Naše zkušenosti s hormonální léčbou transsexuálních pacientů

Podstatou hormonální léčby transsexuálních pacientů (TS) je podávání sexagenů: androgenů female-to-male trans­sexuálním pacientům (FtM) a estrogenů a antiandrogenů male-to-female transsexuálním pacientům (MtF). Doba hormonální léčby před provedením operačního zákroku se změnou pohlaví (gender reassignment surgery) musí trvat nejméně 1 rok. Potlačuje původní pohlaví a indukuje alespoň částečně změny nového pohlaví. Hormonální léčba pokračuje i po provedení chirurgického zákroku během dalšího života. Hormonální léčba u MtF TS zahrnuje užití estrogenů a antiandrogenů. U velmi mladých jedinců obou uvedených skupin se mohou podávat blokační gonadoliberinová analoga. Při léčbě u FtM TS se podává samotný testosteron (p.o. a/nebo injekční). Autoři popisují své vlastní zkušenosti s hormonální léčbou 282 osob s TS (163 FtM a 119 MtF). Při hormonální léčbě došlo ke statisticky významnému zvýšení hmotnosti v obou skupinách. Hladina celkového cholesterolu se zvýšila u FtM. U léčené skupiny MtF došlo ke zvýšení hladiny prolaktinu z 350,1 na 570,5 mU/l bez klinického významu. Celková průměrná doba podávání hormonální terapie byla 6,73 roku u FtM a 4,64 roku u MtF, a tak hodnocení celkové bezpečnosti léčby není možné. Výskyt jakékoliv endokrinopatie byl na začátku sledování nalezen u 35 osob (12,4 %): prostá struma, autoimunitní tyreoiditida, hypotyreóza, hypertyreóza, gynekomastie, diabetes mellitus 1. typu, kongenitální adrenální hyperplazie (CAH), Klinefelterův syndrom a afunkční adenom hypofýzy. Tak jako u jiných méně obvyklých medicínských stavů je vhodné, aby diagnostika a léčba probíhala v centrech, která mají s touto problematikou zkušenosti.

Klíčová slova:
antiandrogeny – estradiol – female-to-male – hormonální léčba – male-to-female – prolaktin – testosteron – transsexualita

Úvod

V České republice se terapií transsexuálních pacientů (TS) zabývají sexuologové již několik desetiletí [4,20,25,28]. Mezi transsexuálními pacienty a ostatní populací nejsou chromozomální, gonadální, hormonální a genitální rozdíly. Změna sexuální identity je pravděpodobně vyvolána jiným vývojem centrální nervové soustavy. Dle historických pramenů existují zprávy o chování, které připomíná poruchu pohlavní identity, již z období antiky. Ve středověku měla zřejmě transsexuální poruchu identity legendární Johanka z Arku a údaje o dalších konkrétních osobách s podobnými rysy jsou z 18. a 19. století. Transsexualita je podle Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD 10) vedena pod diagnózou F 64.0. Tato porucha je definována jako stav jedince, který si přeje žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví. Obvyklý je pocit nespokojenosti s vlastním anatomickým pohlavím nebo pocit jeho nevhodnosti a přání hormonálního a chirurgického zásahu, aby jeho/její tělo odpovídalo (pokud možno) preferovanému pohlaví [3,7]. Vzhledem k zásadnímu vlivu hormonální terapie na změny a jejich udržování se celého terapeutického procesu účastní také endokrinolog. Lidé s female-to-male (FtM) a male-to-female (MtF) transsexualitou jsou od začátku vyšetřování a léčeni psychiatry – sexuology.

O výskytu transsexuality v populaci není přesná evidence. První odhad prevalence v západoevropských zemích byl proveden ve Švédsku v roce 1968: prevalence FtM 1 : 103 000 a MtF 1 : 37 000. Velká řada osob se ale k medicínskému ovlivnění nedostane. Dle jiných odhadů je počet osob s poruchou pohlavní identity v populaci rovnoměrný u obou pohlaví ve frekvenci 1 : 6 000. Podle dalšího odhadu je v České republice minimálně 1 000 osob, které aktivně procházejí procesem přeměny pohlaví. Největší počty osob jsou evidovány v ambulancích v Praze a v Brně [7].

