Proč brát vážně orgánové poškození u hypertenze?

Overview

Těžiště posledních evropských doporučení spočívá v časném zahájení antihypertenzní léčby u rizikových skupin, rychlém dosažení cílového krevního tlaku za pomoci použití fixních kombinací antihypertenziv a maximálním ovlivnění kardiovaskulárního rizika jednotlivce. Časný zásah do rozvoje hypertenzí mediovaného orgánového poškození (hypertenison mediated organ damage = HMOD) má prokazatelně vliv na následné snížení rizika kardiovaskulárních příhod.

Okamžik vzniku HMOD koreluje s výší a délkou trvání elevace krevního tlaku, přičemž neexistuje jasně definovatelná hranice, od které se poškození cév začíná rozvíjet. Snížení krevního tlaku farmakoterapií prokazatelně snižuje riziko ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody a také mortalitu (1). Velké klinické studie shodně prokázaly významné snížení rizika těchto komplikací vlivem antihypertenzní medikace, a to v celém spektru od lehké po těžkou hypertenzi, včetně hypertenze starších osob i izolované systolické hypertenze (2). Na základě nejnovějších poznatků snížení krevního tlaku už o 5 mm Hg působí kardioprotektivně i u normotenzních jedinců, což zcela zásadně mění pohled na diagnózu a definici hypertenze jako onemocnění (3).

Klíčová slova:

arteriální hypertenze – albuminurie – HMOD – orgánové poškození – hypertrofie levé komory srdeční

Nové cíle léčby hypertenze

Samotným cílem léčby hypertenze je předejít orgánovému a vaskulárnímu poškození a takto je také potřeba o cíli přemýšlet a v souladu s tím edukovat pacienty. Na základě důkazů je vysoce pravděpodobné, že k tomu nestačí snížení krevního tlaku pod arbitrární hranici 140/90 mm Hg, protože většina pacientů s výjimkou starších fragilních nemocných profituje z ještě přísnější kontroly krevního tlaku s předpokládanou ideální hodnotou mezi 120–130 mm Hg systolického a 70–80 mm Hg diastolického krevního tlaku (2). Současně se zavedením režimových opatření se doporučuje se neprodlená léčba pacientů s hypertenzí 2. a 3. stupně a rizikových pacientů s hypertenzí 1. stupně, což jsou pacienti s vysokým nebo velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem, ischemickou chorobou srdeční, chronickou renální insuficiencí nebo průkazem hypertenzí mediovaného orgánového poškození. U všech nově diagnostikovaných pacientů s arteriální hypertenzí je ku prospěchu kontrola krevního tlaku k cílovým hodnotám do tří měsíců, a to preferenčně za pomoci fixní kombinace dvou antihypertenziv s rychlou intenzifikací na fixní trojkombinaci, pokud do jednoho měsíce nedojde k dosažení cílového krevního tlaku.

Vliv orgánového poškození na prognózu

Orgánové poškození je u hypertenze nositelem kardiovaskulárního rizika, pravým důvodem, proč hypertenzi léčíme, a jeho prevence je tedy současně cíl léčby hypertenze. Vliv přítomného orgánového poškození na zvýšení kardiovaskulárního rizika u pacientů s hypertenzí je dobře popsán a je znázorněn na obrázku 1, z něhož je dobře patrné, že už pacient s vysokým normálním tlakem nebo s lehkou hypertenzí se při vzniku orgánového poškození posouvá z kategorie nízkého rizika do rizika vysokého (4).

Za optimální krevní tlak v cévách je považován systolický tlak mezi 90–119 mm Hg a diastolický tlak 60–79 mm Hg (2). Okamžik vzniku HMOD koreluje s výší a délkou trvání elevace krevního tlaku, přičemž neexistuje jasně definovatelná hranice, od které se poškození cév začíná rozvíjet. V literatuře najdeme důkazy, že vztah HMOD a krevního tlaku je lineární a je detekovatelný již u jedinců s vysokým normálním krevním tlakem (5). Nebezpečí délky expozice elevovaným krevním tlakem lze odvodit od vícero prací, ve kterých bylo prokázáno nejvyšší dlouhodobé riziko úmrtí z kardiovaskuárních příčin i terminálního selhání ledvin u jedinců s hypertenzí vzniklou v mladém věku (6, 7). Orgánové poškození je třeba brát jako dynamický proces, který může být do určitého stadia při správně nastavené léčbě reverzibilní. Tento bod reverzibility je zásadní pro prognózu pacientů, nicméně samotný bod „point of no return“ (= bod nemožnosti návratu) je prozkoumán málo a neexistují žádné markery k jeho detekci. Čím vyšší míra poškození orgánů je u pacienta přítomna, tím nižší je šance návratu jednotlivých parametrů HMOD do normálních mezí. Míru orgánového poškození proto můžeme hodnotit pouze podle jeho vývoje při správně nastavené organoprotektivní antihypertenzní léčbě a bezchybné spolupráci pacienta. Nezvratné orgánové poškození s sebou nese nejen vysoké riziko komplikací, ale také zhoršenou odpověď na režimová opatření a farmakologickou léčbu hypertenze a nižší šanci dosáhnout cílového krevního tlaku.

