Význam radiochirurgie v léčbě meningiomů

Overview

Léčba intrakraniálních meningiomů by vzhledem k jejich benignímu (v 90 %) charakteru měla zajistit minimální riziko recidivy, nenavodit nový neurologický deficit a nezhoršit kvalitu života. Stereotaktická radiochirurgie prokázala svoji dlouhodobou efektivitu a bezpečnost s nízkým výskytem komplikací. Může se uplatnit jako metoda první volby u meningiomů v lokalizacích, které jsou pro mikrochirurgický výkon příliš rizikové, obvykle pokud nepřesahují průměr 3 cm a v ostatních případech u pacientů, kteří nejsou kvůli přidruženým onemocněním kandidáty pro otevřenou operaci. Dále je součástí multimodální léčby pro recidivu po resekci anebo po parciálním odstranění rozsáhlých meningiomů, kde by radikální operace představovala velké riziko postoperační morbidity a mortality. Indikaci radiochirurgické léčby intrakraniálních meningiomů je třeba zvažovat pro každého pacienta individuálně s cílem volit metody, případně jejich kombinaci s nejnižším rizikem komplikací.

Klíčové slova:
meningiom, gama nůž, stereotaktická radiochirurgie, dlouhodobé výsledky.

Intrakraniální meningiomy

Meningiomy mají svůj původ v arachnoidální výstelce a představují kolem 25 % intrakraniálních tumorů. Jejich incidence v populaci je 2,6–6/100 000 obyvatel. Až v 90 % jsou to tumory benigní, WHO Grade I. Biologicky agresivnější chováni vykazují atypické meningiomy WHO Grade II (4,7–7,2 %) a anaplastické meningiomy WHO Grade III (1–2,8 %) (1–3). Dle posledních zjištění je možné identifikovat meningiomy náchylnější k časným recidivám nejenom histologickým stupněm definovaným počtem mitóz, invazí mozkové tkáně, přítomností nekróz, polymorfních jader a vaskulární proliferací, ale také podle specifických chromozomových aberací detekovatelných pomocí fluorescentní hybridizace in situ (4). Meningiomy se vyskytují více u žen, u mužů jsou pak častější meningiomy s biologicky agresívnějším chováním, u dětí jsou vzácné. Vyskytují se také jako součást neurofibromatózy 2. typu, kdy je jejich výskyt obvykle mnohočetný. Mnohočetné meningiomy se mohou objevit také sporadicky (1–3).

Meningiomy se vyskytují v různých lokalizacích, nejčastěji na konvexitě, na bázi lební a na durálních duplikaturách (falx, tentorium), ale také intraventrikulárně, intraorbitálně anebo ektopicky. Klinická symptomatologie meningiomů je dána jejich velikostí, lokalizací a přítomností kolaterálního edému. I když se jedná o bohatě vaskularizované nádory, krvácení způsobují jen velmi vzácně. V diagnostice meningiomů se uplatňuje v rámci první diagnostické etapy výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) má pak nezastupitelné místo v detailním zobrazení meningiomu a jeho vztahu k sousedním strukturám a ke změnám v přilehlé mozkové tkáni, např. otoku. V málo častých případech diagnostických rozpaků je potřebné doplnit stereotaktickou biopsii. Pokud je ale nález na CT a MRI zcela typický a dia­gnóze meningiomu odpovídá také klinický průběh onemocnění, není histologická verifikace nádoru vyžadována. Na MRI je meningiom typicky s hladkými okraji, dobře ohraničen proti okolní mozkové tkáni. Na T1 vážené sekvenci je meningiom izodenzní a po podání kontrastní látky se výrazně sytí. Typický je „durální ocásek“ přiléhající k hlavní mase nádoru. Častá je přítomnost kolaterálního edému (asi v 60 %), dobře patrného zejména na T2 vážené sekvenci, na které je intenzita signálu meningiomu vzhledem k mozkové tkáni nejčastěji izointenzní až lehce hyperintenzní. Na CT jsou patrné kalcifikace asi u jedné čtvrtiny případů (5).

Léčebné možnosti

Operační resekce nádoru je tradiční léčebnou metodou a jistě stojí na prvním místě u pacientů s velkým anebo klinicky symptomatickým meningiomem, kde je potřebná dekomprese a u meningiomů s výrazným kolaterálním edémem (1–3, 6–12). Otevřená operace je metodou volby u snadno dostupných nádorů na konvexitě a u mladších a interně nezatížených nemocných, kteří mohou podstoupit operační zákrok v celkové anestezii. Výskyt meningiomu je ale nejčastější v 6. až 7. deceniu, kdy může být takovýto zatěžující léčebný postup již problematický.

