Rozdiely medzi pohlaviami v nefarmakologickej liečbe chronického srdcového zlyhávania

Overview

Ženy s chronickým srdcovým zlyhávaním (SZ) sa od mužov významne odlišujú v mnohých aspektoch, podobne existujú odlišnosti aj v adekvátnom používaní a individuálnej odpovedi na nefarmakologickú liečbu či vo frekvencii komplikácií pri invazívnych výkonoch. Zistili sa významné sezónne variácie v morbidite a mortalite SZ medzi pohlaviami, ktoré môžu byť čiastočne spôsobené respiračnými ochoreniami, a tak potenciálne preventabilné očkovaním. Zanechanie fajčenia je v znižovaní mortality rovnako účinné ako liečba beta‑blokátormi, paradoxne sa však dostatočne nezdôrazňuje ako neoddeliteľná súčasť liečby žien so SZ. Pri izolácii pľúcnych žíl sa u žien častejšie vyskytli veľké nežiadúce príhody. Počet implantácií kardioverter‑ defibrilátorov a resynchronizačnej liečby bol signifikantne nižší u žien v porovnaní s mužmi, hoci ich prínos nezávisel od pohlavia. Ženy majú obmedzený prístup k implantabilným mechanickým podporným čerpadlám ľavej komory (LVAD) pre nevyhovujúci pomer medzi veľkosťou LVAD a veľkosťou tela žien. Jedným z rizikových faktorov zlyhávania pravej komory po implantácii LVAD bolo ženské pohlavie. Pre správne načasovanie transplantácie srdca bola pre ženy navrhnutá nižšia diskriminačná hodnota vrcholovej spotreby kyslíka. Riadená starostlivosť o pacientov so SZ pravdepodobne môže negovať potenciálne zistiteľné rozdiely medzi pohlaviami v kvalite liečby či v mortalite. Ženy so SZ boli menej často odosielané ku kardiológom v porovnaní s mužmi, hoci hlavne u žien bola kardiologická konzultácia spojená s lepšou kvalitou poskytovanej starostlivosti. Napriek týmto odlišnostiam sú odporúčania pre SZ rovnaké pre mužov aj ženy, pretože sa nevykonali špecifické klinické štúdie v závislosti od pohlavia.

Kľúčové slová:
pohlavie –  ženy –  zlyhanie srdca –  fajčenie –  liečba

Úvod

Ženy s chronickým srdcovým zlyhávaním sa od mužov významne odlišujú v mnohých aspektoch (v patofyziológii, epidemiológii, morbidite a mortalite, v prognóze, diagnostike, etiológii, rizikových faktoroch, komorbiditách, klinických charakteristikách atď.) [1,2]. Nedávno sme publikovali prehľadný článok venovaný špecifickým rozdielom medzi pohlaviami vo farmakoterapii SZ [3]. V tomto článku čitateľ nájde komplexný literárny prehľad zaoberajúci sa odlišnosťami medzi pohlaviami v nefarmakologickej liečbe SZ, napr. v adekvátnom používaní a individuálnej odpovedi na nemedikamentóznu liečbu či vo frekvencii komplikácií. Osobitný dôraz kladieme na skoncovanie s fajčením, pretože sa často neprávom na tento účinný, bezpečný a lacný nefarmakologický spôsob liečby zabúda (v skratke uvedieme aj farmakologické možnosti liečby nikotínovej závislosti). Napriek týmto odlišnostiam sú odporúčania pre SZ rovnaké pre mužov aj ženy, pretože sa nevykonali špecifické klinické štúdie v závislosti od pohlavia.

Očkovanie proti chrípke a pneumokokom

U každého pacienta so SZ sa odporúča zváženie každoročného očkovania proti chrípke a preočkovania proti pneumokokom v päťročných intervaloch, hoci u pacientov so SZ nie sú k dispozícii špecifické dôkazy o prínose vakcinácie (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazu C) [4]. Respiračné infekčné ochorenia, pneumónie sú častým precipitujúcim faktorom zhoršenia SZ (15,3%) a signifikantne zhoršujú nemocničnú mortalitu [5]. Za 1/5 nárastu hospitalizácií počas zimy sú zodpovedné respiračné infekcie. Stewart et al zistili významné sezónne variácie v morbidite a mortalite SZ medzi pohlaviami, ktoré by mohli byť potenciálne preventabilné očkovaním. U žien bolo maximum hospitalizácií v decembri a minimum v júli (12% nad priemer oproti 7% pod priemer, pomer pravdepodobností – odds ratio – OR 1,14, p < 0,001). U mužov bola sezónna variabilita menšia: 6% nad priemer v decembri a 8% pod priemer v júli (OR 1,14, p < 0,001). Počet úmrtí u žien bol v decembri o 21% vyšší ako priemer a v júli o 14% nižší (OR 1,21, p < 0,001). U mužov o 16% vyšší v decembri a v júli o 7% nižší (OR 1,25, p < 0,001) [6].

