Došlo v posledním desetiletí ke změně počtu a charakteristik pacientů se syndromem diabetické nohy hospitalizovaných k vysoké amputaci na specializovaném podiatrickém pracovišti?

Overview

Úvod:
Jednou z nejobávanějších komplikací syndromu diabetické nohy (SDN) je vysoká amputace, která je spojena s horší prognózou nemocných. Počty amputací mohou být ovlivněny celou řadou faktorů včetně infekce způsobené rezistentními patogeny.

Cílem naší studie bylo posoudit vývoj vysokých amputací pro SDN na specializovaném podiatrickém pracovišti za poslední desetiletí, charakteristiky amputovaných pacientů a faktory přispívající k amputacím.

Metody:
Do naší studie byli zařazeni všichni nemocní hospitalizovaní na našem pracovišti pro SDN, kteří absolvovali vysokou amputaci v období září roku 2004 až září roku 2006 (skupina 1) a v období září roku 2013 až září roku 2015 (skupina 2). Mezi skupinami byly porovnávány následující faktory potenciálně přispívající k amputacím – závažnost diabetické ulcerace hodnocená dle Texaské klasifikace, trvání SDN, délka předchozí antibiotické (ATB) terapie, ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) a její tíže hodnocená podle Grazianiho, počet revaskularizací, renální insuficience/renální selhání, přítomnost osteomyelitidy a infekční agens přítomná u pacientů před vysokou amputací.

Výsledky:
Během 1. sledovaného období (9/2004–9/2006) bylo pro SDN hospitalizováno 373 pacientů, z nichž 3,2 % (12/373) absolvovalo vysokou amputaci (n = 12 – skupina 1), během 2. období (9/2013–9/2015) 376 pacientů, z nichž 5,1 % (19/376) podstoupilo vysokou amputaci (n = 19 – skupina 2). Jak počty vysokých amputací, tak indikace k výkonům byly v obou skupinách obdobné (NS). Skupiny se mezi sebou nelišily ve věku, BMI, typu diabetu a jeho trvání, trvání SDN, závažnosti diabetické ulcerace, ve výskytu renální insuficience/renálního selhání, osteomyelitidy nebo ve výskytu ICHDK. Skupina 2 měla oproti skupině 1 před vysokou amputací méně závažnou ICHDK dle Grazianiho (4,4 ± 1,4 vs 5,7 ± 0,9; p = 0,012), vyšší počet revaskularizací (2,5 ± 1,5 vs 1 ± 1; p = 0,003), pacienti byli signifikantně déle léčeni ATB (5,4 ± 2,4 vs 2,5 ± 2 měsíce; p = 0,002) a postoupili více resekčních a nižších amputačních výkonů (3,1 ± 2,1 vs 0,9 ± 0,5; p = 0,0004). Ve skupině 2 byl oproti skupině 1 naznačen trend k vyššímu výskytu gramnegativních agens s predominancí skupiny Enterobacteriacae, zvýšení výskytu pseudo­monád a enterokoků. Jak výskyt MRSA a multirezistentních pseudomonád, tak ostatních rezistentních agens byl v obou sledovaných skupinách obdobný.

Závěr:
Procento vysokých amputací se u hospitalizovaných pacientů v posledním desetiletí nemění, ale jednoznačně se zintenzivňuje terapie faktorů k nim vedoucích, což je v souladu s recentními mezinárodními doporučeními pro SDN. V budoucnu je vhodné se zaměřit na zdokonalení detekce a léčby infekce a ischémie u takto rizikových nemocných.

Klíčová slova:
syndrom diabetické nohy – vysoké amputace

Úvod

Syndrom diabetické nohy (SDN) je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu, která vede k opakovaným recidivám a k chronicitě daného problému. Pacienti jsou často imobilizováni, mají vyšší morbiditu i mortalitu [1,2], což ve svém důsledku může mít dopad nejen na jejich psychické ladění, ale i socioekonomický status [3,4].

