné hluboké infekce v oblasti endoprotézy či neřešitelné periprotetické zlomeniny. Tomu ale neodpovídá přiznání příspěvku na pořízení motorového vozidla nebo speciálního zádržního systému.

Průkaz osoby se zdravotním postižením

Nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením má osoba starší 1 roku s tělesným, smyslovým nebo duševním postižením charakteru dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, které podstatně omezuje její schopnost pohyblivosti nebo orientace včetně osob s poruchou autistického spektra.

Nárok na průkaz označený TP má osoba se středně těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace včetně osob s poruchou autistického spektra.

Nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením označený symbolem ZTP má osoba s těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace včetně osob s poruchou autistického spektra.

Nárok na průkaz osoby se zdravotním postižením označený symbolem ZTP/P má osoba se zvlášť těžkým funkčním postižením nebo úplným postižením pohyblivosti nebo orientace s potřebou průvodce včetně osob s poruchou autistického spektra.

Posudková rozvaha: Při posuzování průkazu OZP vycházíme z přílohy č. 4. k vyhlášce č. 388/2011 Sb. včetně doplnění vyhláškou č. 388/2013 Sb. Podle autorových zkušeností vlastní nekomplikovaná implantace TEP kyčelního kloubu není důvodem vzniku DNZS. Jde o léčebný proces, který netrvá déle než rok a jeho standardním výsledkem není středně těžké nebo těžké funkční postižení pohyblivosti a orientace.

O průkazu TP, jehož přiznání odpovídá středně těžkému funkčnímu postižení pohyblivosti, lze uvažovat v případě, kdy je prokázána ne zcela dobrá funkce TEP kyčelního kloubu. Velmi často jde o stavy po reimplantacích (obecně všech revizních operacích), protože dojde vždy k opakovanému poškození periartikulárního svalstva (jednak vlastním onemocněním, jednak při primoimplantaci a konečně při revizní operaci). Dále jsou to stavy spojené s RTG známkami počínajícího uvolnění endoprotézy v kombinaci s bolestí. Velmi časté je zhoršení funkce jiného nosného kloubu při dekompenzaci artrotického procesu po implantaci TEP kyčelního kloubu. Všem těmto případům odpovídá bod c) podstatné omezení funkce dolní končetiny. Tyto stavy jsou prakticky nevratné do plně funkční podoby, a proto by posudek neměl být dočasný, ale na dobu trvalou.

O průkazu ZTP, jeho přiznání odpovídá těžkému funkčnímu postižení pohyblivosti, lze uvažovat v případě, kdy je prokázáno selhání funkce TEP kyčelního kloubu. Je to často v případě hlubokého infektu s následnou extrakcí endoprotézy a dočasnou nebo trvalou náhradou cementovým spacerem. Dále v důsledku periprotetické zlomeniny s nutností následné osteosyntézy a potřeby dlouhodobého odlehčování. Dále v důsledku RTG známek pokročilého uvolnění včetně migrace endoprotézy či prosté extrakce endoprotézy. Tomuto stavu odpovídá bod c) funkční ztráta dolní končetiny se ztrátou opěrné funkce. V těchto bodech by posudek měl být na dobu dočasnou (obvykle rok) a lze předpokládat další léčbu a zlepšení funkčního stavu (reimplantace TEP). Následně ve většině případů dojde ke zlepšení funkce dolní končetiny a k nutnosti úvahy, zda se jedná o středně těžké nebo těžké funkční postižení pohyblivosti. Přiznání průkazu ZTP/P v přímé souvislosti s TEP kyčelního kloubu není možné.

