Zamyšlení nad Indikačním seznamem pro lázeňskou péči – pohled zdravotní pojišťovny

Sdělení poukazuje na změny ve využívání lékaři indikované lázeňské léčby v průběhu let od konce 2. světové války v závislosti na incidenci jednotlivých onemocnění a na nových terapeutických a operačních možnostech. Lázeňská zařízení působila a působí jako centra komplexní rehabilitačně-lázeňské péče. Autor dokládá, že stres je hlavním důvodem návštěvy lázní. Jedním ze základních úkolů lázeňské léčby je ovlivnění životního stylu nemocného. Na kazuistice ukazuje, že ne vždy je lázeňská léčba v ovlivnění životního stylu účinná, a přesto je ošetřujícím lékařem opakovaně indikována.

Klíčová slova:
komplexní rehabilitačně lázeňská léčba – indikační seznam lázeňské péče – změna ve využívání lázeňské péče v závislosti na rozvoji léčebných metod a operačních technik – význam změny životního stylu pacienta pro efektivitu lázeňské léčby – nesprávná indikace lázeňské léčby

Česká republika a její lázeňská medicína se stále těší díky svým kvalitním přírodním léčivým zdrojům v Evropě i ve světě mimořádné vážnosti.

Předností poskytování péče v lázních je samozřejmá přímá účast lékaře a kolektivu fyzioterapeutů a dalších zdravotníků na léčebném procesu. V minulém století vývoj lázeňské medicíny ovlivnila bezprostředně po 2. světové válce pandemie poliomyelitidy. Ke zvládnutí léčby velkého množství subakutních a chronických stavů a následků této těžké neuroinfekce vznikaly v ČSR pro pacienty centra komplexní rehabilitačně-lázeňské léčby. Rozvoj některých medicínských oborů, a to zejména kardiologie, přináší s sebou v 70. letech 20. století zavádění komplexní rehabilitačně-lázeňské péče při léčení stavů po akutním infarktu myokardu a následných intervenčních kardiologických nebo kardiochirurgických výkonech. Zrychlující se životní tempo, rozvoj civilizace a mnoho dalších faktorů ovlivňuje v této době také vysoký nárůst počtu osob po náhlé cévní mozkové příhodě. Vzhledem k měnícímu se spektru nemocných s neurologickým postižením se začínají zavádět rehabilitační programy péče o ikty. Operační medicínské obory však zažívají také obrovský rozvoj. To je spojeno s novými operačními technologiemi v oblasti kloubních náhrad, v oblasti spondylochirurgie. V lázních proto vznikají nové specializované postupy rehabilitační péče po těchto operacích. Tradiční české lázně během posledních několika let prošly také významnou proměnou. Prodělaly celkem úspěšnou privatizaci, masivně investovaly do infrastruktury, zlepšují svůj marketink.

Navzdory všem pokrokům v prevenci, diagnostice a medikamentózní i intervenční a chirurgické léčbě choroby kardiovaskulární, cerebrovaskulární, nádorové, respirační, hypertenze a diabetes mají dohromady na svědomí celkem 86 % všech úmrtí a postihují kolem 40 % populace ve věku nad 15 let. Představuje to významnou zátěž zdravotnických a sociálních systémů toho kterého státu.

V období, kdy se zdravotnickým systémům v celém světě nedostává prostředků, zejména kvůli dalším novým a stále dražším diagnostickým a léčebným strategiím, je potřeba se kriticky podívat na naše postupy tam, kde dražší léčba přináší malý nebo dokonce opačný efekt, než bychom si přáli. Velmi málo využíváme síly našeho slova v získání pacientů ke změně životního stylu. Dodržování základních pravidel životosprávy (kam patří BMI pod 30 kg/m², nekuřáctví, pravidelná fyzická aktivita a zdravá výživa) zcela mění vyhlídky osob oproti těm, kteří nic z toho nedodržují. Dodržování základních pravidel životosprávy snižuje pravděpodobnost vzniku diabetu 2. typu o 80 %, infarktu  myokardu o 78 %, mozkové cévní příhody až o 50 %. Těžko bychom hledali nějakou jinou farmakologickou nebo jinou preventivní metodu, která dokáže alespoň z poloviny totéž.

Cílem lázeňské léčby je dokončit léčebný proces v návaznosti na péči v nemocnicích nebo v odborných ambulancích. U chronických onemocnění je hlavním cílem stabilizovat stav pacienta a průběh jeho nemoci. K lázeňské péči patří edukace a seznámení pacienta s jeho nemocí a s jejími možnými riziky v dalším období – režimová opatření.