V běžné klinické praxi se někdy setkáváme se zhoršením lokálního nálezu u SDN, který je dán infekcí a/nebo ischemií [5] a může vést až k nejrůznějším chirurgickým výkonům – discizím, nekrektomiím, aponeurektomiím, resekčním výkonům, ale i amputacím. Vždy se snažíme být co nejméně radikální, tak abychom uchovali co nejvíce vitální tkáně, pacienta co nejméně poškodili a zachovali zejména co nejfyziologičtější biomechanické poměry na dolní končetině. Tím předcházíme jak následnému poškození operované nohy/pahýlu, tak přetížení druhostranné končetiny. Proto většinou provádíme nízké amputace zahrnující amputace prstů, včetně paprsčitých, dále transmetatarzální amputace, amputace v Lisfrankově kloubu, Chopartově kloubu a dle Symeho [6,7]. V nejzazších případech jsme nuceni se uchýlit k vysokým amputacím – k bércovým amputacím, exartikulaci v koleni či amputacím ve stehně [7]. K těmto výkonům přistupujeme při akutním zhoršení nálezu – při rozsáhlých osteomyelitidách nezvládnutelných menšími chirurgickými výkony, agresivní antibiotickou (ATB) terapií a odlehčením, u rozsáhlé nekrotizující fasciitidy, u progredujícího septického stavu při SDN, u akutní končetinové ischemie bez možnosti obnovení průtoku nebo při nezvládnutém compartment syndromu, neztišitelných bolestech atd.

Snahou všech specializovaných pracovišť je zredukovat počet vysokých amputací, o což se snažila již Saintvincentská deklarace [8]. K redukci počtu vysokých amputací alespoň o 50 % může dojít jedině důslednou prevencí rozvoje SDN nebo komplexní terapií již rozvinutého SDN. Proto je třeba znát nejen průběžné incidence vysokých amputací, ale i faktory, které k vysokým amputacím vedou, a dále je třeba zjistit, zdali se tyto faktory mění v čase.

Cíl

Cílem naší studie bylo posoudit v průběhu posledního desetiletí vývoj počtu vysokých amputací v našem diabetologickém centru specializovaném v podiatrii, sledovat možné změny charakteristik pacientů a faktorů, které k vysokým amputacím u pacientů se SDN vedly, zvláště ty, které by mohly být potenciálně terapeuticky ovlivnitelné.

Metody

Sledované subjekty

Do naší observační studie byli zařazeni všichni pacienti hospitalizovaní v Centru diabetologie IKEM pro SDN od září roku 2004 až září roku 2006 (1. sledované období) a od září roku 2013 až září roku 2015 (2. sledované období). Celkově bylo do studie zařazeno 749 pacientů. K hospitalizaci byli indikováni pacienti s progresí SDN, u kterých došlo ke zhoršení lokálního nálezu, který vyžadoval intenzivní parenterální ATB terapii, často ve spojení s emergentním chirurgickým výkonem (např. flegmóna, lymfangoitida, compartment syndrom, abscesové ložisko, septický stav v rámci SDN apod) nebo pacienti s akutní tepennou ischemií či rychlou progresí ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) přijatí k dalšímu řešení. Dále byli nemocní na naše pracoviště přijímáni k plánovaným výkonům např. amputačním/resekčním výkonům/nekrektomiím pro nehojící se chronické ulcerace, osteomyelitidy, chronické píštěle, pseudocysty, deformity vedoucí k recidivě diabetických ulcerací a také pacienti indikovaní k revaskularizačním výkonům pro ICHDK.

Indikace vysokých amputací

Vysoké amputace, definované jako amputace dolních končetin nad úrovní kotníku, byly indikovány u hospitalizovaných pacientů se SDN v případě vyčerpání všech terapeutických možností – jednalo se o rychlou progresi ischemických změn u dále nerevaskularizovatelných pacientů, progredující compartment syndrom, progresi infekce i přes kombinační deeskalovanou cílenou ATB terapii a chirurgický debridement. Vysoké amputace byly indikovány i při zhoršení celkového stavu nemocných v rámci progredující sepse.

