Virová hepatitida A – možný diferenciálně diagnostický a terapeutický problém

Overview

Virová hepatitida A (VHA) je onemocnění, které člověka provází od nepaměti. Již Hippokrates popisoval epidemii infekční žloutenky v Řecku v 5. století před naším letopočtem. V posledních dekádách incidence hepatitidy A v rozvinutých zemí klesá. Dříve běžné onemocnění se nyní vyskytuje vzácně, nejčastěji v rámci lokálních epidemií o stovkách případů. S klesající incidencí onemocnění ubývají i praktické zkušenosti lékařů s hepatitidou A. Na základě zkušeností získaných v rámci epidemie VHA, která proběhla v Brně a okolí v letech 2016–2017, autoři prezentují možné diagnostické a terapeutické problémy spjaté s tímto onemocněním.

Klíčová slova:
hepatitida A (VHA) – virus hepatitidy A (HAV)

Úvod

Původce virové hepatitidy A (VHA) je stejnojmenný drobný neobalený RNA virus z čeledi Picornaviridae. Virus hepatitidy A (HAV) má pouze jediný sérotyp a 7 genotypů. U člověka se vyskytují genotypy I–III, VII a u primátů genotypy IV–VI [1]. Přenos je takřka vyhraně fekálně-orální, protože ve stolici dosahuje HAV několikanásobně vyšších koncentrací než v jiných tělních tekutinách. Skrze sliznici trávicí trubice se HAV dostává do krve a dále do jater, v nichž napadá primárně hepatocyty, ve kterých se intenzivně množí [2].

Inkubační doba VHA je 15–50 dní, nejčastěji kolem 4 týdnů. HAV sám o sobě není cytopatický. Poškození jater způsobuje až specifická imunitní reakce organizmu na virus, a proto se na začátku onemocnění vyskytuje asymptomatické stadium trvající 1–2 týdny. Po vytvoření specifické imunitní odpovědi se rozvíjí nekrotický zánět jater a s ním i klinické symptomy. Onemocnění trvá 2–6 týdnů a nepřechází do chronicity [2]. U 3–20 % nakažených onemocnění relabuje. U většiny dochází pouze k asymptomatickému narůstu jaterních transamináz. HAV se během relapsu opět vylučuje do stolice, ale v nižších koncentracích [3]. Epidemiologický význam relapsů zůstává nejasný.

Pro VHA je typický epidemický výskyt, k čemuž přispívá vysoká stabilita viru v zevním prostředí [2,4]. Největší epidemie proběhla v Československu v roce 1979, kdy se přes fekálně kontaminované jahody dovezené z Polska nakazilo přes 40 000 lidí [5]. Incidence virové hepatitidy A (VHA) v České republice (ČR) v poslední dekádách klesá, i přesto se však setkáváme s lokálními epidemie o stovkách případů (graf 1) [6].

Epidemie v Brně 2016–2017

V letech 2016–2017 proběhla v Brně a okolí epidemie nazvaná DROGY, během ní bylo zaznamenáno více než 450 případů VHA. Průběh epidemie znázorňuje graf 2. Jako u obdobných epidemií v ČR z poslední let byly první případy zaznamenány v sociálně vyloučených skupinách – lidé bez domova, narkomani, squateři atd. S nástupem letních měsíců se epidemie rozšířila do majoritní populace. Nejvíce nakažených bylo ve věkové skupině 25–44 let. Celkem byla zaznamenána 3 úmrtí u pacientů s preexistující toxonutritivní cirhózou jater.

V první polovině roku 2016 probíhala epidemie takřka výhradně v populaci narkomanů a lidí bez domova. K nárůstu počtu případu došlo začátkem léta roku 2016, kdy se epidemie rozšířila do majoritní populace (zdroj: Týdenní hlášení Krajské hygienické stanice JMK o aktuální epidemiologické situaci v JMK).

Soubor pacientů

Na naší klinice bylo od ledna roku 2016 do poloviny března roku 2017 hospitalizováno 347 pacientů s VHA, z nichž byl vytvořen soubor o 100 pacientech. Kritériem výběru bylo datum hospitalizace. Jednalo se o prvních 101 pacientů hospitalizovaných v rámci epidemie DROGY. Jeden pacient byl vyřazen, protože svévolně ukončil hospitalizaci. Základní charakteristiky souboru jsou uvedeny v tab. 1. Na definovaném souboru budou demonstrovány možné diagnostické a terapeutické problémy.