Příspěvek na péči

Příspěvek na péči je další nepojistnou dávkou pro osoby zdravotně postižené, je upraven zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Je určen těm, kteří potřebují při zvládání základních životních potřeb kvůli dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu pomoc jiné osoby. Nárok na příspěvek na péči má osoba starší 1 roku a je z něho hrazena pomoc, kterou mu může poskytovat buď osoba blízká, asistent sociální péče, registrovaný poskytovatel sociálních služeb, dětský domov, nebo speciální lůžkové zdravotnické zařízení hospicového typu. Při posuzování stupně závislosti na pomoci jiné osoby se hodnotí schopnost zvládat tyto základní životní potřeby: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity a péče o domácnost.

Posudková rozvaha: Při posuzování příspěvku na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, vlastní nekomplikovaná implantace TEP kyčelního kloubu není důvodem uznání DNZS. Jde o léčebný proces, který netrvá déle než rok.

Při významné komplikaci po implantaci (hluboký infekt, periprotetické zlomeniny, významné uvolnění endoprotézy včetně migrace implantátu či jiné selhání endoprotézy) lze přiznat DNZS. Poté lze uvažovat o omezení mobility, nutnosti pomoci při stravování (posuzovaný musí odlehčovat dolní končetinu oporou pomocí dvou francouzských holí či podpažních berlí), při oblékání, zejména dolní poloviny těla, celkové hygieně. Je možné omezení sociálních aktivit a nutnost pomoci v péči o domácnost. Těmto 6 bodům odpovídá 2. stupeň závislosti na péči druhé osoby.

Výše uvedené komplikace jsou téměř vždy řešitelné, proto posudek by neměl být na dobu trvalou, ale trvání by mělo být dočasné, obvykle na dobu 12–18 měsíců, a poté by posudek měl vycházet z aktuální situace. Lze očekávat v terénu po reimplantaci TEP kyčelního kloubu určitou insuficienci dolní končetiny, která by mohla omezit hybnost (úvaha o nutnosti potřeby pomoci při oblékání dolní poloviny těla, omezení sociálních aktivit a v péči o domácnost). Ale ne omezení mobility, pokud uvažujeme v intencích ujít 200 metrů a zvládnout schody v rozsahu jednoho patra. Snad jen stav po prosté extrakci endoprotézy může splňovat podmínky přiznání mobility.

Dávky nemocenského pojištění a délka trvánípracovní neschopnosti po implantaci TEP kyčelního kloubu

Dávky nemocenského pojištění patří spolu s dávkami důchodového pojištění do systému pojistných sociálních dávek. Od 1. ledna 2009 je nemocenské pojištění upraveno zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Délka pracovní neschopnosti u pacientů v produktivním věku je různá. Silně motivovaní nemocní nastupují do zaměstnání někdy i před uplynutím doby základní rekonvalescence, 6 týdnů po výkonu. Obvyklá délka pracovní neschopnosti po implantaci nekomplikované TEP kyčelního kloubu je 3–4 měsíce. Od 6. týdne po operaci je možné považovat nemocného za schopného ovládat motorové vozidlo.

Dávky důchodového pojištění a vznik invalidity

Obecně lze konstatovat, že vlastní implantace TEP kyčelního kloubu není důvodem k přiznání invalidního důchodu. Hlavním výsledkem implantace TEP je úleva od bolestí, hned ve druhé vlně předpokládáme zlepšení funkce, čímž by se současně měly upravit související rozměry kvality života. Dynamiku zlepšování pozoruje pacient velmi rychle. Při nekomplikovaném průběhu je možné očekávat návrat k plné aktivitě do tří měsíců až šesti měsíců. O tom, jestli se pacient dočká nebolestivé a plně funkční kyčle, rozhodují parametry operace (operační technika, implantát, stupeň poškození měkkých tkání, zejména svalů), ale také vlastnosti pacienta. V této souvislosti se uvádí nejen rozsah a míra zafixovaných funkčních poruch (souvisejí s původně poškozeným kyčelním kloubem, páteří, ostatními váhonosnými klouby apod.), ale také celkové ladění pacienta (připravenost přijmout operaci, motivace apod.), případně jeho kognitivní a motorické schopnosti.