Základní charakteristiky pacientů a rizikové faktory amputací

Během naší studie jsme sledovali základní charakteristiky nemocných (věk, BMI, typ diabetu, trvání diabetu, kompenzaci) v úvodu hospitalizace a potenciální rizikové faktory, které mohly ovlivnit výskyt vysokých amputací u pacientů se SDN – konkrétně jsme se zaměřili na detekci závažnosti diabetické ulcerace, pro kterou byli pacienti hospitalizováni na našem pracovišti. K tomuto účelu byla použita Texaská klasifikace, určující závažnost ulcerace podle její hloubky a rozsahu postižené tkáně (0 – preulcerativní léze, 1 – povrchová ulcerace, 2 – ulcerace jdoucí podkožně do měkkých tkání, 3 – postižení kostí, kloubů), podle přítomnosti infekce a/nebo ischemie (A – bez infekce, ischemie, B – přítomna infekce, C – přítomna ischemie, D – přítomna infekce a ischemie). Tato klasifikace je schopna dělit diabetické ulcerace do 16 kategorií (0A–D až 3A–D) [9].

Dále jsme mezi skupinami porovnávali celkovou dobu sledování v podiatrické ambulanci, délku předchozí ATB terapie a závažnost ICHDK, která byla diagnostikována pomocí neinvazivních (dopplerovské indexy < 0,9, trans­kutánní tenze kyslíku < 40 mm Hg – TcPO₂ [10] a/nebo sonograficky prokázané hemodynamicky významné stenózy na dolních končetinách), případně podle invazivních vyšetření (angiografie – Ag, MR-Ag, CT-Ag) [11]. Dle invazivního vyšetření byla tíže ICHDK klasifikována podle Grazianiho [12]. U studovaných subjektů byl sledován i počet revaskularizací. U pacientů byla detekována přítomnost renální insuficience (CHRI)/renálního selhání (CHRS) léčeného hemodialýzou (hodnoceno CKD klasifikací jako stadium 2–4 a 5, resp.) [13].

Mezi sledovanými subjekty byla posuzována i přítomnost osteomyelitidy (definována podle klinických symptomů – hluboká ulcerace s kostí na spodině, pozitivní mikrobiologické nálezy z ulcerace, RTG známky osteomyelitidy a/nebo pozitivní histologická/mikrobiologická vyšetření z biopsie kostí) [14] a byly posuzovány mikrobiální nálezy z kultivací z diabetických ulcerací či nehojících se ran u nemocných se SDN před vysokými amputacemi. Také byly mezi skupinami porovnávány výskyty rezistentních patogenů. Rezistentní bakterie byly definovány jako producenti specifických enzymů způsobujících necitlivost k vybraným ATB – např. AMPC (betalaktamázy skupiny C), betalaktamáz, ESBL (širokospektré betalaktamázy). Byl sledován i výskyt MRSA (meticilinrezistentního Staphylococcus aureus), VRE (vankomycin rezistentního enterokoka) a multirezistentní pseudomonády (citlivé pouze na kolistin a imipenem).

Statistické metody

Analýza dat byla provedena pomocí BMDP softwaru (PC 90). Sledované parametry jsou uváděny jako průměry ± SD nebo jako četnosti v procentech. Rozdíly mezi sledovanými skupinami byly stanoveny pomocí T-testu, Mannova-Whitneyova test a Kruskalova-Wallisova testu. Za statisticky signifikantní byly považovány hodnoty p < 0,05.

Výsledky

Během 1. období (9/2004–9/2006) bylo hospitalizováno pro SDN na naší klinice 373 pacientů, z nichž vysokou amputaci absolvovalo 12 nemocných (3,2 %). Tito pacienti tvořili skupinu 1. Do skupiny 2 byli zařazeni všichni, kteří byli hospitalizováni a indikováni k vysoké amputaci během 2. sledovaného období (9/2013–9/2015), konkrétně se jednalo o 19 nemocných ze 376 pacientů (5,1 % pacientů). Počet vysokých amputací se mezi sledovanými skupinami signifikantně nelišil. Indikace k danému výkonu byly v obou skupinách obdobné (graf 1).

