Uzávěr ouška levé síně systémem AtriClip

Overview

Úvod:
Fibrilace síní (FS) je zatížena velkým rizikem cévní mozkové příhody (CMP). Zásadní roli v etiopatognezi hraje ouško (LAA) levé síně (LS). Až 95 % trombů u nevalvulární FS je lokalizováno v oušku. Prevence CMP pak spočívá v trvalé antikoagulaci, která ale má své limity a rizika. Alternativní metodou je okluze ouška LS. V našem sdělení bychom rádi prezentovali novou možnost uzávěru pomocí epikardiálního systému AtriClip (AtriCure).

Metodika:
V období od července roku 2012 do září roku 2015 jsme uzavřeli ouško LS u 101 pacientů. Průměrný věk 65 ± 6 let, 47 žen, CHA₂DS₂ VASc (Ø) 2,47 (0–6). Sledování 1 837 (Ø 18,5) měsíců. Konkomitantní procedura byla provedena u 37 pacientů, endoskopický MAZE plus klip 57 u pacientů a izolovaně byl klip implantován u 7 pacientů. Klip byl naložen z plné sternotomie, minitorakotomie nebo torakoskopicky. Naložení klipu, zbytkový recesus a endoleak byly hodnoceny jícnovým ultrazvukem podle Clevelandských kritérií.

Výsledky:
Perioperační úspěšnost naložení byla 98%. Klip byl naložen s více než 1cm krčkem u 2 nemocných. Nedošlo k žádné migraci klipu, nebyl detekován žádný endoleak, nebyl detekován žádný trombus v bázi ouška. Periprocedurálně jsme zaznamenali jednu CMP. V následném sledování se u 4 pacientů objevila TIA a nebyla zaznamenána CMP.

Závěr:
Epikardiální okluze ouška LS systémem AtriClip je bezpečná a reprodukovatelná metoda uzávěru ouška LS a mohla by se stát důležitou alternativou v prevenci cévních mozkových příhod.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda – fibrilace síní – uzávěr ouška levé síně

Úvod

Fibrilace síní (FS) je srdeční arytmie, jejíž incidence neustále narůstá. Největší rizika s ní spojená jsou cévní mozkové příhody (CMP) a rozvoj srdečního selhání (SS). Podle některých dat je riziko CMP u nemocných s FS až 5krát větší než u populace bez fibrilace síní. Nejobvyklejším místem tvorby trombů v levé síni (LS) je pak její ouško [1]. Objem ouška LS je u nemocných s FS zhruba 3krát větší oproti zdravé skupině [2]. Chirurgické odstranění ouška LS je proto podle doporučení ECS/ESCTS indikováno u každého pacienta, který podstupuje chirurgickou léčbu FS. Jedinou podmínkou je, že nedojde k významnému navýšení operačního rizika [3–5].

Zavedenou prevencí tromboembolických (TE) komplikací FS je trvalá antikoagulace. U 14–44 % nemocných je ale trvalá antikoagulace spojena s komplikacemi nebo jinou svízelí [6,7]. V těchto případech je alternativní možností uzávěr ouška LS katetrizační nebo chirurgickou cestou. V naší práci prezentujeme zkušenosti s více než 100 nemocných léčených epikardiálním systémem AtriClip (AtriCure, West Chester, Ohaio, USA).

Materiál a metoda

V období od července roku 2012 do září roku 2015 jsme implantovali systém AtriClip na ouško levé síně celkem u 101 nemocných. Všechny aplikace proběhly pod kontrolou jícnového ultrazvuku (TEE) jednak k vyloučení trombu před aplikací a jednak pro kontrolu krčku a komunikace mezi LS a ouškem po naložení. AtriClip byl nakládán torakoskopicky během hybridní léčby fibrilace síní nebo izolovaně, případě z pravostranné minitorakotomie nebo sternotomií. V první fázi byl použit systém AtriClip a později AtriClip Pro. Rozdíl je pouze v zaváděcím systému, nikoli v samotném klipu.

Systém AtriClip je samosvorný epikardiální okluder ouška LS, který je zkonstruován z nitinolu, oceli a dakronu (obr.). Ocelové lišty vykazují lineární konstantní tlak na tkáň v rozsahu 2–8 psi. Klip je dodáván ve 4 standardních velikostech. Varianta zaváděcího systému Pro pak umožňuje před definitivním odpoutáním opakované uvolnění a naložení.

