Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení – intervence případného abúzu alkoholu
Autoři:
Jana Malinovská 1,2; Roman Pavlof 1; Ondřej Hloch 1; Veronika Vejtasová 3; Jana Urbanová 4; Jan Brož 1
Působiště autorů:
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
1; Adiktologická poradna, odborné pracoviště Area fausta, Praha
2; Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
3; Interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
4
Vyšlo v časopise:
Vnitř Lék 2022; 68(E-4): 20-21
Kategorie:
Komentáře
Se zájmem jsme si přečetli článek na téma péče o pacienty s jaterní cirhózou během hospitalizace (1). Autoři se podrobně zabývají komplikacemi jaterní cirhózy a jejich léčbou. V případě diferenciální diagnostiky jaterní encefalopatie je též uveden syndrom z odnětí alkoholu. Tento stav je v článku pouze zmíněn, byť jeho výskyt není úplně vzácný. Alkoholový odvykací stav a delirium včetně léčby byly detailně popsány již v jiném tuzemském článku (2), proto je zde rozebírat nebudeme, ale rádi bychom zmínili doporučení, jak postupovat při propouštění pacientů se závislostí z péče interních oddělení.
Alkoholické postižení jater je jednou z nejčastějších, ne‑li nejčastější etiologií cirhózy (3, 4) a přítomnost poruchy způsobené užíváním návykových látek je u pacientů s cirhózou asociována s vyšším rizikem hospitalizace v průběhu prvního roku po propuštění (4). Mortalita pacientů s cirhózou alkoholické etiologie, kteří pokračují v pití alkoholu, je horší v porovnání s pacienty, kteří začnou abstinovat. Dvě třetiny pacientů s dekompenzací cirhózy, kteří pokračují v pití alkoholu, umírá do 5 let, v porovnání s třetinou pacientů, kteří abstinují (3).
Jedním z pilířů péče o pacienty s alkoholickou cirhózou je jejich úplná abstinence od alkoholu, která snižuje riziko souvisejících komplikací a zároveň je nutným předpokladem pro případnou transplantaci jater (5). Současně je však známo, že odborná adiktologická péče k podpoření abstinence je poskytnuta pouze malé části těchto pacientů (4).
V případě doporučení abstinence pacientům s alkoholickou cirhózou je třeba mít na paměti riziko syndromu z odnětí alkoholu, zmíněného výše. Tento stav souvisí s rozvinutou fyzickou závislostí na alkoholu a mohou jej provázet třes, tachykardie, pocení, halucinace, epileptické záchvaty a delirium tremens. Těchto příznaků se obáváme zejména v prvních hodinách až v prvním týdnu po vysazení alkoholu nebo výrazném snížení dávek alkoholu (2).
Po odeznění potenciálně život ohrožujících příznaků z odnětí alkoholu by pacientovi měla být poskytnuta multidisciplinární péče pro udržení abstinence od alkoholu. S pacientem by již během hospitalizace měl jeho ošetřující lékař na interním oddělení otevřeně probrat míru užívání alkoholu a poskytnout krátkou intervenci/krátký motivační rozhovor pro podpoření motivace pacienta vyhledat odbornou pomoc (3). Postup krátké intervence jsme popsali v jednom z našich dřívějších článků ve Vnitřním lékařství, včetně screeningových nástrojů v případě nejistoty stran míry užívání nebo jako návod pro rozhovor s pacientem (6).
V rámci intervence by pacientovi měla být doporučena odborná péče a poskytnuty kontakty na relevantní adiktologická zařízení dle pacientovy preference, kde bude s pacientem vytvořen individuální léčebný plán pro udržení abstinence (6). Předání kontaktů na adiktologická zařízení by mělo být podpořeno i získáním konkrétního závazku od pacienta, např. časového rámce, do kdy chce zařízení kontaktovat – závazek by měl vycházet z motivace a preference pacienta zjištěných během rozhovoru (6). Vhodné je si s pacientem domluvit i následnou kontrolu/follow‑up, kde s pacientem probereme naplnění stanoveného závazku, případně bariéry, které mu neumožnily závazek splnit (6). Zejména pokud pacienta přebírá do ambulantní péče jiný internista/ hepatolog, je vhodné domluvu s pacientem uvést do propouštěcí zprávy, na kterou tak ošetřující lékař může navázat. Napsaná dohoda v propouštěcí zprávě může být zároveň i dalším motivačním prvkem pro pacienta.
