Regionální registr plicní embolie

Overview

Úvod:
Plicní embolie (PE) je spolu s ischemickou chorobou srdeční a arteriální hypertenzí nejčastějším onemocněním kardiovaskulárního systému. Pro svou vysokou mortalitu stojí za pozornost.

Cíl práce:
Popsat charakteristiku pacientů s PE, poskytnout údaje o léčbě a nemocniční mortalitě. Dále stanovit výskyt trombů v pravostranných srdečních oddílech u pacientů s PE a efektivitu/bezpečnost trombolytické terapie u této subpopulace. Zhodnotit efekt/význam základního onkologického screeningu u pacientů s PE (tj. efektivitu prováděných vyšetření na odhalení skryté malignity).

Metodika:
Vycházíme ze sledování konsekutivních pacientů s PE v naší nemocnici (spádová oblast okres Znojmo, 130 000 obyvatel) od července roku 2011 do dubna roku 2014. Shromáždili jsme data o 188 pacientech s akutní či subakutní PE, u kterých byla diagnóza potvrzena perfuzním plicním scanem, CT angiografií nebo echokardiografickým nálezem se současnou typickou klinickou symptomatologií.

Výsledky:
V našem souboru bylo 71 mužů (37,8 %) a 117 žen (62,2 %) průměrného věku 66 let (16–94), 72,9 % pacientů bylo starších 60 let. Anamnéza tromboembolické nemoci (TEN) byla přítomna u 37 pacientů (19,7 %), malignita u 36 (19,1 %), známky flebotrombózy u 36 (19,1 %), vrozená trombofilie u 11 (5,9 %), nedávný úraz s imobilizací u 10 (5,3 %), nedávná operace u 14 pacientů (7,4 %) a fibrilace síní u 22 (11,7 %) pacientů. Tromby v pravostranných srdečních oddílech byly detekovány u 3 pacientů (1,7 %) ze 176 vyšetřených. Nemocniční mortalita dosáhla 5,6 %, 3měsíční mortalita 9,4 % (údaje zjištěny u 85,1 % pacientů) a roční mortalita 19,1 % (údaje zjištěny u 61,2 % pacientů). Skrytou malignitu jsme za hospitalizace zjistili jen u 3 pacientů (1,6 %), dalších 6 nádorových onemocnění se manifestovalo až s delším časovým odstupem. Medián délky hospitalizace byl 7 dnů. Trombolýza byla podána u 14 pacientů (7,4 %). Krvácivé komplikace antikoagulační nebo trombolytické léčby se během hospitalizace vyskytly u 4 pacientů (2,1 %) – epistaxe, tvorba hematomů v oblasti končetin s nutností chirurgického ošetření a u 2 pacientů hemateméza. Mozkové krvácení v našem souboru nebylo zaznamenáno.

Závěr:
PE není vzácné onemocnění, setkáváme se s ní napříč všemi odbornostmi, přesto je vzhledem ke své heterogenitě symptomů a nejisté prognóze nadále klinickým problémem. Nemocniční mortalita pacientů s PE je vyšší než u pacientů s akutním koronárním syndromem, což je ve shodě s publikovanými daty. Záchyt trombů v pravostranných srdečních oddílech je oproti údajům v literatuře o polovinu méně častý. Dušnost a bolesti na hrudi ve výskytu korelují s uváděnými daty, ale četnost synkopy a hemoptýzy je v našem souboru mnohem menší. Screening skryté malignity by mohl být efektivnější. Terapie se jeví jako bezpečná, život ohrožující krvácení se nevyskytlo ani při podání trombolýzy.

Klíčová slova:
echokardiografie – mortalita – plicní embolie – registr

Úvod

Plicní embolie (PE) je spolu s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a arteriální hypertenzí nejčastějším onemoc­něním kardiovaskulárního systému. Podle údajů ÚZIS z roku 2012 bylo v ČR hospitalizováno 8 757 pacientů s PE, z nich 799 zemřelo (9,1 %), při srovnání mortality na akutní infarkt myokardu za stejné období (5,3 %) je to téměř dvojnásobek. Téma je tedy pořád aktuální – neustále se snažíme získávat co nejvíce poznatků, abychom mohli účinněji zasáhnout. Proto bylo již publikováno několik prací [1,2], jejichž cílem bylo získat více informací o plicní embolii – přelomovou informační databází byl velký mezinárodní registr ICOPER [3], který přinesl cenné informace, ty však byly získány před téměř 20 lety.