Telesné cvičenie

Všetkým stabilizovaným pacientom s chronickým SZ sa odporúča pravidelný telesný tréning pod odbornou kontrolou (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazu A), pretože fyzická inaktivita prispieva k progresii SZ a meta analýzy malých štúdií preukázali redukciu mortality a rehospitalizácií prostredníctvom cvičenia v porovnaní s bežnou starostlivosťou [4]. Ale v multicentrickej, randomizovanej štúdii 2 331 ambulantných pacientov so stabilným systolickým SZ (28% súboru tvorili ženy) redukovalo cvičenie počas 30 mesiacov iba nesignifikantne primárny koncový ukazovateľ (bez zvýšenia výskytu nežiadúcich príhod), hoci po adjustácii na predšpecifikované prognostické vstupné charakteristiky bolo cvičenie spojené s miernou redukciou celkovej mortality alebo hospitalizácií (pomer rizika – hazard ratio, HR 0,89, 95% CI 0,81–0,99, p = 0,03), porovnateľnou s veľkosťou účinnosti sartanov pri SZ. V podskupinovej analýze tejto štúdie sa zistil nesignifikantný (hodnota p = 0,17 pre interakciu medzi pohlaviami) trend k väčšej účinnosti cvičenia na primárny ukazovateľ u žien (HR 0,83, 95% CI 0,68–1,0) ako u mužov (HR 0,97, 95% CI 0,87–1,09) [7].

Skoncovanie s fajčením

Fajčenie je najdôležitejšou preventabilnou príčinou predčasnej smrti, zároveň aj silným a nezávislým rizikovým faktorom SZ. Je spojené s vyšším rizikom SZ u žien ako u mužov (o 88% oproti o 45%). Podľa populačne prisúditeľného rizika bola ischemická choroba srdca hlavnou príčinou SZ v populácii (61,6%), nasledovaná fajčením 17,1% (pri zohľadnení interakcie s pohlavím bolo riziko vyššie u žien ako u mužov: 21,5% oproti 15,5%) a hypertenziou 10,1% [8].

Napriek zvýšenému výskytu infarktu myokardu je u fajčiarov krátkodobá mortalita nižšia ako u nefajčiarov. Nedávno sa tento fajčiarsky paradox dokázal aj u pacientov so SZ [9]. Fonarow et al ukázali, že častejšie fajčia muži ako ženy (61% oproti 46%), fajčiari boli mladší o viac ako jednu dekádu (63 oproti 75 rokov). Aj napriekrozsiahlej adjustácii (vrátane veku) bolo u fajčiarov riziko nemocničnej mortality asi o 30% nižšie (2,3% oproti 3,9%, OR 0,69, p = 0,002), fajčiari mali aj kratšie trvanie hospitalizácie. Na vysvetlenie tohto fajčiarskeho paradoxu existujú viaceré hypotézy. Po prvé, fajčenie prispieva k dekompenzácii SZ, a preto náhle skoncovanie s fajčením počas hospitalizácie pre akútnu dekompenzáciu SZ umožňuje rýchlejšie dosiahnuť kardiálnu rekompenzáciu. Vo všeobecnosti má SZ lepšiu prognózu, ak bolo vyvolané precipitujúcimi faktormi (medzi ktoré patrí aj fajčenie). Po druhé, u fajčiarov vznikne dekompenzácia SZ skôr, keď celková pro-gnóza je lepšia. Keďže išlo o observačnú analýzu s veľkým počtom pacientov, nemusia byť zistené rozdiely klinicky relevantné, aj keď boli štatisticky signifikantné. Naviac obmedzením observačných štúdií je nemožnosť vylúčenia vplyvu nesledovaných kovariátov [9].