Úspěšnost výše popsaného postupu před propuštěním pacienta se závislostí na alkoholu z interního oddělení byla zjišťována např. v rámci studie v nemocnici v San Franciscu. Po implementaci tohoto protokolu došlo k statisticky významnému snížení rehospitalizace v prvních 30 dnech po propuštění, a to z 23,4 % na 8,2 %, a taktéž došlo k snížení počtu návštěv pohotovosti propuštěných pacientů ve stejném období (7).
Součástí léčby závislosti v adiktologickém zařízení bývají individuální psychoterapie, sociální poradenství, skupinové terapie, podpůrná farmakologická terapie (viz dále) a další typy psychosociální terapie (např. arteterapie, pracovní terapie atd.). Konkrétní náplň léčby se odvíjí od individuálního léčebného plánu klienta, od typu zařízení a od dostupnosti v daném zařízení. V případě poškození jater v důsledku závislosti na alkoholu je doporučována intenzivní léčba závislosti pro zvýšení úspěšnosti udržení abstinence (8).
Farmakologická péče o pacienty se závislostí na alkoholu zahrnuje např. naltrexon 50 mg pro snížení rizika relapsu a touhy po alkoholu, dále akamprosát pomáhající v udržení abstinence a velmi účinný disulfiram (Antabus), který je však potenciálně hepatotoxický a není vhodný u pacientů s jaterním poškozením (8). Také naltrexon je kontraindikován u pacientů s akutním poškozením jater nebo jaterním selháním a s ohledem na jeho metabolismus v játrech je potřeba opatrnosti při podávání pacientům se sníženou funkcí jater (8). U akamprosátu není potřeba úprava dávky při poruše jaterních funkcí, a to v případě Child‑Pugh skóre A a B (8), v případě závažného poškození jater je akamprosát zkoušen v rámci klinických studií (9). Potenciálním lékem v této indikaci je také baklofen, jehož bezpečnost užití byla zkoušena i u pacientů s jaterní cirhózou a jsou zvažovány další potenciální léky v této indikaci (metadoxin, topiramát) (8).
Po propuštění pacienta z interního oddělení do ambulantní péče by měla pokračovat mezioborová spolupráce v léčbě těchto pacientů, jejíž součástí by měl být nejméně hepatolog/internista, psychiatr a adiktolog. Multidisciplinární péče o pacienty s cirhózou alkoholové etiologie má potenciál snížit riziko hospitalizace a návštěv pohotovosti, jak bylo ukázáno na pilotním projektu u 89 pacientů michiganské kliniky pro léčbu alkoholového onemocnění jater. Multidisciplinární péče byla zajištěna týmem hepatologa, psychiatra, psychologa, zdravotní sestry a sociálního pracovníka. Každému pacientovi byl vytvořen individuální léčebný plán dle potřeb pacienta a mezioborové diskuze, včetně možnosti individuálních sezení a předepsání léků na prevenci relapsu. Průměrné skóre MELD‑Na se zlepšilo ze vstupních hodnot 14 (SD 6,6) na 11,3 po 6 měsících (p = 0,01). Zároveň došlo k statisticky významnému poklesu návštěv nemocnice při porovnání situace 6 měsíců před a po vstupní návštěvě (míra návštěv pohotovosti poklesla z 0,51 na 0,20 na osobu za měsíc a přijetí k hospitalizaci poklesu z 0,34 na 0,14 na osobu za měsíc (β= -0,89, 95% CI -1,18 to -0,60) (10).
