Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení – intervence případného abúzu alkoholu

Se zájmem jsme si přečetli článek na téma péče o pacienty s jaterní cirhózou během hospitalizace (1). Autoři se podrobně zabývají komplikacemi jaterní cirhózy a jejich léčbou. V případě diferenciální diagnostiky jaterní encefalopatie je též uveden syndrom z odnětí alkoholu. Tento stav je v článku pouze zmíněn, byť jeho výskyt není úplně vzácný. Alkoholový odvykací stav a delirium včetně léčby byly detailně popsány již v jiném tuzemském článku (2), proto je zde rozebírat nebudeme, ale rádi bychom zmínili doporučení, jak postupovat při propouštění pacientů se závislostí z péče interních oddělení.

Alkoholické postižení jater je jednou z nejčastějších, ne‑li nejčastější etiologií cirhózy (3, 4) a přítomnost poruchy způsobené užíváním návykových látek je u pacientů s cirhózou asociována s vyšším rizikem hospitalizace v průběhu prvního roku po propuštění (4). Mortalita pacientů s cirhózou alkoholické etiologie, kteří pokračují v pití alkoholu, je horší v porovnání s pacienty, kteří začnou abstinovat. Dvě třetiny pacientů s dekompenzací cirhózy, kteří pokračují v pití alkoholu, umírá do 5 let, v porovnání s třetinou pacientů, kteří abstinují (3).

Jedním z pilířů péče o pacienty s alkoholickou cirhózou je jejich úplná abstinence od alkoholu, která snižuje riziko souvisejících komplikací a zároveň je nutným předpokladem pro případnou transplantaci jater (5). Současně je však známo, že odborná adiktologická péče k podpoření abstinence je poskytnuta pouze malé části těchto pacientů (4).

V případě doporučení abstinence pacientům s alkoholickou cirhózou je třeba mít na paměti riziko syndromu z odnětí alkoholu, zmíněného výše. Tento stav souvisí s rozvinutou fyzickou závislostí na alkoholu a mohou jej provázet třes, tachykardie, pocení, halucinace, epileptické záchvaty a delirium tremens. Těchto příznaků se obáváme zejména v prvních hodinách až v prvním týdnu po vysazení alkoholu nebo výrazném snížení dávek alkoholu (2).

Po odeznění potenciálně život ohrožujících příznaků z odnětí alkoholu by pacientovi měla být poskytnuta multidisciplinární péče pro udržení abstinence od alkoholu. S pacientem by již během hospitalizace měl jeho ošetřující lékař na interním oddělení otevřeně probrat míru užívání alkoholu a poskytnout krátkou intervenci/krátký motivační rozhovor pro podpoření motivace pacienta vyhledat odbornou pomoc (3). Postup krátké intervence jsme popsali v jednom z našich dřívějších článků ve Vnitřním lékařství, včetně screeningových nástrojů v případě nejistoty stran míry užívání nebo jako návod pro rozhovor s pacientem (6).

V rámci intervence by pacientovi měla být doporučena odborná péče a poskytnuty kontakty na relevantní adiktologická zařízení dle pacientovy preference, kde bude s pacientem vytvořen individuální léčebný plán pro udržení abstinence (6). Předání kontaktů na adiktologická zařízení by mělo být podpořeno i získáním konkrétního závazku od pacienta, např. časového rámce, do kdy chce zařízení kontaktovat – závazek by měl vycházet z motivace a preference pacienta zjištěných během rozhovoru (6). Vhodné je si s pacientem domluvit i následnou kontrolu/follow‑up, kde s pacientem probereme naplnění stanoveného závazku, případně bariéry, které mu neumožnily závazek splnit (6). Zejména pokud pacienta přebírá do ambulantní péče jiný internista/ hepatolog, je vhodné domluvu s pacientem uvést do propouštěcí zprávy, na kterou tak ošetřující lékař může navázat. Napsaná dohoda v propouštěcí zprávě může být zároveň i dalším motivačním prvkem pro pacienta.

