Poruchy řeči, jazyka a polykání v symptomatologii syndromu post-COVID-19

Overview

Covid-19 je vysoce nakažlivé onemocnění způsobené koronavirem SARS-CoV-2 a jeho pandemie zasáhla postupně celý svět. Zatímco většina symptomů tohoto onemocnění mizí v průběhu akutní fáze, některé symptomy mohou přetrvávat po dobu několika měsíců. Tento stav je označován jako post-COVID-19 syndrom. Kognitivní poruchy jsou jedním z možných dlouhodobě trvajících symptomů, které mají přímou souvislost s komunikačními schopnostmi pacientů. Tyto obtíže se manifestují zejména v oblasti výbavnosti slov, ve verbální fluenci a informační hodnotě diskurzu. Tato přehledová studie sumarizuje dosavadní informace o kognitivně-komunikačních poruchách souvisejících se syndromem post-COVID-19, ale přináší také přehled dalších dlouhodobě přetrvávajících komplikací z oblasti poruch jazyka, řeči a polykání, které mohou vzniknout na základě onemocnění covidem-19.

Klíčová slova:

covid-19, post-COVID-19 syndrom, kognitivně-komunikační poruchy, dysfagie

Úvod

Krátce po vypuknutí pandemie se v médiích objevil pojem „long COVID“, který obecně označoval stav, kdy potíže přetrvávají nebo se rozvíjí poté, co běžné příznaky onemocnění většinou mizí, tedy po ukončení akutní fáze covidu-19. Přestože je pojem mezi širokou veřejností stále hojně využíván, pro vědecké a odborné účely byla přijata terminologie WHO (2021) využívající pojem „post-COVID-19 syndrom“.

Symptomy covidu-19 trvající do 4 týdnů jsou označovány jako akutní fáze onemocnění, symptomy trvající od 4 týdnů do 12 týdnů jako pokračující symptomatický covid-19 a post-COVID-19 syndrom označuje symptomy, které se rozvíjí v průběhu infekce nebo po ní a přetrvávají déle než 12 týdnů. Tyto symptomy se mohou různě měnit a postihnout jakýkoliv systém v těle. Symptomy se také mohou v průběhu času překrývat či recidivovat (NICE, 2022).

Mezi příznaky post-COVID-19 syndromu patří kardiovaskulární, respirační, tromboembolické, renální, gastrointestinální, endokrinní, neurologické a psychologické (psychiatrické) příznaky (Prevence a léčba COVID-19 Živý (Living) klinický doporučený postup (adolopment), 2022).

Fernandez-de-las-Penaz et al. ve své metaanalýze 33 studií (2022) odhalili, že 63,2 % pacientů mělo minimálně jeden přetrvávající symptom po dobu 30 dnů, 71,9 % pacientů po dobu 60 dnů a 45,9 % pacientů mělo minimálně jeden symptom po dobu 90 dnů po hospitalizaci nebo nástupu onemocnění, přičemž mezi symptomy s nejvyšší prevalencí patřila slabost, dyspnoea, kašel, anosmie, ageusie a bolest kloubů. Metaanalýza 39 studií se sedmiměsíčním sledováním (Michelen et al., 2021) ukázala, že za nejčastěji přetrvávající obtíže jsou pacienty označovány slabost, únava, narušení pozornosti a dušnost. Obtíže související s post-COVID-19 syndromem mohou přetrvávat i déle než rok. Symptomy s největší prevalencí bývají v takovém případě slabost, dyspnoea, artromyalgie, deprese, úzkost, paměťové potíže, potíže s koncentrací a insomnie (Han et al., 2022).

Specifickým tématem výzkumu je problematika post-COVID-19 syndromu u dětí. Přestože je kalkulace prevalence u dětí problematická, odhaduje se kolem 10 % (Zimmermann et al., 2021). Ačkoliv výzkum naráží v případě postcovidového syndromu u dětí na mnoho bariér, děti a dospívající mívají podobné obtíže jako dospělí. Běžně uváděná je únava, dechová nedostatečnost, obtíže se spánkem, bolesti hlavy a břicha, závratě, potíže s koncentrací a poruchy paměti (Kikkenborg et al., 2022).