Obě skupiny pacientů po vysoké amputaci se signifikantně nelišily v základních charakteristikách – ve věku, body mass indexu (BMI), trvání a typu diabetu a také ve výskytu CHRI/CHRS (tab. 1).

Porovnání faktorů, které mohly z podiatrického hlediska potenciálně ovlivnit výskyt vysokých amputací, je uvedeno v tab. 2. Z ní vyplývá, že pacienti ze skupiny 2 měli mírnější formu ICHDK hodnoceno dle Grazianiho, přičemž ale výskyt ICHDK i průměrné hodnoty TcPO₂ se mezi skupinami signifikantně nelišily. Oproti nemocným ze skupiny 1 byli pacienti ze skupiny 2 před vysokou amputací signifikantně častěji revaskularizováni (průměrný počet revaskularizací/1 pacienta -2,5 ± 1,5 ve skupině 2 vs 1 ± 1 ve skupině 1; p = 0,003). Zajímavé bylo, že pacienti ze skupiny 2 byli před vysokou amputací signifikantně déle léčeni ATB a absolvovali více resekčních výkonů či nízkých amputací (3,1 ± 2,1 výkonů/1 pacienta ve skupině 2 vs 0,9 ± 0,5 výkonů ve skupině 1; p = 0,0004) oproti nemocným ze skupiny 1, což bylo pravděpodobně dáno předchozím delším sledováním v naší podiatrické ambulanci (p = 0,08; tab. 2).

Ostatní faktory potenciálně ovlivňující počet vysokých amputací se mezi skupinami signifikantně nelišily (tab. 2).

V obou sledovaných skupinách nemocných se nelišil průměrný počet patogenů vykultivovaných z diabetických ulcerací/ran před vysokými amputacemi (tab. 2). V naší studii jsme zaznamenali trend k procentuálně vyššímu výskytu gramnegativních bakterií (65,1 % pacientů ve skupině 2 vs 61,5 % pacientů ze skupiny 1; NS) s predominancí Enterobacteriacae sp. (60,7 % pacientů ve skupině 2 vs 56 % pacientů ve skupině 1; NS) a sklon k vyššímu výskytu Pseudomonas sp. (25 % pacientů ve skupině 2 vs 18,8 % pacientů ze skupiny 1; NS) a enterokoků (46,7 % pacientů ze skupiny 2 vs 20 % pacientů ze skupiny 1; NS) ve skupině 2 oproti nemocným ze skupiny 1. Jak výskyt MRSA (20 % pacientů v obou skupinách), multirezistentních kmenů pseudomonád (19 % pacientů ve skupině 1 vs 14,3 % pacientů ze skupiny 2; NS), tak výskyt ostatních bakteriálních agens včetně rezistentních bakterií (10/26 – 38,5 % patogenů ve skupině 1 vs 13/44 – 29,5 % mikrobů ve skupině 2; NS) se mezi sledovanými skupinami signifikantně nelišil (graf 2).

Diskuse

V literatuře byla popsána celá řada faktorů vedoucích k vysokým amputacím – např. diabetická neuropatie, ICHDK, infekce včetně osteomyelitidy, deformity dolních končetin, Charcotova neuroosteoartropatie, trauma, dekompenzace diabetu, věk, porucha vizu apod. [15,16]. Cílem podiatrické péče je redukovat počty vysokých amputací, jelikož tito nemocní mají špatnou životní prognózu, jak potvrdila studie Hoffmanna a spol. srovnatelnou s prognózou nádorových onemocnění [17]. Ta je pravděpodobně dána nejen velkými nároky kladenými na organizmus nemocných po amputačních výkonech (vliv možné předoperační a pooperační infekce/sepse, nutriční nároky na hojení pahýlů, pooperační rehabilitace pacientů s již pre­existující hypotrofií svalů danou nižší mobilitou v rámci terapie SDN), ale nepochybně i polymorbiditou nemocných zejména na úrovni kardiovaskulárního systému. Taktéž pacienti po vysoké amputaci bývají často v sociální izolaci, vysoké amputace mají dopad na psychosociální status, a co je důležité z ekonomického hlediska extrémně zvyšují náklady na léčbu (dle studie Eurodiale až 3násobně) [18].