Možnosti detekce orgánového poškození

Možností detekce HMOD je mnoho, liší se senzitivitou ke změnám, časem k měřitelné změně, dostupností a prognostickou výpovědní hodnotou. Viz tabulka 1.

Nejvíce prozkoumané jsou hodnocení hypertrofie levé komory (HLK) srdeční pomocí EKG, echokardiografie nebo magnetické rezonance, hodnocení glomerulární filtrace, albuminurie, rychlost pulzové vlny, tloušťka stěny karotické arterie a index kotník‑paže. S ohledem zvláště na prognostickou hodnotu, rychlost vývoje změn, dostupnost a reprodukovatelnost patří mezi nejvíce ceněné metody detekce HMOD u hypertenzních pacientů echokardiograficky detekovaná HLK a albuminurie vyjádřená poměrem albuminu kreatininu (ACR) v ranní moči (8). Riziko kardiovaskulárního úmrtí se v přítomnosti albuminurie a HLK zdvojnásobuje nezávisle na výši rizika SCORE, a to i u jedinců s vypočteným SCORE < 1 % (9). Oba parametry se přitom zdají být nezávislé, v dostupné práci nebyla nalezena žádná statistická závislost mezi albuminurií a LV mass (10). Léčbou navozená regrese albuminurie a HLK zlepšuje prognózu pacientů nezávisle na Framinghamském skóre, jde tedy o modifikovatelné parametry s jasným odrazem v prognóze, které odráží rozdílné aspekty kardiovaskulárního poškození (11). Albuminurie odráží rychlé až střednědobé změny v kompenzaci krevního tlaku (týdny až měsíce), zatímco hypertrofie levé komory srdeční reflektuje spíše změny dlouhodobější (měsíce až roky). Oba markery proto přináší důležitou a jedinečnou informaci k odhadu prognózy a pravděpodobně i pomocné vodítko pro management kontroly kompenzace krevního tlaku (2). Albuminurie i hypertrofie levé komory korelují lépe s ambulantním monitorováním krevního tlaku (ABPM) a domácím monitorováním krevního tlaku (HBPM), které jsou prognosticky cennější, než s tlakem v ordinaci (OBP) (12).

Poškození srdce u hypertenze

Zvýšená masa levé komory (left ventricular mass = LV mass) je číselné vyjádření hypertrofie levé komory srdeční (HLK). Normální hodnoty echokardiograficky detekované HLK je LV mass > 50 g/m u mužů a > 47 g/m u žen (m je výška v metrech). Normální hodnoty indexované na povrch těla – LVMI (left ventricular mass index) jsou podle současných doporučení pro muže < 115 g/m² a < 95 g/m² pro ženy (13). Prevalence zvýšené LV mass byla popsána 12 % u jedinců v riziku SCORE > 5 %, u jedinců v nízkém riziku SCORE < 5 % pak ve 2,6 %. Její přítomnost je asociovaná s dvojnásobným zvýšením kardiovaskulárního rizika (HR 2,2). Vypočítaná indexovaná LV mass > 51 g/m² predikuje rozvoj srdečního selhání (9). Potencionální reverzibilita hypertrofie levé komory srdeční byla opakovaně prokázána. Signifikantně nižší kardiovaskulární riziko mají již po dvou letech pacienti s hypertenzí, u kterých dojde k regresi kvantitativně vyjádřené masy levé komory srdeční měřené echokardiograficky, proti těm, u kterých nadále perzistuje (RR 0,36 vs. 0,62, p = 0,002). Tyto změny nebyly zachytitelné pomocí EKG měření HLK (14). V prevenci vzniku nebo regresi orgánového poškození, jako je HLK, byly v provedených studiích efektivní blokátory renin angiotenzin aldosteronového systému (RAAS), indapamid a blokátory kalciového kanálu (15, 16, 17).

