Řízení motorového vozidla a duševní poruchy

Při posuzování způsobilosti k řízení motorových vozidel požaduje vyhláška č. 277/2004 Sb., aby v některých případech posuzující lékař vyžadoval odborné vyšetření. U poruch psychických je většina nozologických jednotek uvedena jak v kategorii vylučujích řízení, tak podmiňujících odborné vyšetření. Platná právní úprava však neposkytuje jednoznačný návod k hodnocení závažnosti, a v praxi proto bude záležet zejména na komunikaci mezi posuzujícím a odborným lékařem.

Klíčová slova:
způsobilost k řízení motorových vozidel – vyhláška č. 277/2004 Sb. – duševní poruchy

Vyhláška č. 277/2004 Sb., o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, je (alespoň pokud jde o skupinu duševních poruch) poněkud volnější, než byla směrnice č. 8/1986 Ú.l. ČSR (7/1986/Sb.). V zásadě je ale shodná – praktický (dříve obvodní nebo závodní) lékař nese veškerou tíhu odpovědnosti a také administrativy spojenou s hodnocením způsobilosti posuzované osoby k řízení motorových vozidel (dříve i tramvají a trolejbusů) na svých bedrech a je podle zákona posuzujícím lékařem. A to jak při posuzování osob, jejichž postižení (porucha, vada…) vylučuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel, tak i při posuzování osob, jejichž postižení (porucha, vada) zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel umožňuje s podmínkou (používání nezbytného zdravotnického prostředku, technická úprava motorového vozidla nebo jiné omezení posuzované osoby, mj. termín, do kterého se posuzovaná osoba má podrobit další lékařské prohlídce).

Příloha 3 vyhláškyv oddíluVII, týkajícím se duševních poruch, vylučuje schopnost k řízení motorového vozidla u všech poruch podle 10. revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí (MSK 10) zařazených do oddílu F0 – tj. všechny demence, organicky podmíněné amnestické syndromy (deliria), organicky podmíněné afektivní poruchy a další organické poruchy včetně organicky podmíněných poruch osobnosti a chování, dále všechny poruchy zařazené do oddílu F2 MSK 10, tedy schizofrenie, schizotypní poruchy a další neorganické psychotické poruchy a konečně všechny poruchy oddílu F7, tedy mentální retardace. Z oddílu F8 (poruchy psychického vývoje) jsou kupodivu zařazeny pouze pervazivní vývojové poruchy (F84), tj. dětský autismus, atypický autismus, Rettův syndrom, jiná dezinteg- rační porucha v dětství, hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby, Aspergerův syndrom. Pochybuji ale, že by se některý praktický lékař pro dospělé někdy v souvislosti s posuzováním schopnosti k řízení motorových vozidel s takto postiženou osobou setkal.

Tato ustanovení poněkud relativizují následující posudkové hodnocení duševních poruch, u kterých lze pouze na základě závěrů odborného vyšetření (zde psychiatrického) uznat žadatele nebo řidiče za zdravotně způsobilého k řízení motorových vozidel, tedy uznání schopnosti s podmínkou. Jde o „vážné duševní poruchy vrozené, způsobené nemocí, úrazem, nebo neurochirurgickými operacemi“, „vážné poruchy chování způsobené stárnutím“, nebo „vady osobnosti vedoucí k vážným poruchám úsudku, chování nebo adaptability“ – pod tyto obecné charakteristiky je možno zařadit celý okruh poruch uvedených ve skupině poruch vylučujících schopnost k řízení, které jsou uvedny v dalším odstavci „podmiňujících“ poruch:

• a) schizofrenie, schizotypní porucha, akutní a přechodné psychotické poruchy, schizoafektivní poruchy, trvalá duševní porucha s bludy, indukovaná porucha s bludy nebo jiné neorganické psychotické poruchy, a to v anamnéze;
• b) jiné duševní poruchy (v anamnéze) vznikající následkem onemocnění, poškození nebo dysfunkce mozku nebo následkem somatického onemocnění;
• c) postencefalitický syndrom;
• d) delirium jiné než vyvolané alkoholem a jinými drogami (v anamnéze);
• e) závažné neurotické poruchy, behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory, poruchy osobnosti a chování u dospělých, závažné poruchy psychického vývoje.

Kromě odstavce e) jsou to opět všechny poruchy uvedené v předchozí části „podmínkových“ poruch. Vysvětlení této redundance se vymyká mým znalostem a schopnostem. Za kouzelnou osobně považuji formulaci „v anamnéze“, kterou se třeba schizofrenie ocitá z oddílu poruch „vylučujících“ v oddíle poruch „podmiňujících“. V těchto případech je pochopitelně nutnost stanoviska psychiatra pro posudkové rozhodnutí praktického lékaře nezbytná. Neboť, kdo jiný může odpovědně stanovit, jak dlouhý, kolikaletý interval od floridní psychotické sym-ptomatiky lze považovat za spolehlivou, trvalou remisi?