Radikální resekce je však možné dosáhnout jen u části intrakraniálních meningiomů, lokalizovaných na konvexitě mozku a mozečku (11). Meningiomy báze lební jsou často v kontaktu s vitálními nervovými a cévními strukturami, nebo je dokonce obrůstají, co dělá jejich radikální resekci technicky velmi obtížnou až nemožnou. Dostatečná resekce přilehlé tvrdé pleny v oblasti báze lební je obzvlášť technicky náročná (11, 13–15). I radikálně resekované meningiomy mohou recidivovat po pěti letech až v 4–20 %, subtotálně resekované v 18,4–37 %; po 15 letech je to nejméně dvakrát tolik. Součástí pooperačního sledování jsou proto pravidelné MR kontroly (16–19). Meningiomy jsou z hlediska své lokalizace heterogenní skupinou a dosahované operační výsledky jsou na lokalizaci nádoru výrazně závislé, proto je nelze jednoduše srovnávat.

Prvotním cílem léčby by mělo být uchování kvality života, a pokud ji nelze zajistit mikrochirurgickou operací, je vhodné poohlédnout se po méně rizikových alternativách (20). U parciálně resekovaných nádorů se zvažuje frakcionovaná radioterapie, radiochirurgie anebo sledování pacienta s reoperací při další prokázané progresi nádoru.

Pohled na význam frakcionované radioterapie v léčbě benigních meningiomů není zcela jednotný. Převládá stanovisko, že frakcionovanou radioterapií lze zabránit nebo oddálit recidivu subtotálně odoperovaných meningiomů (21, 22). Na druhé straně některé práce význam frakcionované radioterapie v léčbě reziduálních meningiomů zpochybňují (23) a závažné komplikace byly pozorovány u 56–75 % parciálně resekovaných a následně frakcionovaně ozářených meningiomů (24–26). Provedení frakcionované radioterapie v léčbě maligních meningiomů má nezastupitelné místo, je však nutné ji považovat za paliativní, nikoliv kurativní léčbu (17).

U meningiomů v blízkosti zrakové dráhy se v poslední době stále častěji indikuje frakcionovaná stereotaktická radioterapie – kvůli minimalizaci rizika poškození zraku (27–31).

Jiný způsob fokusovaného ozáření představuje intersti­ciální brachyterapie. V současnosti u benigních nádorů není ale brachyterapie rozšířeným způsobem léčby. Chemoterapie v léčbě benigních meningiomu nemá zatím uplatnění v praxi (1, 3).

Poslední možnost je pouhá dispenzarizace pacienta bez jakékoliv léčby. Poznatky o přirozeném průběhu onemocnění v případě meningiomu jsou omezené. Jde o pomalu rostoucí nádor a k průkazu progrese nádoru je nezřídka potřebný interval sledování delší než 10 let (17). Růst nádoru při průměrné délce sledování 42–85 měsíců byl pozorován ve 22–76 % (32–35). Roční zvětšování nádoru může být v průměru 2,4 mm, ale až o 10 mm ročně (32). Observace je metodou volby u starších pacientů s kalcifikovanými meningiomy, bez kolaterálního edému, zejména na konvexitě, protože jejich velikost bývá často stacionární, resp. jejich růstová aktivita je velice nízká (33, 36). 

Radiochirurgická léčba gama nožem

Radiochirurgický výkon na gama noži pozůstává z připevnění stereotaktického rámu k lebce pacienta v lokální anestezii. Následně je realizováno MR vyšetření s vhodným indikátorovým boxem, které umožňuje kromě vizualizace meningiomu zobrazit kontrastní značky tohoto indikátoru a snímky tak stereotakticky nadefinovat. Snímky z MR jsou importovány do plánovacího softwaru. Příprava plánu ozáření spočívá ve vytvoření prostorové distribuce dostatečně účinné dávky, která velmi přesně konturuje nádor třeba i velmi nepravidelného tvaru a přitom se vyhýbá kritickým strukturám v okolí nádoru. Prudký spád dávky za hranicí nádoru umožňuje aplikovat dávku záření jednorázově, čím se znásobí efekt ozáření na samotný nádor (stejná dávka aplikovaná jednorázově má mnohonásobně vyšší biologický efekt než stejná dávka aplikovaná frakcionovaně), současně ale integrální dávka do okolní zdravé tkáně je natolik nízká, že nevyvolá nežádoucí komplikující odezvu. Podle připraveného léčebného plánu se následně uskuteční samotné ozáření v ozařovací jednotce gama nože. Po jejím ukončení je sňat stereotaktický rám z hlavy nemocného a pacient může ještě tentýž den opustit nemocnici.