Postcovidové kognitivní změny

K postinfekčním kognitivním změnám může vést několik faktorů. Jedná se o faktory neurodegenerativní, somatické i sociální. Ke změnám kognice tak může dojít z důvodu přímého neurotropismu (neuroinvaze), postižení mozkových tepen a koagulopatie, neurorotoxicity proinflamatorních cytokinů, hypoxie, oxidativního stresu či terapeutických faktorů. Dopad na kognici může mít také psychosociální distres při sociální izolaci a distres u těžkého průběhu nemoci (Jirák, 2023). Prevalence kognitivních poruch v souvislosti s postcovidovým syndromem se pohybuje od 7,2 % do 59,2 % (Quan et al., 2023).

Dle dosavadních studií (Matias-Guiu et al., 2023; Evans et al., 2022) se jako citlivější ke vzniku postcovidových kognitivních poruch jeví pacienti středního věku, výsledky však zatím nejsou konzistentní a vyžadují další zkoumání. Častěji se také obtíže vyskytují u žen než u mužů (Asadi-Pooya, 2022), v dětském věku však rozdíly patrné nejsou (Osmanov et al., 2022). Za rizikové se považují také pacienti, kteří prodělali těžkou formu onemocnění (Nalbandian et al., 2021), medikovaní pacienti v rámci léčby covidu-19 (např. raltegravir) (Izcovich et al., 2022) a pacienti s malou sociální participací či v izolaci (Manca et al., 2020).

V oblasti kognitivních schopností mohou mít pacienti v rámci postcovidového syndromu obtíže v oblasti pozornosti, exekutivních funkcí, paměti a učení. Tyto obtíže jsou označovány jako PCCD (post-COVID cognitive dysfunction) s relativně charakteristickým profilem deficitů v oblasti pozornosti / rychlosti zpracování s možnou přítomností deficitů v oblasti epizodické paměti a exekutivních funkcí (Quan et al., 2023). V mnoha případech odpovídají popisované potíže diagnóze mírné poruchy kognitivních funkcí (Jirák, 2023). Kognitivní dysfunkce se mohou manifestovat také v oblasti jazyka, orientace nebo percepce. Tyto symptomy bývají pacienty popisovány jako tzv. „mozková mlha“ a často se objevují spolu s únavou, nedostatkem motivace a poruchami spánku. Se skórem kognitivního vyšetření mohou také korelovat funkční a strukturální změny mozku při zobrazovacím vyšetření (Diez-Cirarda et al., 2022).

Diagnostika PCCD je založena na neuropsychologickém vyšetření, krevních testech a výsledcích neurozobrazovacích metod. Vzhledem k limitacím dosavadních výzkumů však musí být senzitivita a diagnostická přesnost používaných škál a markerů v případě PCCD i nadále testována a validována. Jak například ukázala studie Schild et al. (2022), testy MMSE a MoCA nelze u kognitivních poruch při post-COVID-19 syndromu považovat za dostatečně senzitivní. V této studii potvrdilo neuropsychologické vyšetření kognitivní poruchu u 60 % účastníků, kteří subjektivně udávali obtíže s kognicí jako následek postcovidového syndromu, přesto test MoCA zachytil pouze 25 % z nich (tedy výsledky pod hranicí normy) a test MMSE zachytil pouze 1 %.

V rámci diferenciální diagnostiky je důležité odlišit PCCD od kognitivních poruch z jiných příčin, např. Alzheimerovy nemoci nebo vaskulární demence. To vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující klinické, laboratorní a zobrazovací metody spolu s pravidelným sledováním a hodnocením vývoje stavu pacienta (Quan et al., 2023).

V současné době neexistuje medikace sloužící k léčbě PCCD. K managementu poruch slouží nefarmakologické přístupy, jako je kognitivní rehabilitace (kognitivní cvičení a kompenzační strategie) a dodržování zásad správného životního stylu.