Pokud jde o poruchy z odstavce e), patří do nich poruchy skupin F4 (neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy“, skupiny F5 (behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory) a skupiny F6 (poruchy osobnosti a chování u dospělých). Jsou to poruchy, kterými trpí podle mého názoru občas nebo trvale celá naše populace. „Závažnost“ těchto poruch má určit kdo? Pouze odborný lékař?

Kupodivu v celém oddíle VII není uvedena skupina F3 – poruchy nálady (afektivní poruchy). Jde při-tom o velmi širokou skupinu duševních poruch, z nichž některé mohou přímo vylučovat schopnost řízení motorových vozidel, jak to uváděla i zrušená směrnice č. 8 z roku 1986 (např. tehdy cyklofrenie). Lze je tedy asi posuzovat analogicky jako skupinu uvedenou coby „závažné neurotické poruchy? Manické fáze bipolární afektivní poruchy (dříve cyklo-frenie) jsou např. typické anosognozií, nekritičností, nadneseností – tudíž jsou nesmírně nebezpečné pro řidiče a zejména pro ostatní účastníky silničního provozu, kteří se s nimi dostanou do kontaktu. Naproti tomu skupina F1 (duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek) si vysloužila ve vyhlášce č. 277 samostatné oddíly VIII. a IX. (vyčerpávajícím způsobem tuto problematiku komentoval v Bulletinu SPL ČR č. 3/2007 prim. MUDr. Karel Nešpor).

Po problematické faktografii a citacích k uplatnění uvedené vyhlášky v praxi:

Praktický, tj. posuzující a tudíž kompetentní, lékař zjistí z dotazníku (prohlášení posuzované osoby ke své zdravotní způsobilosti ...) žadatele nebo řidiče, že se opakovaně nebo dlouhodobě léčil u odborného lékaře nebo klinického psychologa (?!), a když zjistí, že nejde o zřejmou banalitu, vyžádá si odborné vyšetření (§ 6 vyhlášky), totéž učiní, když o psychiatrické péči svého posuzovaného má informace jiné (propouštěcí zprávy, posudky atd.). Rozhodne, zda jde o poruchu „vylučující“ nebo „podmiňující“ a podle toho vydá posudek o nezpůsobilosti (se všemi následujícími peripetiemi), nebo odešle posuzovaného k odbornému vyšetření.

Praktický lékař většinou zvládne diagnostiku sám, pokud jde o posudkové hodnocení vzhledem ke specifické činnosti, v tomto případě k řízení motorových vozidel, si nepochybně pro spolehlivější hodnocení v tomto směru vyžádá stanovisko příslušného odborníka (i pro určité „alibi“ či „krytí zad“). Vymámit z odborníka jednoznačný posudkový závěr bývá mnohdy obtížné. Ale co je v medicíně jednoznačné a stoprocentně jisté?

Na silnicích se pohybuje daleko více bláznů a šílenců než na psychiatrických odděleních nemocnic nebo v léčebnách, respektive se blázny a šílenci lidé stávají po usednutí za volant. A to je právě ta situace, kde je predikce chování jednotlivce obtížná. Automobil je daleko nebezpečnější zbraň než pistole či lovecká puška, řekl bych ale, že řidičský průkaz se získává snadněji než průkaz zbrojní, kde má v posudkovém hodnocení praktický lékař stejné postavení i pravomoc v podstatě shodnou (vyhláška č. 288/1995 Sb.).

Velmi důležitá je medikace, kterou posuzovaný užívá. Atypická neuroleptika nemusejí mít tlumivý účinek, individuální reakce každého jedince na psychofarmakoterapii (ostatně i na jakoukoliv jinou farmakoterapii) jsou různé. Při posuzování schopnosti k řízení motorových vozidel to stejně zvažujeme (zvažujete) u každého člověka. A každého také upozorňujeme na možné účinky léku na snižování pozornosti, bdělosti atd.

Vyhláška zařazuje psychotické poruchy jak do skupiny „vylučujících“, tak do skupiny „podmiňujících“ poruch. Při dlouhodobých remisích klademe podmínku psychiatrických kontrol v krátkém intervalu s tím, že posuzovaný má u sebe aktuální závěr vyšetření odborníkem.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Krekule, CSc.

Oddělení soudní psychiatrie a psychologie IPVZ

Ruská 85

100 05 Praha 10

e mail: posudkove@ipvz.cz