Meningiom byl léčen gama nožem poprvé v roce 1971 (37). Cílem radiochirurgické léčby není odstranění tumoru a jeho úplní regrese, ale ovlivnění proliferační schopnosti buněk meningiomu, které tak ztrácejí možnost dalšího dělení. Pro výsledný efekt léčby je důležité, aby byla aplikována dostatečně vysoká dávka do cílového objemu (27, 38). Dosavadní klinické zkušenosti s radiochirurgickou léčbou meninigiomů ukazují, že k zastavení růstu meninigiomu lze považovat za dostatečnou a současně bezpečnou dávku na okraj nádoru v rozmezí 12–15 Gy (39–42). Kontrola růstu meningiomu po radiochirurgické léčbě byla zaznamenaná u 84,3–100 % léčených pacientů. Publikované studie uvádějí 3–13% riziko dočasných komplikací a 1–7% riziko trvalých komplikací (43–55). Nejčastějším nežádoucím účinkem léčby gama nožem je rozvoj, nebo akcentace již existujícího kolaterálního edému. Pokud dojde ke zhoršení klinické symptomatologie v důsledku rozvoje kolaterálního edému, je podávaná antiedémová léčba kortikoidy do vymizení příznaků, nejčastěji po dobu 6–8 týdnů. Zvýšené riziko komplikací mají pacienti s větším objemem nádoru (27, 41, 56, 57). Co se týče lokalizace, vyšší riziko nežádoucích účinku po léčbě gama nožem mají pacienti s meningiomy lokalizovanými parasagitálně a frontobazálně (27, 58, 59, 60). Slabým místem dosavadních studií je doba sledování, která v průměru nepřekračuje dobu 5 let a publikované výsledky jsou proto střednědobé. Na našem pracovišti jsme analyzovali výsledky léčby 400 meningiomů u 368 nemocných léčených do konce roku 1999 (40). Medián sledování byl u těchto nemocných 5 let. V 70 % byla léčba gama nožem primární, předchozí mikrochirurgickou léčbu podstoupilo 30 % pacientů a k radiochirurgické léčbě byl indikován reziduální anebo recidivující nádor. Ve 3 % případů byla léčba vzhledem k velikosti nádoru rozdělena do dvou etap, kdy v odstupu obvykle 6 měsíců se léčila nejdříve jedna a poté druhá polovina objemu nádoru. Dávka na okraj nádoru se pohybovala nejčastěji v intervalu 12–13 Gy. Kontroly nádoru (žádný růst anebo zmenšení meningiomu) bylo při pětiletém sledování dosaženo v 98 %. Zmenšení nádoru jsme pozorovali u 70 % nemocných (obr. 1). Pokračující růst nádoru byl zaznamenán u 2,5 % léčených pacientů a tito nemocní podstoupili další léčbu (polovina z nich otevřenou operaci, zbytek opakovanou léčbu gama nožem, frakcionovaná radio­terapie byla doporučena u jednoho pacienta).

K dispozici máme také analýzu dlouhodobých výsledků u pacientů, kde od léčby uplynulo nejméně 10 let (60). Ve skupině 226 pacientů s 249 meningiomy byla kontrola růstu nádoru 10 let od léčby v 94,7 %. K parciální regresi nádoru došlo v 68 %, stabilizace byla zaznamenaná ve 29 % a progrese ve 3 %. 

Indikace k radiochirurgické léčbě

K léčbě meningiomů je nutné přistupovat u každého pa­cienta individuálně. Rozhodnutí o léčebném postupu, resp. o sledu použitých léčebních modalit musí brát v úvahu velikost a lokalizaci meningiomu, přítomnost kolaterálního edému, věk a klinické symptomy pacienta. Nezřídka je nejvýhodnější multimodální přístup.

Stereotaktický radiochirurgický výkon na gama noži by měl být metodou volby u pacientů s meningiomem báze lební s velikostí do 3 cm, eventuálně do 10 cm³ objemu. V ostatních, neurochirurgicky snadněji dostupných lokalizacích, se k radio­chirurgické léčbě přikloní také starší anebo interně nemocní pacienti, pro které by byla celková anestezie a dlouhý otevřený operační výkon příliš riskantní. Další skupinou pacientů indikovaných k radiochirurgickému výkonu jsou pacienti po resekčním výkonu, při kterém byla ponechaná část meningiomu v blízkosti vitálně důležitých struktur, vzhledem na riziko progrese tumoru, eventuálně při dokázané progresi růstu na kontrolním MRI vyšetření. Radiochirurgický výkon je indikovaný také u parafalcinních a parasagittálních meningiomů, je však třeba pamatovat na zvýšené riziko v případě výskytu perifokálního edému, resp. při objemu větším než 10 cm³. Tehdy je vhodné zvážit provedení frakcionované radioterapie, nejlépe stereotakticky anebo moderní konformní ozařovací technikou. Další, narůstající skupinou jsou pacienti, u kterých je víc možností léčby a kteří se rozhodnou pro danou alternativu po prokonzultování všech možností a jejich rizik.

Závěr

Dlouhodobé výsledky léčby benigních meningiomů gama nožem potvrzují, že je to efektivní a bezpečná metoda léčby. Kontroly růstu tumoru je dosaženo po 10 letech podle naší zkušenosti ve 94,7 % s dočasnou morbiditou 13,8 % a trvalou morbiditou 6,4 % (60). Rozhodnutí o nejoptimálnější léčbě meningiomu, resp. o následnosti užití jednotlivých léčebních modalit by mělo být posuzováno pro každého pacienta individuálně.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Roman Liščák, CSc.

Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

e-mail: roman.liscak@homolka.cz