Medikamentózní léčba „opačnými“ hormony (cross-sex hormones) je zahajována až po určení diagnózy u sexuologa a po – nebo současně s – tzv. „real life testem“ (RLT) a „real life zkušeností“ (RLE). RLT a RLE je období, kdy transsexuální člověk začíná postupně žít ve všech oblastech života v požadované roli. RLT/RLE představuje pro dotyčného pacienta výrazné zlepšení kvality života a bývá též dalším potvrzením správnosti stanovení diagnózy a vhodnosti zvoleného terapeutického postupu. FtM většinou zahajují hormonální léčbu současně s RLT/RLE. U MtF bývá zahájení hormonální terapie začátku RLT/RLE předřazeno, a to z psychologických, sociálních a estetických důvodů. Doba hormonální léčby před provedením operačního zákroku se změnou pohlaví (gender reassignment surgery) musí trvat dle zákona nejméně 1 rok [14,23]. Potlačuje původní pohlaví a indukuje alespoň částečně změny nového pohlaví. Při včasném zahájení hormonální terapie jsou celkové změny v tělesné a psychické oblasti lepší. O zahájení terapie v raném nebo dětském věku se vedou polemiky a jedná se o téma mírně kontroverzní, a to jak v laické veřejnosti, tak i v odborných kruzích. Nicméně vývoj jednotlivých pacientů, u nichž byla terapie gonadoliberiny zahájena ještě před nástupem puberty, je dle našich zkušeností příznivý a dává za pravdu zastáncům včasné terapie. V těchto případech je však nutné, aby jak přesvědčení mladého jedince a jeho rodiny, tak i souhlas širšího konzilia lékařů byly jednoznačné [5,6,9,13]. Hormonální léčba pokračuje i po provedení chirurgického zákroku během dalšího života už v nové pohlavní roli.

Léčba u MtF TS zahrnuje užití p.o. estrogenů: dříve syntetický etinyl estradiol (EE) a nyní nejlépe přirozený 17β estradiol valerát a z náplastí uvolňovaný 17β estradiolum hemihydricum – transdermální terapeutický systém (TTS). Nejčastěji používáme p.o. 17β estradiol valerát. Užití intramuskulárních nebo jiných depotních estrogenů není vhodné. Dále se podávají antiandrogeny (především cyproteron acetát). U obou skupin TS se mohou užívat i gonadoliberinová analoga při blokádě nastupujících původních hormonů ve stadiu počínající puberty. Pro tuto léčbu je nutné sledování také pediatrem endokrinologem, který má s touto problematikou zkušenosti. Pouze výjimečně lze použít málo účinný spironolakton a pro používání u TS „off label“ finasterid a flutamid. Po chirurgickém zákroku se kromě podávání estrogenů užívají i nadále antiandrogeny vzhledem k produkci androgenů v kůře nadledvin. TTS estrogeny jsou doporučovány u starších pacientů a/nebo při přítomnosti dalších komorbidit (tromboembolická nemoc apod) [12].

Našim pacientům podáváme nejčastěji dávku 4 mg p.o. 17β estradiol valerátu denně, v některých případech redukovanou na polovinu nebo až na čtvrtinu. Dle doporučení o podávání estrogenů i v jiných indikacích doporučujeme převedení na méně metabolicky aktivní TTS preparáty ve vyšším věku a/nebo při přítomnosti dalších stavů zvyšujících možné nežádoucí účinky estrogenů [21]. S ohledem na postoj pacientů provádíme někdy pouze redukci p.o. estradiolu valerátu. Cyproteron acetát je dle našich zkušeností podáván většinou v dávce 50 mg denně. Zvyšování dávky na 100 mg denně nemělo vliv na zlepšení klinického stavu (především na ovlivnění ochlupení a zvýraznění objemu prsní žlázy). Cyproteron acetát podáváme, jak již bylo uvedeno, i po orchiektomii vzhledem k přetrvávající produkci androgenů v nadledvinách. U některých osob již po provedeném operačním zákroku redukujeme cyproteron acetát na 25 mg a někdy ho úplně vysazujeme s ponecháním monoterapie estrogeny, pokud se dále nezvyšuje tvorba ochlupení nebo není jiné zhoršení stavu.