Kognitivně-lingvistické obtíže u pacientů s post-COVID-19 syndromem

Louise Cummings ve své studii z roku 2022 zkoumala prevalenci subjektivně vnímaných komunikačních obtíží jako součásti post-COVID-19 syndromu. Jejího online výzkumu se účastnilo celkem 973 dospělých osob. Ve studii bylo využito dotazníku Quality of Communication Life (QCL) Scale (Paul et al. 2004). Za nejčastější komunikační problém byly označovány obtíže s výbavností slov, které označilo 93,1 % respondentů. Respondenti si také stěžovali na potíže při čtení (61,7 %), záměny slov a produkci nesprávných slov (72,4 %) a ztrátu povědomí o tématu v průběhu konverzace (50,8 %). Celkem 83 % pacientů se kvůli svým postcovidovým komunikačním obtížím cítilo frustrovaně a 54,9 % se za svou komunikaci stydělo. Pouze 22,8 % respondentů ve studii tvrdilo, že aktuální stav jejich komunikace odpovídá požadavkům jejich zaměstnání, což potvrzuje výrazný vliv obtíží související s post-COVID-19 syndromem na kvalitu života pacientů. Z dotazníku vyplynul výrazný vliv komunikačních obtíží na oblast zaměstnání, sociálních vztahů, trávení volného času a plnění rodinných povinností. Vzhledem k nedostatku lékařských informací uvádělo mnoho respondentů obavy ze zdravotní příčiny svých komunikačních obtíží. Mnozí z nich podstoupili široké spektrum zdravotních vyšetření, včetně MRI, CT a rozborů krve, ale až na pár výjimek tato vyšetření nepřinesla žádné výsledky, což jen posilovalo prožívání úzkosti a nejasností ohledně prognózy.

Udávané potíže korelují s výsledky objektivního vyšetření jazykových schopností u dospělých pacientů s post-COVID-19 syndromem (Cummings, 2023). V rámci své studie vyšetřila více než sto pacientů s tímto syndromem v následujících oblastech: okamžitá výbavnost slov, opožděná výbavnost slov, popis obrázku, tvoření vět, fonémická verbální fluence, kategoriální verbální fluence (zvířata a zelenina), vyprávění s obrázkovou podporou, vyprávění bez obrázkové podpory, procedurální diskurz (příprava svačiny a psaní dopisu) a konfrontační pojmenování. Průměrná doba mezi nástupem onemocnění a jazykovým vyšetřením byla 366,7 dnů.

V porovnání s kontrolní skupinou měly osoby se syndromem post-COVID-19 výrazně horší výsledky v oblasti okamžité a opožděné výbavnosti slov, ve verbální fluenci a informační hodnotě diskurzu. Jejich výkony v oblasti konfrontačního pojmenování a tvoření vět byly většinou v pásmu normy. Obtíže v rámci diskurzu souvisely s vyššími kognitivně-lingvistickými procesy odpovídajícími za plánování a řazení událostí, vyvozování závěrů o duševním stavu postav a stanovování časových a příčinných vztahů mezi událostmi. Vzhledem k tomu, že se tyto potíže liší od gramatických a jiných lingvistických obtíží souvisejících s primárními jazykovými poruchami, a vzhledem k tomu, že vznikají sekundárně z obtíží kognitivního zpracování, mají charakter kognitivně-komunikačních poruch.

Vzhledem k četným výzkumným bariérám a limitacím, které jsou spojené s výzkumem post-COVID-19 syndromu u dětí, nelze zatím uvést dostatek dat souvisejících s dopadem syndromu na specifika jejich kognitivně-lingvistických obtíží. Vzhledem k podobnosti udávaných symptomů lze ale očekávat podobné obtíže jako u dospělých, zejména v oblasti dopadu post-COVID-19 syndromu na exekutivní funkce (pracovní paměť, kognitivní flexibilita, pozornost) (Ariza et al., 2023). Pro zjištění komunikačních a psychosociálních dopadů post-COVID-19 syndromu na dětskou populaci je potřeba dalšího výzkumu, a to zejména u dětí s již diagnostikovanými neurovývojovými poruchami.

Důsledky u pacientů s neurodegenerativním onemocněním

Dalším souvisejícím rizikem u pacientů s covidem-19 je zhoršení příznaků již preexistujícího, či demaskování dosud nediagnostikovaného neurodegenerativního nebo autoimunitního onemocnění.

