Kouření chirurgy nezajímá?
Authors:
Pavel Pafko; Robert Lischke
Authors‘ workplace:
3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol v Praze
Published in:
Čas. Lék. čes. 2017; 156: 15-16
Category:
Review Article
Overview
Kouření prokazatelně zhoršuje výsledky chirurgické léčby. Kuřáci mají více komplikací, jsou déle na pooperačních odděleních/jednotkách intenzivní péče, celkově je jejich hospitalizace po jakémkoli zákroku delší, hojení je pomalejší. Vedle zhoršení komfortu pro pacienta je to i ekonomická zátěž pro zdravotnické zařízení. Výsledky jsou statisticky významně lepší, pokud pacient přestane kouřit alespoň 3–6 týdnů před zákrokem, každý den bez cigaret je ale přínosem.
Pokud se nejedná o akutní případy, součástí předoperační přípravy na elektivní zákrok by mělo být doporučení co nejdéle předem přestat kouřit a pacientovi nabídnout léčbu závislosti na tabáku.
Klíčová slova:
kouření, chirurgie, komplikace, léčba závislosti na tabáku, kotinin
Úvod
Chirurgie je oborem, který se dlouho o kouření svých pacientů nezajímal. Dnes je však jasné, že také my bychom měli vědět, zda pacient přicházející na chirurgický zákrok kouří, případně zda mu bylo doporučeno přestat a nabídnuta léčba závislosti na tabáku. Významně by se tak zvýšila úspěšnost naší práce a kvalita i délka života našich pacientů. Po zadání klíčových slov surgery a smoking do databáze PubMed se objeví téměř 23 tisíc výsledků (ke 12. 12. 2016 jich bylo 22 811) − jsou to stovky publikací za rok a jejich počet se každoročně zvyšuje.
Chirurgický zákrok u kuřáků
Pochopitelně není možné předem ovlivnit situaci před urgentním zákrokem. Ale i v takovém případě, tedy alespoň po operaci, bychom měli kuřákovi doporučit, aby se k cigaretám už nevracel, a to nejen kvůli hojení, ale i pro celkovou dobu přežití a kvalitu života. Pacienti vnímají v takové chvíli naše doporučení vážněji než jindy, jde o tzv. teachable moment (1).
Kuřáci mají častější především infekční, respirační a kardiopulmonální komplikace, dehiscence ran, tvorbu keloidních jizev či nekrózu tukové tkáně, komplikace související s anestezií a delší dobu hospitalizace (1–3). To se týká prakticky všech typů operací včetně kardiologických (4, 5), spinálních (6), ortopedických, kdy má kouření vliv i na počet pooperačních komplikací implantovaných kloubů, ať už jde o ramenní kloub (7) nebo kloub kolenní či kyčelní včetně tromboembolických komplikací po kloubních náhradách (8, 9), operací na velkých tepnách (10, 11) a dalších.
Právě v případě plánovaných zákroků máme možnost relativně jednoduché a levné intervence. Delší hospitalizaci kuřáků jsme prokázali i na naší klinice. Při průměrné třídenní pooperační hospitalizaci pro elektivní výkony (n = 877) klesala doba hospitalizace inverzně s počtem dnů předoperační abstinence: kuřáci a pacienti abstinující 31–90 dní byli hospitalizování 7,0 dnů, při abstinenci 91–183 dní 5,5 dne a při abstinenci 184 a více dní byla délka hospitalizace shodná s nekuřáky. Bez pozornosti by nemělo zůstat, že mezi kuřáky by 93 % preferovalo se k cigaretám po operaci již nevracet (12).
Transplantace a kouření
Dobrým příkladem příležitosti intervence je transplantace (Tx). Naše pracoviště se zabývá transplantacemi plic. V letech 2009–2012 jsme sledovali pacienty jak před zařazením na čekací listinu (n = 163), tak po Tx plic (n = 53). Byl u nich vyšetřen kotinin, metabolit nikotinu v moči (hodnoty < 50 ng/ml jsou považovány za negativní, 50−500 ng/ml za hraniční a > 500 ng/ml za jasně pozitivní), indikující nejméně 36 hodin zpětně expozici nikotinu. Žádný ze sledovaných neužíval náhradní léčbu nikotinem.
Přes podmínku nejméně 6měsíční abstinence od kouření pro zařazení na čekací listinu byly pozitivní hodnoty kotininu u 19 % těchto nemocných, po transplantaci pak u 15 %, u pacientů s indikací CHOPN dokonce u 38,5 % (10/26) (13). Ve spolupráci s Pneumologickou klinikou 2. LF UK a FN Motol jsme proto od roku 2009 zavedli standardní stanovení kotininu v moči jako součást vyšetření potřebných pro zařazení na čekací listinu pro transplantace plic. Podobně by tomu mělo být i v případě jiných transplantací, aby byla snížena nejen pravděpodobnost komplikací, ale také zvýšena doba přežití (14).