Rozhodnutí o stupni invalidity není dáno prostou přítomností dobře funkční TEP kyčelního kloubu, ale i subjektivními stesky a motivací posuzovaného k pracovnímu zařazení. Posuzování je velmi individuální a nelze přijmout obecný algoritmus. Lze jen říci, že proces implantace TEP by měl zlepšit funkci kloubů a tím i přispět ke zmírnění stupně neschopnosti pracovat.

STUDIE SOCIOEKONOMICKÝCH ASPEKTŮ POKROČILÉ KOXARTRÓZY VČETNĚ IMPLANTACE TEP

Překvapivě nízký počet studií se zabývá socioekonomickými důsledky pokročilé osteoartrózy kyčle (dále koxartróza) a následného přínosu implantace TEP. Přitom je zřejmé, že snížení funkční kapacity („disability“) související s koxartrózou nutí pacienty postupně ke snižování zátěže, u zaměstnaných lidí si fáze dekompenzace osteoartrózy vynutí pracovní neschopnost trvající někdy i několik měsíců. Náklady, které takto vznikají pacientům s koxartrózou, se odhadují řádově až na několik stovek tisíc korun ročně. Jejich výše přitom bývá úměrná závažnosti postižení, vyšší ztráty obvykle uvádějí muži. Velmi závažné postižení může navíc vést k větší závislosti na nejbližším okolí a ztrátě nepříbuzenských sociálních vazeb. Přestože se stále provádí výrazná většina implantací TEP kyčle u pacientů v důchodovém věku, stav se průběžně mění a pozvolna přibývá pacientů ve věku pod 65 let. V kontextu nákladů sehrává důležitou roli také délka hospitalizace a již zmíněný „rapid recovery“ přístup. V některých zemích tak zůstává pacient v nemocnici pouze jeden nebo dva dny, jinde je délka hospitalizace deset a více dnů. U nás je pacient po 4 dnech až týdnu od operace přeložen na rehabilitační lůžko, kde pokračuje v obnově funkční kapacity 3–6 týdnů. Rozdíly v délce pooperační hospitalizace jsou dány nejen strategií plátců, která přímo ovlivňuje poskytovatele léčebné péče, ale také společenskými a jinými zvyklostmi populace. Rozhodně se nedá říci, že by pacienti s rychlým návratem k plné funkci měli horší střednědobé výsledky. Na druhou stranu akcelerovaný pooperační režim není vhodný pro všechny pacienty. Překážkou můžou být nejen komorbidity, ale také kognitivní a motorické schopnosti pacienta [10].

Součástí této práce je pokus o získání konkrétních údajů, které se týkají dopadu pokročilé koxartrózy včetně následné implantace TEP kyčelního kloubu na náš sociální systém, konkrétně vztah koxartróza a průkaz OZP, vztah koxartróza a příspěvek na pořízení motorového vozidla a vztah koxartróza a invalidita. Vycházeli jsme z předpokladu, že koxartróza je vedená v databázovém systému „POSUDKY“ používaném ČSSZ pod kódem MKN 10-M16. Kód MKN platný pro stav po implantaci TEP kyčelního kloubu (Z96.6) prakticky v systému nebyl uplatňován, proto nemohl být použít jako podmínka ve vyhledávání v databázi „POSUDKY“.

Vztah koxartróza a průkaz OZP

Za posledních 5 let (2011 až 2015) bylo přiznáno 13 888 průkazů OZP pro diagnózu osteoartróza kyčelního kloubu (M16). V roce 2011 (významně vyšší počet) platily jiné podmínky, a to podmínky mimořádných výhod – obrázek 4.

V tabulce 1 je zajímavé výrazné navýšení procenta průkazů ZTP/P v roce 2013 a absolutně nižší počet přidělených průkazů v témže roce. S tímto absolutně nižším počtem přiznaných průkazů OZP koresponduje výrazně vyšší procento neuznaných žádostí v roce 2013 v tabulce 2. Rozložení jednotlivých věkových skupin žadatelů o průkaz OZP s dg. M16 v roce 2015 je patrné v tabulce 3. Grafické vyjádření tabulek 1–3 je patrné v grafech 1–3.