Ve studii Dubey et al. (2023) byl zkoumán vliv covidu-19 na pacienty s již diagnostikovanou demencí. Dle závěrů studie dochází ke zrychlení progrese onemocnění u všech typů demence. Studie se zúčastnilo 14 pacientů, přičemž čtyři z nich měli Alzheimerovu nemoc, pět mělo vaskulární demenci, pět mělo demenci u Parkinsonovy nemoci a dva měli behaviorální variantu frontotemporální demence. Součástí vyšetření bylo testování kognitivních funkcí a neurozobrazovací vyšetření. Výzkumníci porovnávali výsledky z doby tři měsíce před onemocněním covidem-19 (pacienti se původně účastnili jiné studie) a následně jeden rok po onemocnění. Po roku od onemocnění došlo u všech pacientů k výraznému zhoršení únavy a deprese spolu se zhoršením pozornosti, paměti, řeči, vizuospaciálních schopností a exekutivních funkcí. U všech pacientů došlo k mozkové atrofii a vzniku lézí hluboko v bílé hmotě mozkové. Přestože měli rozličné typy demence, po onemocnění covidem-19 se u nich vyvinuly podobné symptomy. Došlo u nich také k rapidní strukturální a funkční mozkové deteriorizaci. Vzhledem k unikátním změnám mozku, které výzkumníci viděli u těchto pacientů, navrhli ve své práci využívat k označení komplikací spojených s covidem-19 u pacientů s demencí nový pojem „FADE-IN MEMORY“ (Fatigue, decreased Fluency, Attention deficit, Depression, Executive function, slowed INformation processing speed, subcortical MEMORY impairment).

Dalším z příkladů může být zhoršení symptomů po prodělání covidu-19 u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Ke zhoršení symptomů parkinsonismu může v těchto případech vést více faktorů, zejména však zvýšené riziko těžšího průběhu respiračních onemocnění s následnými vážnými komplikacemi (např. pneumonie, prodloužená délka hospitalizace) u pacientů v pokročilé fázi Parkinsonovy nemoci (Otruba et al., 2020).

Mezi další faktory zhoršující stav pacientů s Parkinsonovou nemocí (či podílející se na nárůstu nových případů) může patřit také vliv chronického stresu souvisejícího s covidem-19 na zhoršení třesu, motoriky a chůze (Zach et al., 2017; Djamshidian a Lees, 2014), omezení fyzických aktivit související s pandemickými opatřeními nebo horší dostupnost léčby botulotoxinem a ostatních podpůrných služeb v době pandemie. Smith et al. (2020) ve svém systematickém přehledu potvrdili také významnou roli sociální izolace jako rizikového faktoru, který může vést ke zhoršení zdravotního stavu u pacientů po cévní mozkové příhodě, s demencí nebo se srdečním onemocnění.

Afázie a získaná dysartrie a covid-19

U pacientů hospitalizovaných s covidem-19 je potvrzeno vyšší riziko cévní mozkové příhody (CMP), a to zejména ischemické (Klok et al., 2020). Současně infekce přímo či nepřímo zvyšuje riziko dalších neurologických komplikací (např. syndrom Guillain-Barré, myositida, polyneuropatie či myopatie) (Otruba et al., 2020). Tyto stavy mohou vést ke vzniku přetrvávajících neurogenních poruch komunikace, jako je afázie či dysartrie.

Pak-Hin Kong et al. (2021) se ve své studii v souvislosti s následky covidu-19 věnovali pacientům s afázií. Studie identifikovala významný pokles komunikačních příležitostí u těchto pacientů spolu se zhoršeným přístupem k rehabilitaci. Za největší a nejzávažnější však lze považovat psychosociální dopad pandemie na pacienty s afázií a jejich rodiny. Vzhledem k tomu, že jedním z hlavních cílů rehabilitace u těchto pacientů je snížení emocionální zátěže a lepší zapojení do společnosti, lze toto považovat za významnou komplikaci terapeutické snahy.

Ve spojitosti se syndromem post-COVID-19 byly zaznamenány také ojedinělé případy neurogenních dysfluencí. Furlanis et al. (2023) ve své studii popisují případy dvou pacientů s přetrvávajícími kognitivními deficity a nástup dysfluentních obtíží po prodělání covidu-19. Repetice a bloky byly také někdy doprovázeny grimasami a orofaciálními pohyby. Dle neurofyziologického vyšetření se pravděpodobně jednalo o následek změněného metabolismu (pre)frontálních a senzorimotorických oblastí mozku.

Dysfonie a dysfagie u pacientů s covidem-19

Také hlasové obtíže mohou u některých pacientů přetrvávat i několik měsíců od onemocnění covidem-19. Systematická přehledová studie a metaanalýza Lin et al. (2023) ukazuje, že dysfonické potíže se mohou objevit u 25,1 % pacientů v akutní fázi onemocnění (zejména u žen) a u 70 % pacientů mohou tyto obtíže přetrvávat i po vyléčení. Potvrzuje to například i studie Golac et al., jejíž autoři zjistili, že ještě po osmi měsících od prodělání covidu-19 mají někteří pacienti nižší fonační dobu, víc subjektivně vnímaných hlasových obtíží a horší kvalitu života v souvislosti s hlasem.

