Význam vitaminu D v gynekologii

Overview

Vitamin D je lipofilní vitamin, který v lidském těle zastává řadu fyziologických funkcí, včetně funkce hormonální. Podílí se na udržování stabilní plazmatické koncentrace kalcia, přes účinek na genom ovlivňuje diferenciaci buněk. V kontextu bohatého výzkumu zaměřeného na zmapování jeho fyziologických účinků v lidském těle je zřejmé, že významně zasahuje do celé plejády fyziologických i patologických stavů. Předkládaný text stručně pojednává o jeho přínosu v gynekologii.

Klíčová slova:

cholekalciferol – gynekologie

ÚVOD

Vitamin D je vzhledem ke svým fyziologickým účinkům i schopnosti našeho těla si jej syntetizovat de novo z molekuly cholesterolu považován za hormon. Obecně jde o lipofilní látku, která se dominantně podílí na udržování homeostázy kalcia. Prostřednictvím ovlivnění genomu však rovněž ovlivňuje diferenciaci buněk a významnou měrou i imunitní procesy.

Třebaže pod označením vitamin D máme nejčastěji na mysli cholekalciferol, tedy vitamin D₃, exaktně řečeno jde o název skupiny látek s chemicky si vzájemně velmi blízkou strukturou (vitaminy D₁ až D₅). Vedle vitaminu D₃, cholekalciferolu, se v klinické praxi používá i vitamin D₂, ergokalciferol, odvozený od ergosterolu v rostlinách, bakteriích či houbách; cholekalciferol je však z pohledu dosahování optimálních hladin 25(OH)D efektivnější (1). V posledních letech se zvyšuje rovněž povědomí o možném terapeutickém využití aktivních analog vitaminu D, a sice alfakalcidolu a kalcitriolu.

STRUČNĚ Z FYZIOLOGIE VITAMINU D

Vitamin D₃, jenž vzniká v kůži ze 7-dehydrocholesterolu působením ultrafialového záření B (UVB), je stejně jako D₂ v játrech konvertován na 25-hydroxycholekalciferol (kalcifediol, kalcidiol), jehož hladina pak vypovídá o zásobení vitaminem D. Zásadní je vznik 1,25-dihydroxycholekalciferolu (kalcitriolu) v ledvinách. Až při dostatečných hladinách kalcidiolu vzniká kalcitriol také přímo v ostatních tkáních. Vznik kalcitriolu je dán působením parathormonu, aktuální koncentrací fosforu v plazmě a přirozeně je rovněž i negativně ovlivňován vlastní koncentrací. Receptory pro kalcitriol byly popsány prakticky ve všech tkáních vyjma jater. Kalcitriol se váže na své intracytoplazmatické receptory (VDR), které jsou po vzájemné dimerizaci translokovány do buněčného jádra, kde se vážou na vitamin D-responzivní element (VDRE) nukleové kyseliny s následnou indukcí nebo naopak potlačením exprese cílových genů (2).

Kalcitriol je velmi důležitý pro vstřebání vápníku přijatého potravou. V případě jeho nedostatku se do krevního řečiště vstřebá pouze 10–15 % kalcia přijatého stravou; kalcitriol zvyšuje úroveň absorpce až na 40 %. Nízký příjem kalcia vede ke zvýšenému uvolňování parathormonu, jež podporuje tvorbu kalcitriolu, čímž se může stupeň absorpce kalcia zvýšit až na 50–80 % (3).

Ačkoli je nedostatek vitaminu D nejvíce spojován s onemocněním skeletu, jeho význam je mnohem širší (diferenciace buněk, imunita aj.). Za výrazný nedostatek vitaminu D, resp. jeho metabolitu 25-OH-cholekalciferolu (kalcidiol) je považována plazmatická koncentrace do 50 nmol/l (tj. < 20 ng/ml); pro pouze snížený příjem svědčí koncentrace v rozmezí 21–29 ng/ml. Za optimální bývá považována koncentrace 50 ng/ml, záleží však na sledovaném ukazateli. Z pohledu zdravého skeletu je za optimum často označováno 30–36 ng/ml (75–90 nmol/l), zatímco pro nižší riziko rozvoje nádorového bujení to je 36–48 ng/ml (90–120 nmol/l).