Léčba při FtM TS je zahajována postupně se zvyšujícími dávkami p.o. testesteronu a následně se léčba upravuje přidáním intramuskulárního depotního přípravku a snížením p.o. formy. Pacienti si většinou přejí pokračovat samotným depotním testosteronem. Jako tabletovou formu používáme testosteron undekanoát v počáteční dávce 80 mg denně, která je postupně navýšena až na 160 mg denně a snížena opět na 80 mg denně po přidání depotní formy. Injekční depotní testosteron si pacienti i lékaři oblíbili testesteron undekanoát 1 000 mg každých 12 týdnů, dle klinického a laboratorního stavu však interval zkracujeme nebo prodlužujeme. V dřívějším období byl oblíbený preparát 4 esterů testesteronu v celkovém množství 250 mg v jedné ampuli s podáváním většinou každé 3 týdny. Vzhledem k opakovanému výpadku tohoto preparátu na trhu a k intervalu podávání injekce podáváme nyní většinou testosteron undekanoát 1 000 mg průměrně každé 3 měsíce [14, 23–27]. Ve vyšším věku (nad 70 let), tak jako i v jiných indikacích podávání testosteronu, indikujeme tabletový testosteron undekanoát v dávce 40–80 mg denně [20].

FtM klienti většinou neprožívají žádné negativní příznaky hormonální terapie. Pokud ano, pak hovoří o přechodné vyšší podrážděnosti a nižší míře trpělivosti při zahajování hormonální terapie. Z pozitivních příznaků jde u většiny z nich dlouhodobě o celkové uklidnění, stabilizaci psychického stavu, zvýšení sebehodnocení, pocit větší síly a vyšší aktivity, reálné zvýšení fyzické výkonnosti. MtF klientky referují na počátku hormonální terapie o úbytku fyzické síly, vyšší unavitelnosti, větší potřebě spánku, zimomřivosti. Některé MtF popisují občasný smutek, určité kolísání nálad a snazší dosahování úlevy pomocí pláče. U většiny MtF pak dochází dlouhodobě ke stabilizaci duševního stavu a vymizení skutečných depresí a úzkostných stavů.

Mortalita u FtM TS je oproti ostatní populaci nezměněna, ale u MtF je zvýšena z non-hormonálních důvodů (EE zvyšuje mortalitu z kardiovaskulárních příčin) [1,2,8,11,16]. Nebyla prokázána zvýšená incidence tumorů [10,18]. Osteopenie nebo osteoporóza během hormonální léčby není přítomna [17,19,22]. Provedení denzitometrického vyšetření před hormonální léčbou a dále při hormonální léčbě resp. po operačním řešení zvažujeme dle ostatních anamnestických, fyzikálních a laboratorních nálezů (porucha příjmu potravy, fraktury, urolitiáza – hyperkalcemie, hypofosfatemie).

V předkládané práci uvádíme naše první výsledky s dlouhodobým sledováním účinnosti hormonální terapie u našeho souboru transsexuálních pacientů.

Soubor a metoda

Do hodnoceného souboru bylo postupně zařazeno celkem 282 osob s diagnózou transsexuální poruchy sexuální identity: 163 FtM a 119 MtF. Medián průměrného věku při zahájení hormonální terapie byl 27,3 ± 6,98 roku u FtM a 30,6 ± 10,6 roku u MtF (p = 0,096). Medián průměrné doby podávání hormonální terapie do operačního zákroku byl v obou skupinách celkově u 187 TS obdobný (u FtM 1,58 a u MtF 1,63 roku; p = 0,981).

Statistická analýza byla provedena užitím statistického balíčku programu Open Office. Data pacientů jsou vyjádřena jako průměry a mediány a rozdíly hodnoceny dle Kolmogorovova-Smirnowova testu. Hladiny biochemických parametrů před a při hormonální léčbě jsou testovány párovým t-testem, p při hodnotě < 0,05 ukazuje na statistickou významnost.