Transplantace plic dárce-kuřáka snižuje tříleté přežití oproti plíci dárce-nekuřáka (hazard ratio 1,46; 95% CI 1,20–1,78). Pravděpodobnost přežití je ovšem i v tomto případě vyšší než na čekací listině. Vzhledem k nedostatku dárců by tak pacient měl mít možnost informované volby (15).
Závěr
Také chirurgie by měla využívat možnosti zlepšit kvalitu života pacientů, výsledky své práce i ekonomické náklady jednoduchou a levnou intervencí, jakou je léčba závislosti na tabáku.
Aby byl výskyt peri- i pooperačních komplikací statisticky významně nižší, je třeba před plánovanou operací doporučit abstinenci od cigaret co nejdelší – ideálně alespoň 3, optimálně 6 týdnů. Monitorování kuřáckého statutu by mělo být automatickou součástí zdravotní dokumentace, stejně jako nabídka léčby závislosti na tabáku (16, 17). To se týká rovněž ambulantních chirurgických zákroků (18).
Seznam použitých zkratek
CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc
Tx transplantace
Adresa pro korespondenci:
prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
Tel.: 224 438 000
e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz
Sources
1. Warner DO. Preoperative smoking cessation: the role of the primary care provider. Mayo Clin Proc 2005; 80(2): 252–258.
2. de Hoyos A, Southard C, DeCamp MM. Perioperative smoking cessation. Thorac Surg Clin 2012; 22(1): 1–12.
3. Warner DO. Helping surgical patients quit smoking: why, when, and how. Anesth Analg 2005; 101(2): 481–487.
4. Jones R, Nyawo B, Jamieson S et al. Current smoking predicts increased operative mortality and morbidity after cardiac surgery in the elderly. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12(3): 449–453.
5. Sepehripour AH, Lo TT, McCormack DJ et al. Is there benefit in smoking cessation prior to cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 15(4): 726–732.
6. Jackson KL 2nd, Devine JG. The effects of smoking and smoking cessation on spine surgery: a systematic review of the literature. Global Spine J 2016; 6(7): 695–701.
7. Hatta T, Werthel JD, Wagner ER et al. Effect of smoking on complications following primary shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2016; 26(1): 1–6.
8. Singh JA. Smoking and outcomes after knee and hip arthroplasty: a systematic review. J Rheumatol 2011; 38(9): 1824–1834.
9. Zhang J, Chen Z, Zheng J et al. Risk factors for venous thromboembolism after total hip and total knee arthroplasty: a meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg 2015; 135(6): 759–772.
10. Mahlmann A, Weiss N. Anesthesia management during aortic surgery: Preoperative patient assessment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2016; 30(3): 249–255.
11. Khashram M, Williman JA, Hider PN et al. Management of modifiable vascular risk factors improves late survival following abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review and meta-analysis. Ann Vasc Surg 2016; pii: S0890-5096(16)30818-4.
12. Zajak J, Králíková E, Pafko P et al. Kouření a pooperační komplikace. Rozhl Chir 2013; 92(9): 501–505.
13. Zmeškal M, Králíková E, Kurcová I et al. Continued smoking in lung transplant patients: a cross sectional survey. Zdr Varst 2015; 55(1): 29–35.
14. Duerinckx N, Burkhalter H, Engberg SJ et al. Correlates and outcomes of posttransplant smoking in solid organ transplant recipients: a systematic literature review and meta-analysis. Transplantation 2016; 100(11): 2252–2263.
15. Bonser RS, Taylor R, Collett D et al. Effect of donor smoking on survival after lung transplantation: a cohort study of a prospective registry. Lancet 2012; 380(9843): 747–755.
16. Goertz O, Kapalschinski N, Skorzinski T et al. Wundheilungsstörungen bei Rauchern, Nichtrauchern und nach Rauchstopp. Chirurg 2012; 83(7): 652–656.
17. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H et al. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology 2005; 102(5): 892–896.
18. Myles PS, Iacono GA, Hunt JO et al. Risk of respiratory complications and wound infection in patients undergoing ambulatory surgery: smokers versus nonsmokers. Anesthesiology 2002; 97(4): 842–847.
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental HygienistArticle was published in
Journal of Czech Physicians
Most read in this issue
- Kouření v těhotenství – vliv na matku a dítě, možnosti léčby závislosti na tabáku
- Kouření a lékové interakce
- Možnosti transplantace dělohy v České republice – indikace, výzkum a klinické zkušenosti
- Kouření a imunita