Suplementace vysokými dávkami je v řadě studií sice označována za efektivní (4, 5), průkaz jejího významu však selhává u osob s jeho iniciálně fyziologickými (nebo pouze lehce suboptimálními) koncentracemi, jak potvrzuje recentně publikovaná studie TARGet porovnávající účinnost suplementace 400 IU vs. 2000 IU z pohledu výskytu respiračních infekcí v zimních měsících u dětí předškolního věku (6).

VITAMIN D V GYNEKOLOGII

Prevalence nedostatečného příjmu vitaminu D je v běžné populaci relativně velmi častá. Udává se, že celosvětově je deficitem vitaminu D postižena až 1 miliarda lidí. Více náchylní k jeho nedostatku jsou jednak děti a senioři, jednak černošská populace, osoby vyhýbající se slunečnímu záření a v neposlední řadě i ženy, a to zejména těhotné, kojící a v postmenopauze. Nově je popisováno rovněž vyšší riziko deplece u osob pracujících ve zdravotnictví, v uzavřených prostorách či v nočních směnách (7). Chronicky nedostatečný příjem vitaminu D vede k narušení tvorby kostí a je spojován také s celou řadou civilizačních chorob (onkologickými onemocněními, onemocněním srdce, diabetem mellitem, obezitou, depresí, nemocí z nachlazení apod.) (6, 8).

Riziko deplece vitaminu D narůstá zejména v zimním období – např. ve studii s těhotnými ženami bez adekvátní suplementace dosahovala průměrná koncentrace vitaminu D v září 54,3 ± 25,2 nmol/l, zatímco v prosinci to bylo pouze 33,3 ± 18,6 nmol/l (p < 0,001). Sezónní deficit byl prokazován i u školáků, a to zejména u děvčat (9, 10). Diskutována je opět otázka vhodnosti slunění. Jeho přemíra je nepochybně výrazným rizikovým faktorem kožních malignit a fotoagingu, ovšem jeho absence na straně druhé, zdá se, rovněž není bez rizika. Vypovídají o tom závěry 20 let trvající švédské prospektivní studie zahrnující soubor bezmála 30 tisíc žen. Vyplývá z ní, že ženy, které se slunci příliš nevyhýbaly, měly nižší riziko kardiovaskulárních onemocnění a stejně tak i nižší pravděpodobnost úmrtí na nekardiovaskulární či nenádorové příčiny. Zajímavým zjištěním jistě byla i srovnatelná očekávaná délka života u žen nekuřaček vyhýbajících se slunci a kuřaček, které se slunci nevyhýbaly (11).

V rámci gynekologie/porodnictví je dnes nedostatek vitaminu D dáván do souvislosti s vyšším rizikem potratu, preeklampsií, gestačním diabetem či bakteriální vaginózou. Ne ve všech případech je však síla důkazů o daném vztahu přesvědčivá. Současně budiž řečeno, že nedostatečné množství vitaminu D se může negativně promítat i do samotného procesu fertilizace a implantace – zjišťována tak může být subfertilita až infertilita (12). Vitamin D mj. sehrává důležitou roli v regulaci genů podílejících se na vzniku placenty a zvyšuje nabídku vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF) (13). Insuficience placenty je pak podkladem pro špatné prospívání plodu dané nedostatečným zásobením živinami i kyslíkem (14). Ostatně i u mužů je deplece vitaminu D dávána do souvislosti s horší kvalitou ejakulátu, nižším počtem spermií či jejich zhoršenou viabilitou (15).

Deplece vitaminu D u těhotných by měla být rozpoznána co nejdříve s cílem eliminovat ji vhodnou suplementací. Přetrvávající deplece totiž může mít vedle uvedeného negativní dopad také na postnatální vývoj dítěte. Svědčí o tom například pozorování děvčat s vyvinutou infantilní rachitidou, jejichž matky vykazovaly těžkou depleci vitaminu D. Vnitřní pánevní rozměry těchto děvčat byly následně významně menší oproti jinak zdravé populaci, což je limitovalo v porodu svých potomků přirozenou cestou a znamenalo nutnost přistoupit k porodu císařským řezem (16).

Poměrně dobře je dokumentován vztah nedostatku vitaminu D k preeklampsii, tedy závažné a potenciálně život ohrožující komplikaci probíhajícího těhotenství (17, 18). Fyziologická hladina vitaminu D je esenciální pro optimální transkripci genů, včetně těch zajišťujících nižší produkci antiangiogenních faktorů (19). Jelikož v patofyziologii preeklampsie navíc nelze vyloučit rovněž autoimunitní komponentu, je možné usuzovat, že nedostatek vitaminu D se na jejím rozvoji může podílet i cestou modulace imunitních pochodů.