Pro kritéria správného naložení aplikujeme Clevelandská kritéria – zbytkový krček do 1 cm a žádnou komunikaci mezi ouškem po naložení klipu a levou síní.

Sledování

Pacienti v rámci pooperačního sledování podstoupili TEE za 1 a 3 měsíce od aplikace. Následoval telefonický kontakt nebo ambulantní kontrola se zaměřením na nově vzniklou TIA/CMP, jakoukoliv krvácivou komplikaci a aktuální užívání antiagregační/antikoagulační terapie. U prvních 30 nemocných bylo provedeno i CT, které ale nepřinášelo oproti TEE více informací, a v dalším sledování jsme proto od tohoto vyšetření upustili.

Nemocným byl předoperačně podáván nízkomolekulární heparin. Periprocedurální podání antikoagulace se odvíjelo od typu výkonu (off-pump vs on-pump). V pooperačním období byl u všech nemocných s MAZE procedurou a u nemocných s výkonem na mitrální chlopni aplikován nízkomolekulární heparin a nemocní byli převedení na trvalou antikoagulaci s cílovými hodnotami INR 2–3. Po 3 měsících byla u pacientů se SR nebo u pacientů po plastice chlopně či biologické náhradě antikoagulace ukončena a nahrazena antiagregací. V případě jiné indikace – FS, vysoké CHA₂DS₂ VASc, dysfunkce LK apod – se v antikoagulaci pokračovalo podle doporučení. U zbylých nemocných, kde byl implantován izolovaně pouze klip a pacientům, kterým byla trvalá antikoagulace kontraindikována (indikací aplikace klipu byla většinou komplikace nebo vysoké riziko trvalé antikoagulace), byl periprocedurálně podáván nízkomolekulární heparin a po vertikalizaci a plné mobilizaci bylo pokračováno již jen v antiagregaci.

Výsledky

Celkem bylo aplikováno 101 klipů. Hospitalizační mortalita 8 nemocných, bez vztahu k aplikaci klipu (13, 21, 60, 21, 2, 10, 22 a 2 dny po operaci). Všechna úmrtí nastala v souvislosti s multiorgánovou dysfunkcí a systémovou zánětlivou reakcí organizmu. 1 nemocný zemřel 6 měsíců po operaci na pneumonii. Mužů bylo 63,4 % a průměrný věk byl 65,7 let. 20,8 % nemocných prodělalo TIA/CMP předoperačně a průměrné CHA₂DS₂-VASc skóre bylo 2,5 (tab. 1). 63,3 % nemocným byl klip aplikován torakoskopicky buď v rámci hybridní léčby FS (56,4 %) nebo izolovaně (6,9 %) bez použití mimotělního oběhu (tab. 2).

Naložení klipu bylo úspěšné (žádný endoleak a zbytkový recesus do 1 cm) u 99 nemocných (98% úspěšnost). U 2 nemocných byl zbytkový recesus 18 resp. 15 mm. Oba tito nemocní byli mezi prvními 10 torakoskopickými aplikacemi. Žádný nemocný nebyl revidován pro krvácení z naloženého klipu nebo jeho následnou malpozici (tab. 3). Během hospitalizace jsme nezaznamenali žádnou TIA. U jednoho nemocného došlo periprocedurálně k rozvoji CMP vs embolizační etiologie. CHA₂DS₂-VASc skóre nemocného bylo 5, věk 73 let a šlo o kombinovaný výkon – koronární rekonstrukci, uzávěr foramen ovale patens a aplikaci klipu. Pooperační TEE bez známek trombů či ECHO kontrastu v LS. Tento pacient následně zemřel pod obrazem multiorgánového selhání (tab. 4).

Během sledování byly zaznamenány 4 TIA. První nemocný měl CHA₂DS₂-VASc score 4, měl SR a byla mu podávána antiagregancia. Další 2 nemocní měli CHA₂DS₂-VASc score 1, bylo jim podáváno antikoagulans (warfarin) a měli chronickou FS. 4. nemocný měl nesinusový rytmus na antikoagulační terapii s užitím NOAC (rivaroxaban) a CHA₂DS₂-VASc score 4. Podle dokumentace nebyla prokázána kardioembolizační etiologie. Poslední zmíněný nemocný měl nově prokázán steal syndrom pravé vertebrální arterie, což se vznikem TIA pravděpodobně souviselo. Doba následného sledování byla 1 873 pacient-měsíců s průměrem 18,5 ± 11,3 měsíce (tab. 5) bez vzniku CMP či zachycené krvácivé komplikace.