Ve světě se provádí vysoké amputace asi u 1,2–2,1 pacientů/1 000 diabetiků [19,20]. V celé České republice se dle recentně publikovaného článku Piťhové et al počet amputačních výkonů pohybuje okolo 3,1–3,4/1 000 diabetiků. Jejich setrvalý stav hodnotili autoři vzhledem k nárůstu počtu diabetiků spíše za pozitivní nález [21]. Vyšší počty vysokých amputací v České republice oproti jiným zemím mohou být dány multifaktoriálně – nedostatečnou sítí podiatrické péče, nižší informovaností a edukací cílových skupin nejen zdravotníků, ale především rizikových nemocných, kteří vyhledávají odbornou pomoc opožděně apod.

V naší studii jsme zjišťovali počty vysokých amputací na našem specializovaném pracovišti, a tím nepřímo kvalitu naší péče a také faktory přispívající k vysokým amputacím, na které bychom se měli terapeuticky zaměřit. V průběhu posledního desetiletí neklesl v našem centru počet vysokých amputací, nedošlo ani ke změně jejich indikací, což bylo pravděpodobně dáno podobnými charakteristikami našich nemocných, delší chronicitou onemocnění a podobnou kompenzací diabetu (nezbytnou pro kvalitní péči) [22].

Vždy se snažíme dle doporučení konsensu pro SDN [14] podniknout maximum pro záchranu dolní končetiny, což lze doložit našimi výsledky z poslední doby – vyšším počtem revaskularizací, resekčních výkonů/nízkých amputací a delší ATB terapií před vysokými amputacemi. Výskyt ICHDK byl v obou skupinách srovnatelný, ale při bližším posouzení stupně ICHDK – dle Grazianiho mělo (před revaskularizací) jednoznačně více pacientů ze skupiny 1 závažnější, mnohočetné postižení cévního řečiště oproti skupině 2. Pacienti s ICHDK a nižšími stupni Grazianiho mají lepší šanci na úspěšnou revaskularizaci, proto pravděpodobně vzhledem k nálezu a technickým možnostem podstoupilo více pacientů ze skupiny 2 cévní výkon. Úspěch daných intervenčních metod je u sledovaných pacientů diskutabilní, jelikož i přes jejich vyšší počty se hodnoty TcPO₂ oproti skupině 1 významně nezvýšily, což by mohlo také přispět k vysvětlení srovnatelného počtu vysokých amputací provedených během 2 různých období.

Závažná infekce je často asociována s vyšším počtem amputací [23] a může vést až u 25–50 % nemocných se SDN k těmto operačním výkonům [24]. Nejčastěji bývají za kauzální agens považovány MRSA [25] nebo grampozitivní patogeny [16,26]. V naší studii jsme pozorovali trend k výskytu vyššího počtu gramnegativních patogenů, zejména enterobakterií a pseudomonád v ranách před vysokými amputacemi. Zvýšení počtu těchto mikroorganizmů může být vedlejším efektem delší ATB terapie [27,28]. Jejich vyšší výskyt vede k prolongaci hojení ran, zejména pokud jsou součástí polymikrobiálního osídlení [29]. V naší studii se v ranách vyskytovaly v průměru 2–3 patogeny, podobně jako tomu bylo v jiné práci z roku 2004 provedené na kohortě 207 pacientů se SDN [30]. Tehdy predominantními patogeny byly grampozitivní bakterie a gramnegativní mikroorganizmy se vyskytovaly pouze ve 20–38 % případů.