Fajčiarsky paradox sa nesmie interpretovať ako obhajovanie fajčenia, u každého pacienta so SZ sa odporúča skoncovať s fajčením (trieda odporúčaní I, úroveň dôkazu C) [4]. Existuje mylná predstava, že pokiaľ sa u fajčiara vyvinie SZ, je už príliš neskoro na intervenciu. Túto poveru vyvrátil Suskin et al dôkazom, že zanechanie fajčenia pri SZ ischemickej etiológie je v znižovaní mortality porovnateľne účinné ako liečba beta blokátorom (sub-analýza štúdie SOLVD). Pacienti so SZ, ktorí nikdy nefajčili alebo boli exfajčiarmi, mali po korekcii na vstupné rozdiely riziko úmrtia počas 41 mesiacov o 30% nižšie ako pacienti, ktorí fajčili (medzi nefajčiarmi a exfajčiarmi nebol významný rozdiel). Toto 30% zníženie mortality je rovnako významné ako pri enalaprile (19%), metoprolole (34%) či spironolaktóne (30%) porovnaním s placebom [10]. Napriek tomu sa však dostatočne nezdôrazňuje ako neoddeliteľná súčasť liečby pacientov so SZ (hoci sa jedná o efektívnu, bezpečnú a lacnú terapeutickú alternatívu).

Nefarmakologické možnosti liečby nikotínovej závislosti

Závislosť od nikotínu je chronické, relapsujúce a letálne ochorenie, má samostatný diagnostický kód (F17) v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10). Nefarmakologické možnosti liečby nikotínovej závislosti sa doporučujú pri psychickej závislosti [11]. Zanechanie fajčenia má svoje špecifiká u žien v porovnaní s mužmi: náhradná liečba nikotínom nie je tak účinná, naopak antidepresívna liečba zvyšuje úspešnosť liečby. Fajčiarky sa viac obávajú priberania na váhe pri ukončení fajčenia, sú zraniteľnejšie voči situačnému fajčeniu (s určitými ľuďmi, pri nápojoch), partneri im poskytujú menej účinnú podporu [12].

Minimálnu (motivačnú) intervenciu by mal rutinne realizovať každý lekár podľa pravidla 5 „R“ (tab. 1). Na motiváciu žien možno použiť mnohé fakty. Fajčiarka, ktorá súčasne užíva antikoncepciu, má až 20násobne vyššie riziko kardiovaskulárnych a tromboembolických príhod. Fajčenie má negatívny vplyv na krásu. Rodičia fajčiari vystavujú svoje deti negatívnym vplyvom pasívneho fajčenia. Hlavne u žien je nutné poučenie o vzostupe telesnej hmotnosti po zanechaní fajčenia [11].

Na motiváciu mužov k nefajčeniu dobre poslúžia nasledovné fakty [11]: fajčenie znižuje pohyblivosť spermií (a tak spôsobuje neplodnosť), dvojnásobne sa zvyšuje riziko vývinových chýb u detí (mutáciou spermií). Hlavne u mladých fajčiarov je edukácia ohľadom rizika erektilnej dysfunkcie (ED) silným dôvodom ku skončeniu fajčenia (viac ako ešte príliš „vzdialená“ hrozba nádorov a ochorení srdca, pľúc). Navyše fajčenie je signifikantne asociované so zlyhaním liečby ED sildenafilom. Iba 12% britských mužov si uvedomuje vyššie riziko ED u fajčiarov. Fajčiari s ED častejšie skoncovali s fajčením ako fajčiari bez ED (23% oproti 12,6%) [13].

Farmakoterapia nikotínovej závislosti

Doporučuje sa v prípade fyzickej závislosti od nikotínu (kvantifikovanej Fagerströmovým testom). Je určená najmäna zabránenie vzniku abstinečných príznakov.