Bakteriální vaginóza je poměrně časté onemocnění postihující až jednu pětinu těhotných žen. Nejen že je provázena dyskomfortem pro nemocnou, ale současně se negativně promítá do schopnosti počít (20, 21) a má negativní dopad na fyziologický průběh gravidity (22). Jakkoli jasné důkazy pro možný přínos vitaminu D u tohoto patologického stavu dosud spíše postrádáme, existuje předpoklad, že dostatečný přísun vitaminu D může jeho prevalenci významně snižovat. Svědčí o tom např. pozorování 440 těhotných žen – hladina kalcidiolu < 30 ng/ml byla provázena až 3× vyšším výskytem vaginózy (23).

Neméně zajímavý je i jeho vztah ke gestačnímu diabetu (24). Ostatně nedostatek vitaminu D je zjišťován rovněž u diabetiků 2. typu nebo u osob s intolerancí glukózy. V odborné literatuře se proto objevují práce popisující příznivý vliv suplementace na její rozvoj (25, 26). Suplementace vitaminem D v dávce 50 000 IU každé dva týdny tak například snižovala přítomnost inzulinové rezistence u žen s gestačním diabetem (26).

Nejnověji byla daná problematika pojednána v rámci systematického přehledu. Suplementace vitaminem D nikterak signifikantně neovlivňovala četnost potřeby porodu císařským řezem. Vedla však k nižší četnosti výskytu komplikací u novorozenců, např. hyperbilirubinémie (relativní riziko [RR] 0,40; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,23–0,68) a polyhydramnionu (RR 0,17; 95% CI 0,03–0,89). Nižší byla rovněž potřeba jejich hospitalizace, ať již z důvodu na straně matky (RR 0,13; 95% CI 0,02–0,98) nebo na straně novorozence (RR 0,40; 95% CI 0,23–0,69) (27). Současně jiná metaanalýza prokazuje zřejmý přínos suplementace vitaminem D na hodnoty glykémie, hladinu HDL cholesterolu a CRP u osob s kardiovaskulárním rizikem (28).

V kontextu nedostatku vitaminu D je nezřídka uváděn rovněž negativní dopad na intrauterinní vývoj plodu, a to zejména v důsledku malfunkce placenty (29), což je ostatně dokumentováno například i jednou prací, ve které byla u žen s prokazatelným zhoršeným intrauterinním vývojem plodu zjištěna významně nižší (až o 33 %) hladina vitaminu D oproti ženám s normálním vývojem plodu (16,8 vs. 25,3 ng/ml) (30). Rovněž další práce popisuje více než 50% snížení pravděpodobnosti narození dítěte s nízkou porodní hmotností u žen suplementovaných vitaminem D oproti ženám bez této suplementace (31). Suplementace (4000 IU/den) dále snižuje pravděpodobnost předčasného porodu (cca o polovinu) a maternálních infekcí (cca o čtvrtinu) (32); poukazováno je rovněž na vztah k vyšší potřebě provést porod císařským řezem (33).

Konečně budiž uveden rovněž možný přínos suplementace vitaminem D společně s probiotiky ve vztahu k výskytu syndromu polycystických ovarií. Celkem 12týdenní užívání v rámci dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie u 60 žen ve věku 18–40 let vedlo k významnému zlepšení v parametrech sérové hladiny testosteronu, hirsutismu, hs-CRP, celkové antioxidační kapacity plazmy, hladiny GSH a MDA (34).

ZÁVĚR

Vitamin D sehrává důležitou a zcela nezastupitelnou funkci v široké plejádě fyziologických procesů. Vyšší poptávka po jeho dodávce je zejména při růstu našeho organismu, u žen pak především během těhotenství a při kojení. Jakkoli se názory na optimální denní příjem napříč různými odbornými společnostmi mohou lišit, lze říci, že se povětšinou shodují na dávce odpovídající cca 1000 IU/den (1 IU = 25 ng cholekalciferolu/ergokalciferolu) (35). V kontextu výše uváděných nově zaznamenaných souvislostí se však lze domnívat, že se tato doporučení mohou měnit směrem k vyšším dávkám (v rozmezí 2–4 tisíc IU/den), jak už ostatně referují i některé relevantní odborné společnosti (36).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Ústav farmakologie 3. LF UK

Ruská 2411/87, 100 00 Praha 10

Tel.: 267 102 530

e-mail: jiri.sliva@lf3.cuni.cz