Poškození ledvin u hypertenze

Hodnocení albuminurie je levná, dostupná a snadno repetitivní metoda detekce vaskulárního orgánového poškození u pacientů s arteriální hypertenzí (18). Normální exkrece albuminu za 24 hodin u zdravých jedinců zřídka přesahuje 30 mg, hodnotíme ji pak jako normální až mírně zvýšenou – A1. Vyšší exkrece albuminu je senzitivní marker poškození glomerulárního aparátu s prognostickým významem jako časný signál diabetických, hypertenzních a vaskulárních komplikací. Albuminurie je také známka vysokého kardiovaskulárního rizika u pacientů s chronickou renální insuficiencí, která může být detekována v kterémkoli z pěti stupňů chronické renální insuficience podle KDIGO klasifikace (19). Na základě doporučených postupů KDIGO hodnotíme albuminurii jako středně zvýšenou – A2 a těžce zvýšenou – A3. Hodnocení albuminurie je uvedeno v tabulce 2 (20, 21). Poměr albumin-kreatinin v ranním vzorku moči (albumin‑creatitine ratio = ACR) je považován za nejlepší způsob hodnocení albuminurie pro svou vysokou senzitivitu a nejnižší intraindividuální biologickou variabilitou (22). Rutinní skrínink ACR je doporučován u každého pacienta s hypertenzí, a to jak v úvodní rizikové stratifikaci, tak při sledování úspěšnosti léčby (1).

Ochrana renálních funkcí je prognosticky důležitá, neboť jejich zhoršení koreluje se zvýšenou mortalitou i kardiovaskulárním rizikem (19). Renální poškození u hypertenze je definované jako zvýšení ACR (3,4–34 mg/mmol), středně významná renální insuficience (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m² BSA) nebo závažná renální insuficience (eGFR < 30 mL/min/1,73 m²) (2). Už zvýšení ACR 1,1 mg/mmol bylo ve všeobecné populaci spojeno se zvýšením rizika úmrtí (20). Zvýšení ACR nad 90. percentil se vyskytovalo u jedinců s nízkým SCORE rizikem (< 5 %) v 7,8 % a u jedinců s rizikem SCORE > 5 % vs. 16,2 % (21). Vyšší albuminurie je běžná u rezistentní hypertenze, maskované hypertenze a noční hypertenze (22). Naopak antihypertenzní léčbou indukovaná regrese albuminurie a GFR vede ke snížení kardiovaskulárního rizika jak u diabetiků, tak u nediabetických pacientů (23, 24).

Hodnocení albuminurie a HLK u pacientů s hypertenzí a diabetem

U diabetických pacientů může být albuminurie časnou manifestací diabetického onemocnění ledvin. Prevalence středně zvýšené albuminurie u pacientů s diabetem se odhaduje mezi 25 a 40 % (25). Albuminurie u onemocnění ledvin je perzistující, proto by měla být zvýšená hodnota potvrzena 2× v rozmezí 3–6 měsíců. Také u pacientů s diabetem je ale přítomnost albuminurie spojená se signifikantním zvýšením kardiovaskulárního rizika (HR 2,4) (9). Vztah mezi diabetickým a hypertenzním poškozením ledvin byl prokázán jako vzájemně se potencující, a jeho dopad je větší než sumace nezávislých vlivů obou onemocnění na poškození ledvin (26). Faktor krevního tlaku se přitom zdá v rozvoji albuminurie potentnější než glykemická kontrola. Adekvátní kompenzace krevního tlaku < 130/80 mm Hg byla u diabetiků spojena s nižší albuminurií než při dekompenzovaném krevním tlaku, a to nezávisle na glykemické kontrole. Naopak intenzivní glykemická kontrola k HbA_1c < 6,5 % byla spojena s nižší albuminurií pouze u pacientů s neuspokojivou kompenzací krevního tlaku, kdežto u dobře kompenzovaných nepřinesla další benefit (27).