Jak vyplývá z našich výsledků, 53 % nemocných byla během sledování podávána antikoagulancia (chlopenní chirurgie, dysfunkce levé komory srdeční, FS). 47 % poté dostávali antiagregaci kyselinou acetylsalicylovou nebo byli zcela bez antiagregace/antikoagulace. CMP se během sledování nevyskytla ani jednou a TIA celkem 4krát. Z toho jednou v rámci „steal syndromu“. Průměrné CHA₂DS₂-VASc skóre ve sledovaném souboru pacientů bylo 2,5 ± 1,3.

Diskuse

Vyřazení ouška LS z krevního oběhu se u nemocných s FS jeví jako vhodná alternativa trvalé antikoagulace při prevenci CMP. Jako prevence tromboembolické příhody je, za určitých okolností, doporučena v Guidelines AACC/AHA/ESC z roku 2006 i v Guidelines ESC 2016 [21,22]. Jak vyplývá z výsledků některých studií, např. PROTECT AF s katetrizačním okluderem ouška LS, není okluze ouška LS inferiorní k antikoagulaci warfarinem v prevenci CMP, ale redukuje riziko krvácivých komplikací. Redukci některých komplikací (především intrakraniálního krvácení) spojených s užíváním warfarinu nabízí rovněž celá skupina léků NOAK, nicméně část problémů přetrvává.

Chirurgické odstranění ouška LS je teoreticky nejefektivnější – absolutní a řeší oba důležité aspekty ouška ve vztahu k FS – arytmogenní substrát i zdroj tromboembolizmu. Za zavedené chirurgické metody exkluze ouška LS se počítají ligace, sutura, resekce a stapler. Nově pak použití specializovaných pomůcek (AtriClip, Tigerpaw). Dosavadní zkušenost se standardními chirurgickými metodami jsou ale nepřesvědčivé. Kromě rizika operace samotné (úmrtí, krvácení, rané komplikace) je zde i relativně malá efektivita.

Soubornou práci porovnávající jednotlivé způsoby (resekce, stapler, sutura) prezentoval Kanderian et al z Cleveland Clinic [8]. Mimo jiné zde nastavují základní parametry „chirurgické“ efektivity vyřazení ouška z oběhu – žádný endoleak a jen minimální zbytkový recesus (do 1 cm), který by neměl být místem snadného vzniku nástěnné trombózy. Podle těchto kritérií bylo z celkového souboru 137 nemocných efektivně vyřazeno z oběhu jen 73 % resekcí, 23 % sutur a 0 % staplerů.

Gillinov et al [9] prezentují výsledky 222 nemocných s použitím stapleru. 10 % pacientů vyžadovalo dodatečnou suturu, což je např. pro endoskopické použití bez mimotělního oběhu limitující komplikací.

Katz et al [10] ve své práci prezentují 36 % endoleaků po uzávěru endokardiální suturou. Stejný autor, v jiné studii podložené ultrazvukovým vyšetřením, kontroloval 50 nemocných s výkonem na mitrální chlopni, u kterých zároveň ligoval ouško LS. 36 % z nich mělo ligaci inkompletní (18 nemocných). Z nich u 9 (50 %) byl detekován spontánní ECHO kontrast nebo trombus v oušku LS a 4 z těchto 18 pacientů s leakem prodělalo tromboembolickou příhodu [20].

Exkluze ouška systémem AtriClip se ale jeví významně lépe. Jak vyplývá nejen z prací Saltzberga a Ailawadiho [11,12], ale i z našich předchozích zkušeností [13], je aplikace klipu spojena s minimálním, téměř nulovým rizikem nejen migrace, ale i endoleaku. Nepublikovaná firemní aktualizovaná data ukazují, že po 77 000 aplikacích klipu celosvětově nebyl zdokumentován jediný endoleak. Vedle této mechanické „kvality“ je zde i elektrická izolace ouška zejména s ohledem na redukci rizika recidivy FS po ablaci [14–16]. DiBiase et al na souboru 987 nemocných, kteří podstoupili rekatetrizaci pro recidivu FS, prokázal, že u 27 % bylo zodpovědno za recidivu FS právě ouško LS [17].