Jedním ze základních úkolů lázeňské léčby je tedy ovlivnění životního stylu nemocného. Přesvědčit pacienta o nutnosti dodržovat po onemocnění nebo při něm určitá režimová opatření – např. změnit složení potravy (snížením energetického příjmu a podílu nasycených tuků), zvýšit fyzickou aktivitu individuálně dávkovaným tělesným cvičením. Jako jedna z možností léčení je tu lázeňská léčba, o které rozhoduje ošetřující lékař. Není to však nároková dávka. Vždy záleží na lékaři, zda lázeňskou péči pacientovi indikuje nebo ne. Co je ale platná náročná moderní léčba, pokud pacient nepřijme příslušná doporučení.

Mezinárodní asociace lázní jak v Evropě, tak v Asii i Severní Americe zjistila, že lidé vyhledávají lázně ve snaze si odpočinout, odreagovat se nebo snížit hladinu stresu. Stres je tedy hlavním důvodem návštěvy lázní. Na stres reaguje organismus hormonální reakcí – vyplavením ACTH. Dochází k ovlivnění ostatních žláz s vnitřní sekrecí. Aplikace přírodního léčivého zdroje je procedura reflexní s neurofyziologickým podkladem. Vyvolává bezprostřední biologické reakce lokální i celkové. Stimuluje hlavně centrální nervový systém a autonomní nervový systém. Zasahuje do řídících struktur autonomního nervového systému, balancuje v organismu vlivy sympatiku a parasympatiku, ovlivňuje funkci imunitního systému, psychiku, hormonální systém a v neposlední řadě i vnímání a toleranci bolesti.

Lázeňská péče se v současné době v ČR poskytuje podle vyhlášky MZ ČR č. 58/1997 Sb. – Indikační seznam. Tato vyhláška upravuje podmínky této péče. Stanoví např. indikační skupiny a podskupiny, povinná vyšetření, seznam lázeňských míst, délku léčebného pobytu v lázních, podmínky, za kterých lze poskytnout lázeňské léčení v režimu komplexní či příspěvkové péče, a stanoví i kontraindikace.

Nejvíce pacientů (54 %) se v lázních léčí s nemocemi pohybového systému. Pacienti s nemocemi kardiovaskulárního systému představují asi 19 % pacientů, nemoci nervové 12 % pacientů v lázních. Všechny ostatní indikace zastupují zbývajících 15 % pacientů.

Přesto, že se Indikační seznam neměnil od roku 1997, je zajímavé sledovat vývoj zastoupení jednotlivých indikačních podskupin v čase. Můžeme si to demonstrovat na datech VZP ČR – Krajské pobočky pro hl. m. Prahu.

Indikací komplexní lázeňské péče je nejvíce v indikační skupině VII – nemoci pohybového ústrojí.

Jak se mění spektrum jednotlivých indikací na základě vývoje medicíny a přístupu k léčení některých onemocnění? Provedeme rámcové porovnání jednotlivých indikačních podskupin v roce 1996 a v roce 2009.

Zatímco početní zastoupení pacientů v indikačních podskupinách VII/1 (revmatoidní artritidy) a VII/2 (morbus Bechtěrev) se nijak dramaticky v průběhu času nemění, v indikacích VII/9, 10, 14 a 15 pozorujeme významné posuny (tab. 1).

Co ovlivňuje tento vývoj? Jak již bylo dříve uvedeno, zcela jistě má vliv rozvoj nových operačních technik a civilizační vlivy – způsob života, volnočasové aktivity a rozvoj automobilismu (úrazy) aj.

Ještě podrobněji si můžeme rozebrat indikační skupinu II – nemoci srdečně-cévní – komplexní lázeňská péče – vývoj mezi lety 2002 a 2009.

V roce 2002 tvořila 48 % lázeňských návrhů této indikační skupiny indikační podskupina II/7 – hypertenzní nemoc III. stupně. V průběhu času, vlivem mohutného rozvoje kardiologie a operačních postupů, se rozvíjela metoda časné kardiorehabilitace. Pacienti jsou po kardiochirurgických a kardiointervenčních výkonech (bypassy, operace na chlopních aj.) v rámci rekonvalescence překládáni do lázní přímo z lůžka na lůžko. Byla pro ně dohodnuta speciální indikace označená II/99. V roce 2009 tato indikace tvoří již 47 % pacientů, kteří jsou v naší pobočce na lázeňskou péči indikační skupiny II potvrzováni. Z hlediska věku jsou pacienti nejčastěji v 5. (40 %), pak v 6. (30 %) a 4. (15 %) dekádě života.

Pro hypertenzi III. stupně se v roce 2009 léčilo 31 % pacientů. Z hlediska věku tvoří pacienti s hypertenzí kolem 40 % pacientů v 6. dekádě života, asi 31 % pacientů je v 5. dekádě života a kolem 20 % jsou zastoupeni pacienti nad 70 let věku. Sledujeme mírný trend indikovat pacienty s hypertenzí do lázní v mladším věku.