Metodika

Sběr dat pro registr jsme zahájili na začátku července roku 2011, kdy jsme začali systematicky sbírat data o konsekutivních pacientech přijatých do naší nemocnice (spádová oblast okres Znojmo, 130 000 obyvatel) s diagnostikovanou plicní embolií, údaje zahrnují pacienty přijaté do dubna roku 2014. Diagnóza byla potvrzena buď perfuzním plicním scanem, CT angiografii nebo (v případě některých pacientů s masivní PE) typickým klinickým obrazem spolu s echokardiografickým nálezem dysfunkce a přetížení pravé komory (PK) [4]. Do analýzy byli zahrnuti jen pacienti s akutní nebo subakutní plicní embolií (anamnéza obtíží 30 nebo méně dní) – celkově 188 pacientů. U většiny bylo po přijetí provedeno echokardiografické vyšetření (93,1 %) ke zhodnocení přítomnosti dysfunkce PK a známek jejího přetížení, u 68,6 % pacientů do 24 hodin. Echokardiografie byla prováděna na přístrojích Toshiba Xario a Toshiba Aplio, jako známka přetížení PK byla hodnocena přítomnost alespoň jednoho z následujících nálezů: dilatace PK z parasternální projekce > 30 mm, enddiastolický poměr PK/LK z apikální projekce > 0,6, systolické zplošťování mezikomorového septa (D shape). U naprosté většiny pacientů proběhlo v rámci rizikové stratifikace při přijetí také stanovení koncentrace markerů poškození a zatížení myokardu – TnI a BNP. TnI [AccuTnI (ref A78803)], výrobce: Beckman Coulter, analyzátor Beckman Coulter UniCel DxI 800 (600) byl odebrán u 178 pacientů (94,7 %) a jako „cut-off“ hodnota byla brána jakákoliv pozitivita nad normu (v naší laboratoři > 0,04 ng/ml), BNP [Triage BNP (ref 98200)], výrobce: Biosite, analyzátor Beckman Coulter UniCel DxI 800 (600) byl stanoven u 161 pacientů (85,6 %) a „cut-off“ hodnota byla stanovena na 75 pg/ml [5], D-dimery jsme stanovili jen u 67 % pacientů (v případě nižší klinické pravděpodobnosti), za pozitivní byla považována hodnota > 0,5 mg/l, v tomto období jsme ještě neprováděli adjustaci „cut-off“ hodnoty na věk pacienta [6]. PE byla klasifikována podle současných platných doporučení České kardiologické společnosti [7] na malou, submasivní a masivní. Dále byla hodnocena 30denní, 3měsíční a 1letá mortalita.

Sledovaná anamnestická data byla následující: přítomnost CHOPN, srdečního selhávání, malignity a překonané tromboembolické nemoci, z klinických příznaků to byly délka potíží, dušnost, bolesti na hrudi, synkopa a hemoptýza, úraz/operace v předchorobí. V objektivním nálezu byla zpracována data o tepové frekvenci, krevním tlaku, SpO₂, známkách hluboké žilní trombózy a zaznamenané fibrilaci síní na vstupním EKG. Dále byly sledovány echokardiografické parametry (D-shape, dysfunkce PK, tromby v pravostranných srdečních oddílech, čas do provedení vyšetření), laboratorní hodnoty (CRP, BNP, TnI), terapie (LMWH, trombolýza) a její komplikace, délka hospitalizace. Cílem bylo i odhalení skryté malignity či nepoznaného trombofilního stavu. V rámci základního screeningu provádíme běžně doporučovaná vyšetření [8], tedy cílenou anamnézu, pečlivé fyzikální vyšetření včetně vyšetření per rectum a vyšetření prsů, základní laboratorní vyšetření, RTG plic, USG břicha, u mužů odběr PSA a u žen gynekologické vyšetření.

Výsledky

V našem souboru 188 pacientů převažují ženy (62,2 %) a populace je převážně vyššího věku (medián 68 let). Přehled uvádí tab. 1. Procentuální podíl sledovaných klinických parametrů ukazuje graf 1, zastoupení jednotlivých forem plicní embolie ukazuje graf 2 (pacienti bez klasifikace byli hemodynamicky stabilní, ale neměli provedenou echokardiografii). Mezi sledovanými rizikovými faktory se s vyšší četností objevovaly zejména malignity, překonaná TEN a recentní, či probíhající známky infektu (CHOPN, známý trombofilní stav, srdeční selhání, úraz, či operace byli zastoupeny méně) – přehled přináší graf 3.