Vztah koxartróza a příspěvek na pořízení motorového vozidla

Za posledních 5 let (2011–2015) bylo pro koxartrózu přiznáno 153 příspěvků na pořízení motorového vozidla. V tabulce 4 a grafu 4 jsou uvedeny celkové počty žádostí o příspěvek na pořízení motorového vozidla po jednotlivých rocích. V tabulce 5 je uvedeno věkové rozvrstvení žadatelů o příspěvek na pořízení motorového vozidla.

Vztah koxartróza a invalidita

Za posledních 5 let (2011–2015) bylo přiznáno 18 065 invalidit pro koxartrózu jako dominující onemocnění. V tabulce 6 jsou uvedeny počty jednotlivých stupňů invalidity včetně počtu ukončených rozhodnutí o přiznání či nepřiznání invalidity. Tyto údaje jsou též vyjádřeny v absolutních počtech na grafu 5, v procentech na grafu 6. V tabulce 7 je patrný podíl jednotlivých věkových skupin na vzniku invalidity pro koxartrózu, totéž vyjádřeno graficky – graf 7. V tabulce 8 je uvedeno prvních 10 příčin, které se podílejí na vzniku jednotlivých stupňů invalidity. Je zajímavé, že koxartróza není mezi 10 nejčastějšími příčinami u invalidity III. stupně. Na grafu 8, vyjadřujícím změnovost posudků o invaliditě u posuzovaných s diagnózou M16 (koxartróza), je patrné, že prakticky 75 % posudků se nemění v čase.

ZÁVĚR

Cílem této práce je spojit teoretické informace týkající se problematiky totální endoprotézy kyčelního kloubu s potřebou učinit posudkové rozhodnutí. Součástí teoretické části jsou základní informace o jednotlivých typech aloplastiky, indikace a kontraindikace totální náhrady kyčelního kloubu. Dále jsou popsány jednotlivé nejčastější komplikace po implantaci TEP kyčelního kloubu včetně problematiky revizních operací. Součástí této části je i popis pooperačního ošetření a nové trendy v aloplastice kyčelního kloubu včetně miniinvazivních přístupů, navigační operace a resurfacingu kyčelního kloubu. Z důvodů získání představy o počtech provedených implantací TEP kyčelního kloubu včetně statistické problematiky týkající se tohoto typu operace byl podrobně popsán Národní registr kloubní náhrad České republiky.

Empirická část obsahuje možný osud posuzovaného po implantaci TEP kyčelního kloubu v našem sociálním systému, a to v systému nepojistných i pojistných dávek. Při popisování je každému subsystému věnována posudková rozvaha včetně možných algoritmů rozhodování. Ke zhodnocení sociálně ekonomických aspektů pokročilé osteoartrózy kyčelního kloubu včetně implantace TEP byla provedena statistická studie popisující problematiku našeho sociálního systému v letech 2011 až 2015, a to ve vztahu koxartróza a průkaz OZP, kox-artróza a příspěvek na pořízení motorového vozidla a v poslední řadě vztah koxartrózy a invalidity. Logika problematiky napovídá, že implantaci TEP kyčelního kloubu posuzovaný podstupuje z důvodů zlepšení funkce kloubů a tím i celkové lokomoce i soběstačnosti. Toto však z provedeného šetření není zcela zjevné. Pro zcela přesné posouzení ale chybí možnost získání přesných vstupních dat v informačním systému ČSSZ a spolupráce s Národním registrem kloubních náhrad. Toto může být možným dalším cílem výše uvedené problematiky.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Zubina

Oddělení lékařské posudkové služby OSSZ Mělník

Tyršova 106

276 01 Mělník

e-mail: petr.zubina@cssz.cz