1. Náhradná liečba nikotínom (NRT – nicotine replacement therapy) dodáva organizmu nikotín (zhruba polovičné množstvo oproti jednej cigarete), ale bez dechtu, oxidu uhoľnatého a tisícov ďalších toxických látok z cigaretového dymu. Je dostupná vo viacerých formách (žuvačky, náplaste apod.). Žuvačka je určená pre tých, čo fajčia počas dňa nárazovo (zmierni chuť na cigaretu v momente nutkania zapáliť si). Náplasť uvoľňuje nikotín kontinuálne, preto je určená pre tých, čo fajčia pravidelne počas celého dňa. NRT je voľne predajná (bez receptu, pacient si ju hradí v plnej výške sám) a je kontraindikovaná u pacientov s akútnym kardiovaskulárnym ochorením (do 4 týždňov po infarkte myokardu by sa mali využívať viac nefarmakologické postupy liečby). Podľa WHO je indikovaná u všetkých fajčiarov so somatickou závislosťou na nikotíne (vrátane pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami), pretože NRT je vždy menej nebezpečná ako fajčenie. Pacienti, ktorí prekonali závažnú kardiovaskulárnu príhodu, by mali byť pred ordinovaním NRT konzultovaní s kardiológom, najmä tí so zle kontrolovanou hypertenziou a poruchami rytmu [11]. Bezpečnosť NRT u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami (aj pri SZ) bola dokázaná v klinických štúdiách, v ktorých bolo dominantné zastúpenie mužov (98,6%, resp. 81%) [14,15].
2. Vareniklín je sľubným liekom kvôli duálnemu a vysoko selektívnemu mechanizmu účinku na a₄/b₂-nikotín acetylcholínové receptory. Pôsobí ako parciálny agonista (nikotín je čistý agonista, ale vareniklín len čiastočne stimuluje uvoľňovanie dopamínu – čo znižuje túžbu po cigarete a výskyt abstinenčných príznakov) a súčasne pôsobí aj ako antagonista (blokuje schopnosť nikotínu stimulovať uvoľňovanie dopamínu – znižuje pocit uspokojenia, odmeny súvisiaci s fajčením, a tak je prevenciou prípadného relapsu). Jedná sa o prvý liek špeciálne vyvinutý na liečbu nikotínovej závislosti, ktorý neobsahuje nikotín. Liečba trvá 12 týždňov, po 12 týždňoch liečby 44% subjektov prestalo fajčiť (doterajšie lieky mali účinnosť okolo 20%). U viac ako 4 000 liečených fajčiarov sa overil priaznivý bezpečnostný profil a tolerabilita (najčastejším nežiadúcim účinkom bola nauzea, u asi 30%) [16]. Na základe postmarketingového sledovania je nutné varovanie ohľadom závažných neuropsychiatrických príznakov (zmeny správania, agitácia, depresia, suicidálne myšlienky a pokusy). Kauzálna súvislosť sa nepotvrdila (v klinických štúdiách sa vyskytli tieto nežiadúce účinky v rovnakej frekvencii ako pri placebe, avšak zo štúdií boli vylúčení pacienti so schizofréniou, bipolárnou poruchou, depresiou). Je potrebné si uvedomiť, že ukončenie fajčenia (s liečbou aj bez nej) je spojené s abstinenčnými príznakmi, ktoré môžu exacerbovať latentné psychiatrické ochorenie [17]. Vareniklín nebol doposiaľ študovaný u pacientov so SZ.

Nefarmakologické arytmologické liečebné prístupy

Napriek tomu, že ženy majú pri fibrilácii predsiení (FiP) závažnejšie symptómy, nižšiu kvalitu života, vyššie riziko tromboembolických komplikácií a väčšie riziko antiarytmickej liečby, podstupujú abláciu ako kuratívnu možnosť liečby FiP prevažne muži a mladší pacienti (aj po adjustácii na vek prevažovali muži). Je to pravdepodobne spôsobené preferenciou samotných pacientov (ženy menej často vyhľadávajú invazívnejšiu liečbu, pretože nie sú ochotné riskovať) alebo tým, že lekári menej často odosielajú ženy na abláciu [18]. Ženy majú menšiu veľkosť srdca a antra pľúcnych žíl, čo môže ovplyvňovať frekvenciu úspešných výkonov a komplikácií. Pri izolácii pľúcnych žíl bolo ženské pohlavie prediktorom vzniku veľkých nežiadúcich príhod (OR 3,0, 95% CI 1,3–7,2, p = 0,014) [19].

Implantácia kardioverter-defibrilátora

Ženy so systolickou dysfunkciou môžu byť menej náchylné k vzniku komorových arytmií a v porovnaní s mužmi sú arytmie u žien menej častou príčinou náhlej smrti [20]. V štúdii DEFINITE implantácia kardioverter-defibrilátora (ICD) u pacientov s neischemickou dilatačnou kardiomyopatiou a nepretrvávajúcimi komorovými tachykardiami signifikantne znižovala riziko úmrtia u mužov, ale u žien sa prínos v redukcii celkovej mortality nepreukázal [21]. Avšak v klinických štúdiách u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou mala implantácia ICD u žien podobný prínos ako u mužov [22].

V novej analýze štúdie DEFINITE sa nedokázala signifikantná interakcia medzi pohlavím a účinnosťou ICD na celkovú mortalitu, avšak štúdia nemala dostatočnú štatistickú silu (326 mužov a 132 žien). Po adjustácii poukázala na trend k menšiemu počtu adekvátnych výbojov ICD u žien (p = 0,06) [23].