Mezi rizikové faktory vzniku dysfagie ve spojitosti s covidem-19 patří faktory existující před hospitalizací, jako je vyšší věk pacienta, již dříve diagnostikovaná dysfagie, neurologické onemocnění, onemocnění dýchacích cest (např. astma) nebo vyšší BMI. Riziko ale výrazně zvyšují také faktory, k jejichž vzniku došlo při hospitalizaci. Sem patří například nové neurologické symptomy, mimotělní membránová oxygenace, syndrom akutní dechové tísně, užití vasopresinu při léčbě septického šoku, zvýšená doba intubace, tracheostomie, pronační poloha u ventilovaných pacientů, těžké a dlouhotrvající delirium a další (Miles et al., 2021). Dle metaanalýzy Lee et al. (2022) je prevalence orofaryn­geální dysfagie u hospitalizovaných pacientů s covidem-19 35 % a je spojena s vysokým rizikem mortality. U velké většiny pacientů dojde k obnově normální funkce polykání již během hospitalizace (až 90 %, Miles et al., 2021), přesto u některých pacientů může dojít k přetrvávání obtíží i po době delší než šest měsíců, a to rovněž u neintubovaných pacientů (Martin-Martinez et al., 2021). Symptomy se mohou u pacientů rozvinout i v postakutní fázi onemocnění či opakovaně recidivovat (Neevel et al., 2021).

Diskuse

Data z recentních studií poukazují na významnou souvislost syndromu post-COVID-19 s přetrvávajícími obtížemi v oblasti komunikace a polykání. Zjednodušené shrnutí etiologických souvislostí lze najít v Tabulce 1. Tyto poruchy mají hluboký dopad na kvalitu života pacientů jak v rovině osobní, tak pracovní.

Přestože dosavadní odborné studie mají své limitace a je potřeba dalšího výzkumu v oblasti diagnostiky a efektivní terapie se specifiky pro pacienty se syndromem post-COVID-19, je zřejmé, že jedincům s přetrvávajícími komunikačními a dysfagickými obtížemi v důsledku covidu-19 by se mělo dostat odborného multidisciplinárního vyšetření a rehabilitace s terapeutickým důrazem na pacientovy aktuální potřeby.

 

Potenciální přetrvávající poruchy komunikace a polykání s etiologickou souvislostí s covidem-19
Porucha	Etiologie
Kognitivně-komunikační poruchy	kognitivní poruchy jako přímý následek post-COVID-19 syndromu zhoršení příznaků již existujícího neurodegenerativního onemocnění či jeho demaskování
Dysfonie	přetrvávající symptomy plicní dysfunkce následek nových neurologických komplikací
Dysfagie	následek nových neurologických komplikací
Afázie	vyšší incidence CMP u covidu-19
Dysartrie	vyšší incidence CMP u covidu-19 následek nových neurologických komplikací zhoršení příznaků již existujícího neurodegenerativního či autoimunitního onemocnění či jeho demaskování

Tab. 1

Závěr

Syndrom post-COVID-19 označuje symptomy, které se rozvíjí v souvislosti s covidem-19 a přetrvávají déle než 12 týdnů. Tyto symptomy se mohou v průběhu času měnit nebo mohou recidivovat. Mezi symptomy s největší prevalencí patří kognitivní dysfunkce. Tyto obtíže mají přímou souvislost s kognitivně-komunikačními poruchami, které mohou po onemocnění přetrvávat. Typické jsou obtíže zejména v oblasti výbavnosti slov, verbální fluence a informační hodnoty diskurzu. Covid-19 může však mít přetrvávající následky i v dalších oblastech spadajících do kompetence klinického logopeda, jako jsou poruchy jazyka, řeči či polykání. Tyto poruchy se mohou rozvinout nově, nebo může dojít ke zhoršení symptomů diagnózy stanovené v minulosti. Mohou mít hluboký emocionální, fyzický a profesní dopad na kvalitu života pacientů, a je proto potřeba dalšího výzkumu, který by se věnoval diagnostickým a terapeutickým nástrojům se specifiky pro pacienty se syndromem post-COVID-19.