Výsledky

U léčené skupiny MtF došlo ke statisticky významnému zvýšení průměrné hladiny prolaktinu z 350,1 na 570,5 mU/l (graf). U léčené skupiny FtM došlo k očekávanému zvýšení průměrné hladiny testostosteronu z 3,24 na 20,55 nmol/l (p = 0,001) a dále ke zvýšení hladiny hemoglobinu z 136,1 na 149,6 g/l (p = 0,0017). Ve skupině MtF naopak došlo ke snížení průměrné hladiny hemoglobinu z 151,9 na 136,9 g/l (p = 0,0002). V obou skupinách došlo při hormonální léčbě ke zvýšení průměrné hmotnosti (u FtM ze 71,6 kg na 76,5 kg; p = 0,0213 a u MtF z 68,4 kg na 73,5; p = 0,0041). Hladina celkového cholesterolu se statisticky významně zvýšila pouze u léčené skupiny FtM (tab. 1).

Celková průměrná doba podávání hormonální terapie byla 6,73 roku u FtM a 4,64 roku u MtF, a tak hodnocení celkové bezpečnosti léčby v našem souboru není možné. Výskyt jakékoliv endokrinopatie byl na začátku sledování nalezen u 35 osob (12,4 %): prostá struma, autoimunitní tyreoiditida, hypotyreóza, hypertyreóza, gynekomastie, diabetes mellitus 1. typu, kongenitální adrenální hyperplazie (CAH), Klinefelterův syndrom a afunkční adenom hypofýzy (tab. 2).

Diskuse

V našem hodnoceném souboru mírně převažovaly osoby s FtM. To odpovídá i dříve udávaným datům ze střední Evropy. Rozdíly se ale v posledních letech vyrovnávají [7]. Medián průměrné doby podávání hormonální terapie do operačního řešení byl u našeho souboru 1,58 resp. 1,63 roku. Při jasně definovaných stavech a správné spolupráci osob s TS je častá doba hormonální terapie do operace pouze 1 rok. Nejkratší doba 12 měsíců hormonální terapie je spolu s dalšími předpoklady požadována i v souladu s právními předpisy. Zvýšení hladiny prolaktinu bylo ve skupině FtM při hormonální terapii statisticky významné, nebyl ale zachycen žádný klinicky významný stav (rozvoj prolaktinomu apod). Je zajímavé zvýšení průměrné hmotnosti u obou skupin (vliv estrogenů na retenci tekutin a lipogenezi, pozitivní vliv testosteronu na svalovou hmotu). V naší skupině bylo oproti jiným studiím zachyceno zvýšení cholesterolu při léčbě testosteronem [10,15].

Transsexualizmus je stav, se kterým se setkávají běžná populace i odborníci stále častěji. Tak jako u jiných méně obvyklých medicínských stavů je vhodné, aby diagnostika a léčba probíhala v centrech se zkušenostmi s touto problematikou. V našem modelu indikuje a předepisuje hormonální terapii sexuolog, který se ale opírá o soustavné klinické a laboratorní sledování endokrinologem. Podstatou hormonální léčby je podávání sexagenů: androgenů FtM TS a estrogenů a antiandrogenů MtF TS. Tato léčba potlačuje původní pohlaví a indukuje alespoň částečně změny nového pohlaví. U velmi mladých jedinců se mohou podávat blokační gonadoliberinová analoga. Doba hormonální léčby před provedením operačního zákroku se změnou pohlaví (gender reassignment surgery) musí trvat nejméně 1 rok. Hormonální léčba pokračuje i po provedení chirurgického zákroku během dalšího života, což je nutné osobám s TS neustále zdůrazňovat, aby zůstaly ve sledování a pokračovaly v adekvátní léčbě.

Závěr

Je potřebné, aby všichni endokrinologové znali problematiku hormonální terapie u TS. Tak jako u jiných méně obvyklých medicínských stavů doporučujeme vytvoření specializovaných center, v nichž je lékař – endokrinolog dobře obeznámený s hormonálními změnami, ale i se sexuologickým a psychologickým stavem osob s TS.

MUDr. Vladimír Weiss, CSc.

vladimir.weiss@seznam.cz

Poliklinika Modřany – endokrinologie

www.poliklinikamodrany.cz

Doručeno do redakce 30. 11. 2014

Přijato po recenzi 22. 1. 2015