Vždy je nutné se soustředit na diagnostiku infekčních agens, protože dle nalezených patogenů se upravuje nejen ATB terapie, ale i postup v lokální léčbě. Z klinického hlediska začínají být gramnegativní patogeny, zejména však pseudomonády obávanými mikroorganizmy, jelikož u nich často dochází k indukci mikrobiální rezistence, často nereagují adekvátně na lokální léčbu včetně např. larvální terapie. Pseudomonády bývají součástí biofilmu, zejména v terénu ICHDK, v němž podporuje nižší oxygenace tkání jejich růst [31]. Dle studie Callahana et al mohou být dokonce pseudomonády samy o sobě prediktorem infekčních komplikací a amputací u nemocných se SDN [32].

Závěr

Závěrem lze shrnout, že počty vysokých amputací v našem diabetologickém centru specializovaném na podiatrii se v průběhu posledního desetiletí nemění. Srovnání s ostatními podiatrickými centry nelze prozatím provést, jelikož dosud neexistuje registr pacientů se SDN nebo statistická data o péči o nemocné se SDN, která by umožňovala jejich posouzení. Taktéž závěry nelze plně paušalizovat, jelikož jsme si vědomi limitu naší studie, který spočívá v nižším počtu pacientů s vysokými amputacemi provedenými v průběhu sledovaných období.

Charakteristiky našich pacientů jsou obdobné, s menší závažností ICHDK hodnoceno dle Grazianiho. Naše terapie je významně intenzivnější, spočívající ve větším počtu revaskularizací, větším počtu nízkých amputací a resekčních výkonů a v delší ATB terapii před samotnou vysokou amputací. ATB terapie, podobně jako terapie ICHDK, však často není dostatečně účinná a intenzivní i přes pokroky v invazivních výkonech a přes dostupnost nových antibiotik. ATB terapie by měla být zaměřena zejména na gramnegativní spektrum mikroorganizmů, které se v ranách před výkony vyskytují nejčastěji. Srovnatelný nebo lehce vyšší počet vysokých amputací v našem centru oproti zbytku České republiky je pravděpodobně dán centralizací pacientů z ostatních podiatrických pracovišť primárního či sekundárního typu (dle Národního diabetologického programu) se snahou zabránit vysoké amputaci u pacientů s často již vyčerpanými základními možnostmi léčby. I přesto, že se snažíme být v poslední době radikálnější, intenzivněji léčit nemocné se SDN, nepodařilo se počty vysokých amputací významně snížit. Pohybujeme se již na hraně našich diagnostických a terapeutických možností, ale vždy se snažíme a do budoucna se i budeme snažit léčit naše nemocné dle doporučení mezinárodních organizací, které jednoznačně podporují intenzivní terapii jak na úrovni antimikrobiální léčby, tak na úrovni léčby ICHDK s cílem uchovat maximum vitální tkáně na dolní končetině (noze), zabránit vysoké amputaci, a umožnit tak pacientovi pohyb a zachování obstojné sebepéče. Prevence vysokých amputací je pro pacienty důležitá i z jiného hlediska. Vysoká amputace často bývá špatným prognostickým faktorem, snižuje kvalitu života, ale má i ekonomické přesahy dané přímými, ale především velkými nepřímými náklady na péči o nemocné.

Vysokým amputacím můžeme zabránit řádnou a opakovanou edukací rizikových pacientů, což bylo prokázáno i studiemi [33], dále komplexní léčbou a dlouhodobou dispenzarizací nemocných se SDN nejlépe v zavedených podiatrických ambulancích/centrech. Velmi důležité bude do budoucna zavádění nových, dostatečně účinných metod léčby ischemie a infekce a v neposlední řadě i odlehčení dolních končetin [7].

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D.

vlfe@ikem.cz

Centrum diabetologie IKEM,

Praha

www.ikem.cz

Doručeno do redakce 1. 5. 2016

Přijato po recenzi 20. 9. 2016