Graf 4 ukazuje data z objektivního nálezu – z těch patologických jsou poměrně četné známky hluboké žilní trombózy (19,1 %) a tachykardie (25 %), hypotenze (systolický TK pod 90 mm Hg) se vyskytovala jen v 7,4 % případů. Pro zajímavost některá data srovnáváme s údaji z ICOPER registru. Z vyšetřovacích metod je významná zejména echokardiografie [9], bez které nelze plicní embolii klasifikovat [7]. Toto vyšetření proběhlo u 93,1 % (175) pacientů, u 1 pacienta jen orientačně, zbytek nebyl vyšetřen – někteří zemřeli dříve, než bylo vyšetření provedeno, u několika se nepodařilo vyšetření provést z provozních důvodů. Tromby v pravostranných srdečních oddílech byly detekovány u 3 pacientů (1,7 %) ze 176 vyšetřených. Parametry echokardiografického vyšetření jsou uvedeny v tab. 2. K jednodušší stratifikaci rizika u pacienta přispívá i laboratorní diagnostika. Ze stanoveného CRP, TnI a BNP se jeví TnI jako poměrně citlivý – pozitivní u 42,1 % pacientů ze 178 vyšetřených. BNP překročil stanovenou hodnotu u 28 % ze 161 vyšetřených pacientů. CRP bylo zcela nespecifické – v průměru 44,9 mg/l, výrazně zvýšené zejména u souběžně probíhajících infekcí a aktivních malignit. D-dimery byly odebrány u menšího počtu pacientů (67 %), ve 4 případech byly DD < 0,5 mg/l (z toho ve 3 případech šlo o malou plicní embolii a v 1 případě PE nebylo možné klasifikovat pro chybějící echokardiografii) při potvrzené diagnóze PE. Laboratorní hodnoty shrnuje tab. 3. Mezi diagnostickými metodami u nás dominovala perfuzní scintigrafie plic (75,5 %), kterou máme v naší nemocnici v běžné pracovní době k dispozici bez výraznějšího omezení a prakticky hned. CT angiografie byla prováděna u nestabilních pacientů, nebo při nedostupnosti scintigrafie, případně pokud byla zvažována i jiná diagnóza v oblasti hrudníku a plic. Echokardiografie jako samostatná diagnostická metoda byla použita jen v 4,3 % případů – kvůli časovému faktoru u hemodynamicky nestabilních pacientů v souladu s platnými doporučenými postupy [5,10]. Hospitalizační mortalita pacientů v našem registru byla 5,6 %, 3měsíční mortalita dosáhla 9,4 %. 1letá mortalita byla 19,1 % – jedná se však o údaje pouze u pacientů, kteří jsou již alespoň rok ve sledování. Nově zjištěnou trombofilní poruchu se podařilo odhalit u 12,8 % pacientů, většinou (v 67,6 %) však vyšetření nebylo indikováno pro vyšší věk (a nepřítomnost TEN v anamnéze). Skrytou malignitu jsme za hospitalizace zjistili jen u 3 pacientů (1,6 %), dalších 6 nádorových onemocnění se manifestovalo až s delším odstupem. V rámci terapie byla podána trombolýza 14 pacientům (7,4 %), pouze u jednoho byly krvácivé komplikace – tvorba hematomů v oblasti končetin s nutností incize a drenáže. Ostatní pacienti kromě jednoho, který byl při přijetí účinně antikoagulovaný kumarinem, byli léčeni nízkomolekulárními hepariny (low-molecular-weight heparin – LMWH. U pacientů léčených LMWH se z krvácivých komplikací vyskytla 1krát epistaxe a u 2 pacientů hemateméza.

Diskuse

Pacienti, kteří byli vyšetřeni v naší nemocnici a byla u nich diagnostikována plicní embolie, neměli vždy typické potíže směřující k jednoznačnému a rychlému určení správné diagnózy. Několik pacientů (16) v našem souboru mělo jako dominující projevy infekt dýchacích cest a po plicní embolii se u nich začalo pátrat buď po rozvoji hemoptýzy, nebo pokud i přes léčbu infektu trvaly dechové potíže. Echokardiografické vyšetření bylo u 120 pacientů (68,6 %) provedeno do 24 hod, u 55 (31,4 %) nad 24 hod. Nelze s jistotou říct, zda se za tuto krátkou dobu mohou při účinné léčbě upravit poměry srdečních oddílů a falešně tak může být podhodnocen rozsah plicní embolie, avšak v literatuře – při sledování jednoho menšího souboru pacientů s masivní plicní embolii – se známky cor pulmonale výrazně upravily za 7 dní a definitivně vymizely po 31 dnech antikoagulační terapie [11]. S prodlouženým časem do echokardiografického vyšetření teoreticky může v některých případech souviset menší výskyt trombů v pravostranných srdečních oddílech v našem registru oproti údajům v literatuře [12]. Zajímavým zjištěním byla negativita D-dimerů u 4 pacientů ze sledovaného souboru, i když plicní embolie u nich byla potvrzena zobrazovací metodou. Je možné, že šlo o preanalytickou nebo analytickou chybu, nicméně je zřejmé, že stanovení D-dimerů nemá 100% negativní prediktivní hodnotu.