Velkou výhodou tohoto systému je aplikovatelnost nejen ze standardního chirurgického přístupu (sternotomie), ale i miniinvazivně (minitorakotomie, torakoskopie). Tato miniinvazivita je spojena s velmi dobrou tolerancí operačního výkonu, rychlou rehabilitací a v neposlední řadě lepším kosmetickým výsledkem. Z našeho souboru jsme takto aplikovali celkem 64 klipů jak izolovaně, tak v rámci hybridní léčby fibrilace síní. Nezaznamenali jsme žádnou komplikaci v kontextu aplikace klipu s výjimkou „learning curve“ u prvních pacientů, u nichž byl systém dvakrát naložen s větším než centimetrovým krčkem. U těchto pacientů ještě nebyla standardně prováděna kontrola TEE při aplikaci klipu, což se v současné době děje a představuje jeden z důležitých faktorů zlepšující efektivitu implantace.

Velkou výhodou AtriClipu je i možnost opakovaného naložení. Protože báze ouška je ve velmi intimním vztahu ke koronárním arteriím, může po naložení dojít k omezení průtoku. Tato situace se nám jednou přihodila a její řešení je velmi elegantní – pouhé přesazení klipu o pár milimetrů distálně, vše pod kontrolou UZ a EKG, tuto situaci vyřešilo. I z tohoto úhlu pohledu můžeme mluvit v případě AtriClipu o velmi bezpečné metodě okluze ouška LS.

Nepřítomnost syntetického materiálu uvnitř srdce je pak teoretickou výhodou při riziku trombózy a infekční endokarditidy, ale tento předpoklad bude nutno ještě potvrdit.

Jak bylo již zmíněno výše, největší zkušenosti z katétrovými okludery ouška LS jsou se systémem Watchman. Ten byl testován proti antikoagulaci warfarinem mj. ve studii PROTECT AF. Úspěšně implantováno bylo 349 pacientů s primárně 463 nemocných zařazených do intervenční větve. Riziko CMP, systémové embolizace a kardiovaskulární nebo nevysvětlitelné smrti bylo 1,9 na 100 pacient-roků, riziko excesivního krvácení při zavedení a riziko ostatních závažných periprocedurálních komplikací bylo 1,5 na 100 pacient-roků. Za efektivní okluzi ouška byl považován i výsledek – přetrvával endoleak s ústím menším než 0,5 cm, což se v ročním sledování neprokázalo jako významné riziko tromboembolie. Je otázkou, co ukáže delší sledování [18,24].

Chirurgické zkušenosti s nekompletním uzávěrem ouška nejsou uspokojivé a tento endoleak je významným rizikovým faktorem CMP. Mj. to ve svém souboru 205 nemocných s výkonem na mitrální chlopni a ligací levého ouška prokázal Garcia-Fernandez et al. Nejmenší riziko CMP bylo u nemocných s kompletním uzávěrem ouška LS. Ale i tam, kde bylo levé ouško ponecháno intaktní, bylo riziko menší než u nemocných, kde zůstal endoleak [19]. Obdobnou zkušenost prezentoval Katz et al, kteří ultrazvukem kontrolovali 50 nemocných s podvazem ouška LS při výkonech na mitrální chlopni. 18 nemocných mělo endoleak a z těchto 18 u 9 byl detekován ve zbytku ouška ECHO kontrast nebo trombus. U 4 z nich došlo k rozvoji CMP [20].

Závěr

Naše vlastní zkušenost jen potvrzuje předpoklad bezpečnosti, stability a efektivity epikardiálního systému pro okluzi ouška LS AtriClip PRO. Pro velmi vysokou efektivitu okluze se klip jeví jako velmi vhodná alternativa k antikoagulační léčbě při FS u pacientů, u nichž farmakoterapie nemůže být bezpečně podávána. Tato vysoká efektivita je mezi ostatními možnostmi okluze/exkluze výjimečná.

Riziko chirurgických komplikací není podle našich zkušeností vysoké a zejména po zvládnutí learning curve jsou závažné komplikace spíše výjimečné. Určitým limitem přístupu může být v některých případech nutnost selektivní ventilace.

doc. MUDr. Aleš Mokráček, CSc.

a.mokracek@seznam.cz

Kardiochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.

www.nemcb.cz

Doručeno do redakce 29. 10. 2016

Přijato po recenzi 14. 12. 2016