Úspěšnost výše popsaného postupu před propuštěním pacienta se závislostí na alkoholu z interního oddělení byla zjišťována např. v rámci studie v nemocnici v San Franciscu. Po implementaci tohoto protokolu došlo k statisticky významnému snížení rehospitalizace v prvních 30 dnech po propuštění, a to z 23,4 % na 8,2 %, a taktéž došlo k snížení počtu návštěv pohotovosti propuštěných pacientů ve stejném období (7).

Součástí léčby závislosti v adiktologickém zařízení bývají individuální psychoterapie, sociální poradenství, skupinové terapie, podpůrná farmakologická terapie (viz dále) a další typy psychosociální terapie (např. arteterapie, pracovní terapie atd.). Konkrétní náplň léčby se odvíjí od individuálního léčebného plánu klienta, od typu zařízení a od dostupnosti v daném zařízení. V případě poškození jater v důsledku závislosti na alkoholu je doporučována intenzivní léčba závislosti pro zvýšení úspěšnosti udržení abstinence (8).

Farmakologická péče o pacienty se závislostí na alkoholu zahrnuje např. naltrexon 50 mg pro snížení rizika relapsu a touhy po alkoholu, dále akamprosát pomáhající v udržení abstinence a velmi účinný disulfiram (Antabus), který je však potenciálně hepatotoxický a není vhodný u pacientů s jaterním poškozením (8). Také naltrexon je kontraindikován u pacientů s akutním poškozením jater nebo jaterním selháním a s ohledem na jeho metabolismus v játrech je potřeba opatrnosti při podávání pacientům se sníženou funkcí jater (8). U akamprosátu není potřeba úprava dávky při poruše jaterních funkcí, a to v případě Child‑Pugh skóre A a B (8), v případě závažného poškození jater je akamprosát zkoušen v rámci klinických studií (9). Potenciálním lékem v této indikaci je také baklofen, jehož bezpečnost užití byla zkoušena i u pacientů s jaterní cirhózou a jsou zvažovány další potenciální léky v této indikaci (metadoxin, topiramát) (8).

Po propuštění pacienta z interního oddělení do ambulantní péče by měla pokračovat mezioborová spolupráce v léčbě těchto pacientů, jejíž součástí by měl být nejméně hepatolog/internista, psychiatr a adiktolog. Multidisciplinární péče o pacienty s cirhózou alkoholové etiologie má potenciál snížit riziko hospitalizace a návštěv pohotovosti, jak bylo ukázáno na pilotním projektu u 89 pacientů michiganské kliniky pro léčbu alkoholového onemocnění jater. Multidisciplinární péče byla zajištěna týmem hepatologa, psychiatra, psychologa, zdravotní sestry a sociálního pracovníka. Každému pacientovi byl vytvořen individuální léčebný plán dle potřeb pacienta a mezioborové diskuze, včetně možnosti individuálních sezení a předepsání léků na prevenci relapsu. Průměrné skóre MELD‑Na se zlepšilo ze vstupních hodnot 14 (SD 6,6) na 11,3 po 6 měsících (p = 0,01). Zároveň došlo k statisticky významnému poklesu návštěv nemocnice při porovnání situace 6 měsíců před a po vstupní návštěvě (míra návštěv pohotovosti poklesla z 0,51 na 0,20 na osobu za měsíc a přijetí k hospitalizaci poklesu z 0,34 na 0,14 na osobu za měsíc (β= -0,89, 95% CI -1,18 to -0,60) (10).

Závěrem shrnujeme, že s pacientem se závislostí na alkoholu by před propuštěním z péče interního oddělení měl být absolvován rozhovor o jeho užívání alkoholu, následován krátkou intervencí, doporučením odborné péče a předáním kontaktů na adiktologická zařízení. Pacient by si za pomoci lékaře měl stanovit závazek dalšího postupu a měla by být dohodnuta kontrola splnění tohoto závazku ambulantním lékařem, který jej přebírá do péče. Péče o pacienty s cirhózou a závislostí na alkoholu po propuštění by měla být multidisciplinární a zahrnovat kromě hepatologa/internisty i psychiatra a adiktologa k zvýšení pravděpodobnosti udržení abstinence a zlepšení prognózy jaterního onemocnění.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Bc. Jana Malinovská

Jana.Malinovska@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84, 150 00 Praha 5

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(4):X-X

Článek přijat redakcí: 3. 4. 2022