Prevalence hypertenze se v naší populaci významně nemění. V rámci primární prevence výskytu tohoto onemocnění je významné zejména snížení nadměrné hmotnosti, ovlivnění stravovacích návyků – omezení přívodu sodíku a alkoholu, zvýšení aerobní fyzické aktivity, protikuřácká intervence. Může se proto zdát zarážející, že ubývá indikace léčebně edukačního lázeňského pobytu (indikace II/1) vzhledem k celkovému počtu lázeňských návrhů v indikaci II – onemocnění kardiovaskulárního aparátu, ačkoliv stále platí možnost úhrady tohoto pobytu v rámci komplexní lázeňské péče. V roce 2002 léčebně edukační pobyty měly zastoupení 7 % všech indikací v rámci indikace skupiny II, v roce 2009 však tvořily jen 2 %. Léčebně edukačního pobytu se nejčastěji účastní pacienti v 6. dekádě života. Tvoří 56 % těchto indikací.

Pokud jsou splněny indikační podmínky, umožňuje u některých indikací Indikační seznam opakovat komplexní lázeňský pobyt každý rok. Příkladem je indikace II/7 – hypertenze III. stupně. Mnoho kardiologických pacientů je polymorbidních a významně rizikových. Ke své hypertenzní chorobě mají ještě závažnou formu diabetu, kardiomyopatii, některou z forem srdečního selhání, jsou po mozkových příhodách. Jsou pacienti, kteří si svůj každoroční komplexní lázeňský pobyt nenechají ujít. V indikaci II/7 (hypertenze III. stupně) se 41 % pacientů léčilo 1–3krát, 20 % pacientů 4–6krát, 16 % pacientů 7–9krát, 10 % pacientů 10–12krát a rekordmanů, kteří se od vzniku systému veřejného zdravotního pojištění v roce 1992 pro tuto indikaci léčili v podstatě každoročně (16–18krát), máme 5 %. Pro lázeňskou péči není limitace věkem. Záleží na indikaci tohoto způsobu léčení od ošetřujícího lékaře, splnění podmínek Indikačního seznamu a na tom, aby pacient neměl některou z kontraindikací. 

Kazuistika

To, že kouření škodí zdraví, je všeobecně známo. Jen málokterý poznatek v medicíně je podložen tolika věrohodnými důkazy.

55letá pacientka, kuřačka s výrazně rizikovou anamnézou:

• RA: otec zemřel na CMP, matka zemřela na embolii, 1 bratr na infarkt myokardu.
• OA: před 9 lety po non Q infarktu myokardu indikována operace dvojnásobného bypassu (LIMA RIA, VSM-RMS) – pacientka je edukována vzhledem k nikotinismu, prohlásila se za stopkuřáka – potvrzena lázeňská léčba, kterou absolvovala. V rámci pobytu zcela jistě došlo k ovlivnění pacienta-stopkuřáka, aby trvale přestal kouřit.

Před 7 lety provedena revaskularizace – PCI na RMS – před potvrzením lázeňského návrhu se opět prohlásila za stopkuřáka, léčbu tedy znovu absolvovala.

V roce 2010 hospitalizace pro akcelerovanou hypertenzi a pro nestabilní koronární syndrom, ad hoc indikovaná re-koronarografie s implantací lékového stentu ad RMS. V rámci 6měsíční lhůty po revaskularizaci znovu indikována k lázeňské léčbě. Dokumentace však prokazuje, že pacientka stále kouří 12 cigaret/den. Tuto skutečnost ani sama nepopírá. Lázeňskou léčbu jí revizní lékař nepotvrzuje z důvodu kontraindikace.

Mohli bychom se zeptat. Byly využity veškeré edukační techniky vzhledem k protikuřácké intervenci? Máme právo upravit léčebný plán, pokud pacient nepřijme ověřené poznatky lékařské vědy? 

Závěr

Naše zkušenosti ukazují, že i přes nesporný pokrok v terapii a v operačních technikách má stále rehabilitačně-léčebná lázeňská péče význam. Míra úspěšnosti léčby je závislá na změně životního stylu pacienta. Neopomenutelný je význam slova. Nedostatečnou spolupráci pacienta s lékaři a nepřijetí doporučeného životního stylu, např. nekouření, by měl zohlednit i indikující lékař a musí být důvodem k nepotvrzení lázeňské léčby revizním lékařem.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Hoch

VZP ČR – Krajská pobočka pro hl. m. Prahu

Na Perštýně 6

110 00 Praha 1

e-mail: jan.hoch@vzp.cz