Závěrem shrnujeme, že s pacientem se závislostí na alkoholu by před propuštěním z péče interního oddělení měl být absolvován rozhovor o jeho užívání alkoholu, následován krátkou intervencí, doporučením odborné péče a předáním kontaktů na adiktologická zařízení. Pacient by si za pomoci lékaře měl stanovit závazek dalšího postupu a měla by být dohodnuta kontrola splnění tohoto závazku ambulantním lékařem, který jej přebírá do péče. Péče o pacienty s cirhózou a závislostí na alkoholu po propuštění by měla být multidisciplinární a zahrnovat kromě hepatologa/internisty i psychiatra a adiktologa k zvýšení pravděpodobnosti udržení abstinence a zlepšení prognózy jaterního onemocnění.
KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:
MUDr. Bc. Jana Malinovská
Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84, 150 00 Praha 5
Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(4):X-X
Článek přijat redakcí: 3. 4. 2022
Zdroje
1. Dvořák K, Falt P, Paterová P, Šembera Š, Šenkyřík M, Cyrany J. Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení. Vnitr Lek 2022;68(1):19-25. doi: 10.36290/vnl.2022.003.
2. Kašpárek T, Dreisig M, Barteček R. Alkoholový odvykací stav a delirium – od patofyziologie k léčbě. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110(2): 153-157.
3. Dugum M, McCullough A. Diagnosis and Management of Alcoholic Liver Disease. J Clin Transl Hepatol 2015;3(2):109-116. doi:10.14218/JCTH.2015.00008
4. Haque LY, Jakab S, Deng Y, Ciarleglio MM, Tetrault JM. Substance Use Disorders in Recently Hospitalized Patients With Cirrhosis. J Addict Med 2020 Dec;14(6):e337-e343. doi: 10.1097/ADM.0000000000000677.
5. Ehrmann J, Aiglová K, Konečný M, Procházka V, Vrzalová D. Aktuální možnosti léčby jaterní cirhózy v ambulanci internisty. Vnitr Lek. 2016;62(7-8):553-563.
6. Malinovská J, Kršková L, Švarcová B, Vejtasová V, Urbanová J, Brož J. Screening rizikového užívání alkoholu v ordinaci lékaře. Vnitr Lek. 2021;67(2):e38-43. doi: 10.36290/vnl.2021.033.
7. Wei J, Defries T, Lozada M, Young N, Huen W, Tulsky J. An inpatient treatment and discharge planning protocol for alcohol dependence: efficacy in reducing 30-day readmissions and emergency department visits. J Gen Intern Med. 2015 Mar;30(3):365-70. doi: 10.1007/s11606-014-2968-9.
8. Addolorato G, Mirijello A, Leggio L, Ferrulli A, Landolfi R. Management of alcohol dependence in patients with liver disease. CNS Drugs. 2013;27(4):287-299. doi:10.1007/ s40263-013-0043-4
9. NCT04287920. ClinicalTrials.gov [online]. Dostupné z: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT04287920 (staženo 27. 3. 2022)
10. Mellinger JL, Winder GS, Fernandez AC, Klevering K, Johnson A, Asefah H, Figueroa M, Buchanan J, Blow F, Lok ASF. Feasibility and early experience of a novel multidisciplinary alcohol‑associated liver disease clinic. J Subst Abuse Treat. 2021 Nov;130:108396. doi: 10.1016/j.jsat.2021.108396.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařstvíČlánek vyšel v časopise
Vnitřní lékařství
2022 Číslo E-4
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Cinitaprid – nové bezpečné prokinetikum s odlišným mechanismem účinku
- Cinitaprid v léčbě funkční dyspepsie – přehled a metaanalýza aktuálních dat
- Pregabalin je účinné léčivo s příznivým bezpečnostním profilem pro pacienty s neuropatickou bolestí
- Moje zkušenosti s Magnosolvem podávaným pacientům jako profylaxe migrény a u pacientů s diagnostikovanou spazmofilní tetanií i při normomagnezémii - MUDr. Dana Pecharová, neurolog
Nejčtenější v tomto čísle
- Získaný von Willebrandův syndrom
- Recidivujúce uroinfekcie u pacientov po transplantácii obličky s polycystickou chorobou obličiek
- Postavení a význam farmakovigilance v České republice a ve světě
- Pacient s jaterní cirhózou na interním oddělení – intervence případného abúzu alkoholu