Diagnostika

Základem diagnostiky je epidemiologická anamnéza kontaktu s VHA, klinické příznaky a laboratorní vyšetření. Klinické projevy lze rozdělit do 3 skupin: celkové – chřipkové příznaky, gastrointestinální symptomy a znaky cholestázy, které se objevují jako poslední [5]. V tab. 2 jsou uvedeny klinické symptomy našich pacientů při přijetí. Z výsledků je patrné, že teprve až výskyt tmavé moči či ikteru byl hlavní příčinou odeslání pacienta na infekční oddělení s podezřením na virovou hepatitidu. U podstatné části pacientů se však znaky cholestázy v době přijetí vůbec neprojevily a podezření na hepatitidu A bylo vysloveno zejména na základě epidemiologické anamnézy.

V základním biochemickém vyšetření nalézáme změny typické pro všechny virové hepatitidy s výraznou elevací bilirubinu, alaninaminotransferázy (ALT) a aspartát aminotransferázy (AST). Obstrukční enzymy gamaglutamyltransferáza (GGT) a alkalická fosfatáza (ALP) jsou zvýšeny pouze mírně [5]. Průměrné hodnoty jaterních parametrů v našem souboru jsou uvedeny v tab. 3. Důležitým diagnostickým parametrem je De Rittisův koeficient – poměr AST/ALT, který je zpravidla menší než 1. Obrácený poměr může být znakem fulminantně probíhajícího onemocnění [8]. Pouze 7 % našich pacientů mělo vstupně poměr > 1. V odstupu 1–3 dní se u všech poměr otočil.

K definitivnímu potvrzení diagnózy VHA slouží séro­logické vyšetření protilátek anti-HAV. Vzhledem k imunopatologickému podkladu jaterního poškození nalezneme u všech symptomatických pacientů pozitivní anti-HAV v třídě IgM. S postupem choroby detekujeme i pozitivitu IgG, která přetrvává doživotně. Přímý průkaz HAV pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) nemá v současné klinické praxi význam [2]. Ze 100 našich pacientů pouze jediný muž s typickými příznaky i biochemickým nálezem pro VHA neměl při příjmu pozitivní anti-HAV IgM. Až kontrolní odběr za 4 dny ukázal přítomnost protilátek anti-HAV IgM.

Léčba

Terapie hepatitidy A je symptomatická. Tradičně se uplatňují režimová opatření: omezení fyzické aktivity a abstinence alkoholu. Mezi širokou a bohužel i odbornou veřejností je stále hojně rozšířen mýtus zvaný ,,jaterní“ dieta, která je založena zejména na omezení tučných jídel a červeného masa. Dodržování ,,jaterní“ diety vede ke snížení příjmu energie a bílkovin, což ve výsledku zpomaluje regeneraci jater [7,8]. Efekt hepatoprotektiv nebyl nikdy plně prokázán [5].

Spornou kapitolu v léčbě hepatitidy A představuje použití kortikosteroidů. Cílem jejich užití je utlumení imunitně podmíněného zánětu, a tím i snížení rozsahu poškození jater. Alespoň podle kazuistických sdělení má jejich užití oporu v případech komplikovaných forem VHA, jako je protrahovaná cholestastatická hepatitida [9,10]. O podávání kortikosteroidů u akutního a subakutního selhání jater bez rozdílu etiologie se vedou spory a závisí na zkušenostech jednotlivých pracovišť [11–13].

V případě našeho souboru byly kortikosteroidy použity celkem u 7 pacientů. U jedné pacientky byl úspěšně léčen komplikovaný relaps VHA. U zbývajících 6 pacientů byly použity při primární atace choroby. Ve všech případech došlo k rychlému a výraznému poklesu bilirubinu i jaterních transamináz. V rámci dispenzarizace byl u 3 (50 %) pacientů léčených kortikosteroidy při primární atace choroby detekován asymptomatický relaps s opětovným vzestupem jaterních parametrů (tab. 4).

MUDr. Petr Husa ml.

husa.petr2@fn.brno.cz

Klinika infekčních chorob LF MU

a FN Brno,

pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

Doručeno do redakce 29. 5. 2017

Přijato po recenzi 20. 6. 2017