Odhalit skrytou malignitu se nám podařilo jen u 3 pacientů, u dalších 6 pacientů se malignita manifestovala s několikaměsíčním odstupem (u 3 pacientů karcinom prsu, karcinom močového měchýře, karcinom kůže a lymfom). Zařazení mamografického vyšetření do rutinního screeningu by zřejmě mohlo zvýšit záchyt malignit, nicméně jasné důkazy pro stanovení nejvhodnějšího rozsahu screeningu zatím nejsou.

V našem registru byly krvácivé komplikace po trombolýze jen u 1 z 14 pacientů a nejednalo se o život ohrožující krvácení, podle našich zkušeností se trombolytická léčba zdá relativně bezpečná, a pokud je správně indikována, pacienti z ní jednoznačně profitují [13], samotný výskyt obávaného mozkového krvácení se uvádí jen u 0,9 % případů [14].

Při porovnávání našeho souboru pacientů s ICOPER je medián věku velice podobný (68 let v našem souboru vs 66 let v ICOPER), ale pacientů starších 60 let věku přibylo – v ICOPER 63 % oproti našim 72,9 %. Dále jsou docela velké rozdíly mezi počtem pacientů s PE a současným srdečním selháváním, úrazy a operacemi – menší zastoupení srdečního selhávání jako rizikového faktoru v našem souboru si vysvětlujeme tím, že u této subpopulace se dušnost přikládá hlavně kardiální dekompenzaci a méně se pomýšlí na diagnózu PE. Naopak výrazná redukce počtu pacientů s operací či úrazem v předchorobí oproti údajům z ICOPER jistě souvisí s nyní již standardní profylaktickou farmakoterapií TEN v chirurgických oborech. V objektivním nálezu byly v ICOPER registru výrazně častěji přítomny známky hluboké žilní trombózy ve srovnání s naším registrem, pro tuto skutečnost nemáme jednoznačné vysvětlení. Hospitalizační mortalita pacientů v našem registru (5,6 %) byla oproti ICOPER registru (11,4 %) asi poloviční [3], ale je naprosto identická s registrem APE 2003–2009 pražských autorů [15], 3měsíční mortalita byla také výrazně menší 9,4 % (vs 17,4 % v ICOPER registru). Pokud analyzujeme subpopulaci s masivní plicní embolií, tak nemocniční mortalita dosáhla 21 % – ve shodě s 30denní mortalitou u masivní plicní embolie publikované v literatuře [16].

Závěr

Plicní embolie není vzácné onemocnění, setkáváme se s ní napříč všemi odbornostmi, přesto je vzhledem ke své heterogenitě symptomů a nejisté prognóze nadále klinickým problémem. Ve srovnání s údaji publikovanými v minulosti se v našem souboru snížil podíl pacientů, u kterých PE předcházel chirurgický zákrok či úraz – předpokládáme souvislost se zdokonalenou prevencí TEN v chirurgických oborech. Dušnost a bolesti na hrudi jako symptomy PE ve výskytu korelují s uváděnými daty [7], ale četnost synkopy a hemoptýzy je v našem souboru nižší. Rutinně prováděný screening skryté malignity je jistě užitečný, efektivita základního screeningu podle našich dosavadních zkušeností není dostatečná. Nemocniční mortalita pacientů s PE je v naší práci vyšší než u pacientů s akutním koronárním syndromem [17], což je ve shodě s publikovanými daty. Používaná terapie se jeví jako bezpečná, život ohrožující krvácení se nevyskytlo ani při podání trombolýzy.

MUDr. Mária Záňová

majka.zanova@gmail.com

Interní oddělení Nemocnice Znojmo

www.nemzn.cz

Doručeno do redakce 11. 3. 2015

Přijato po recenzi 31. 5. 2015