Rutinní skrínink hypertrofie levé komory srdeční u diabetických pacientů 2. typu se neprovádí, přestože kardiovaskulární příhody jsou nejdůležitější příčinou morbidity a mortality, na nichž se podílí dvěma třetinami. Odhadovaná prevalence hypertrofie levé komory srdeční u diabetiků je 56–71 %, a je tak 1,5× častější než u nediabetických kontrol (28, 29). U pacientů se současným výskytem hypertenze a diabetu je rozlišení hypertenzí mediované hypertrofie levé komory srdeční a diabetické kardiomyopatie problematické. Diabetická kardiomyopatie je definovaná jako s diabetem spojené strukturální a funkční poškození myokardu, které není příslušné komorbiditám, jako je hypertenze nebo koronární nemoc (28). Tento jev je nezávislý na výši krevního tlaku a BMI, ale vykazuje souvislost s centrální obezitou a inzulinovou rezistencí (30, 31). Naopak u pacientů s koincidencí hypertenze a diabetes mellitus byla těsná kontrola krevního tlaku a glykemie spojena s nižší prevalencí HLK, zvláště pokud bylo dosaženo přísnějšího cíle (27).

Doporučení do praxe

První hodnocení orgánového poškození (vyšetření moči na ACR, EKG nebo lépe echokardiografie k detekci HLK, měření eGF a výpočet kardiovaskulárního rizika) by mělo být samozřejmostí u všech jedinců s vysokým normálním tlakem v ordinaci. Incicence maskované hypertenze je v některých subpopulacích vysoká (například diabetici, pacienti s metabolickým syndromem anebo obstrukční spánkovou apnoe, pacienti s renální insuficiencí), proto právě nález HMOD může být prvním vodítkem k pečlivějšímu ověření průměrné výše krevního tlaku. Také u nově diagnostikovaných hypertoniků patří základní skrínink HMOD mezi jednoznačně doporučená vyšetření. Přítomnost HMOD v okamžiku diagnózy znamená potvrzení, že krevní tlak je elevovaný a pacient bude profitovat z kombinované léčby hypertenze. Opakované hodnocení HMOD v průběhu léčby bychom měli provádět nejméně 1× za dva roky, u jedinců se vstupně pozitivním nálezem anebo neuspokojivou kompenzací krevního tlaku či rezistentní arteriální hypertenzí i častěji. Nejkratší racionální odstup mezi dvěma echokardiografickými hodnoceními hypertrofie levé komory je 1 rok, hodnocení albuminurie může být přínosné provádět při každé návštěvě.

Za předpokladu správného vedení antihypertenzní léčby můžeme z absence regrese parametrů orgánového poškození nepřímo usuzovat na nedostatečnou spolupráci pacienta anebo na přítomnost ireverzibilního orgánového poškození, které znamená vysoké riziko srdečního a renálního selhání a celkově horší kardiovaskulární i celkovou prognózu.

K léčbě pacientů s detekovaným orgánovým poškozením je třeba maximálně vybírat farmaka, která mají důkazy o schopnosti jeho redukce, což jsou blokátory renin angiotenzin aldosteronového systému (RAAS), indapamid a blokátory kalciového kanálu. S ohledem na robustní kardioprotektivní evidenci se jako nejvýhodnější jeví strategie léčby založená na perindoprilu, a to i s ohledem na svoji následnou kombinovatelnost. Maximální využití kombinované léčby ve fixní kombinaci a rychlé dosažení cílové hodnoty krevního tlaku by mělo být základním nástrojem zabránění rozvoje nevratného orgánového poškození. Obr. 2.

Závěr

Za optimální krevní tlak v cévách se považuje systolický krevní tlak nižší než 120 mm Hg a diastolický krevní tlak nižší než 80 mm Hg. Krevní tlak jakkoli elevovaný nad tuto optimální hodnotu s sebou nese riziko rozvoje HMOD (hypertenzí mediovaného orgánového poškození), jehož míra a reverzibilita je závislá na míře a době trvání elevace. Na výši krevního tlaku je proto třeba nahlížet jako na ovlivnitelný rizikový faktor, jehož rychlou intervencí můžeme zabránit nevratným změnám na arteriálním stromu a orgánech a potažmo i kardiovaskulárním a renálním příhodám jednotlivce.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Eva Kociánová, Ph.D.

eva.kocianova@fnol.cz

I. interní klinika – kardiologická, Fakultní nemocnice Olomouc

I. P. Pavlova 6, 775 00 Olomouc

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(5):303-308

Článek přijat redakcí: 25. 5. 2022

Článek přijat po recenzích: 30. 6. 2022