V observačnej analýze 13 034 pacientov prepustených so SZ a ejekčnou frakciou ≤ 30% (kandidáti na ICD) iba 35,4% potenciálne vhodných pacientov malo ICD (u 1 614 primoimplantácia, 527 plánované ICD a 2 474 pacientov malo už v minulosti implantovaný ICD), ich implantácia bola nižšia hlavne u žien a černochov. Ženy predstavovali 27,2% pacientov, ktorí dostali ICD a 37,8% pacientov, ktorí nedostali ICD (p < 0,001). ICD sa signifikantne (p < 0,001) častejšie implantovali u belochov (43,6%, 2 356 z 5 403 vhodných pacientov) a černochov (33,4%) ako u belošiek (29,8%, 754 z 2 531) a černošiek (28,2%). V porovnaní s belochmi sa po adjustácii signifikantne menej často implantovali ICD černochom (OR 0,73, 95% CI 0,60–0,88; p = 0,001), beloškám (OR 0,62, 95% CI 0,56–0,68; p < 0,001) a černoškám (OR 0,56, 95% CI 0,44–0,71; p < 0,001) – teda ženy mali približne o 40% menšiu pravdepodobnosť, že dostanú ICD. Napriek tomu, že sa nenašli významné rozdiely v kontraindikáciách pre ICD (4,0% u belochov, 4,6% u belošiek, 5,2% u černochov a 4,0% u černošiek) [24].

Peterson et al použitím údajov z národného registra v USA od januára roku 2006 do decembra roku 2007 zisťovali u 117 815 mužov a 43 655 žien po primoimplantácii ICD (27% celkového súboru tvorili ženy, SZ malo 81% žien a 77% mužov) rozdiely medzi pohlaviami vo frekvencii komplikácií. Aj po adjustácii na komorbidity a rizikové faktory mali ženy v porovnaní s mužmi signifikantne vyššie riziko akejkoľvek nežiadúcej príhody (OR 1,42, 95% CI 1,24–1,39) aj veľkých nežiadúcich príhod (OR 1,71, 95% CI 1,57–1,86). Príhody boli najmä mechanického pôvodu (perforácia srdca, tamponáda perikardu, disekcia koronárnych vén, hemothorax), čo naznačuje, že anatomické pomery u žien (tenšia stena pravej komory, menší priemer ciev) predstavujú vyššie nároky na techniku tohto invazívneho výkonu [25].

Implantácia resynchronizačnej liečby

Prínos resynchronizačnej liečby (CRT) bol podobný ako u mužov, v štúdii CARE-HF bolo zaradených iba 26% žien [26]. Počet implantácií CRT v USA bol signifikantne nižší u žien v porovnaní s mužmi (25% v roku 2002: 659 oproti 1 931 implantáciám, 27% v roku 2004: 11 286 oproti 42 196) [27].

Ženy počas 1 roka dosiahli signifikantne väčšie zlepšenie ejekčnej frakcie v porovnaní s mužmi (40,8 ± 12,3 oproti 34,1 ± 10,1, p < 0,01). Aj po adjustácii bolo ženské pohlavie nezávisle spojené s väčšou redukciou objemu ľavej komory na konci systoly (prepočítané na m²). Počas 12-mesačného sledovania boli ženy častejšie respondérmi (76,1% oproti 59,3%, p < 0,05; definované ako redukcia objemu ľavej komory na konci systoly o minimálne 10%) [28]. Bleeker et al však nenašli rozdiely medzi ženami a mužmi v zlepšení NYHA triedy (0,9 ± 0,6 oproti 1,0 ± 0,7) a zvýšení ejekčnej frakcie (8 ± 8% oproti 7 ± 9%), ani v zastúpení respondérov (76% oproti 80%), či v dvojročnom prežívaní (84% oproti 80%) [29]. Multicentrická štúdia PROSPECT ako prvá hodnotila reverznú remodeláciu po CRT so zaslepením investigátorov. Subanalýza tejto štúdie u 286 pacientov (29% ženy) ukázala, že po 6 mesiacoch boli ženy častejšie super-respondérmi (53,6% oproti 31,2%, p = 0,0005; definované ako redukcia objemu ľavej komory na konci systoly ≥ 30%) [30].

Implantácia biventrikulárneho defibrilátora

V štúdii MADIT-CRT u 1 820 pacientov so SZ (25% žien, ejekčná frakcia < 30% a trvanie QRS komplexu > 130 ms) vo funkčnej triede NYHA I alebo II počas priemerne 24 mesiacov redukovala implantácia biventrikulárneho defibrilátora (CRT-D; kombinovaná implantácia CRT a ICD u jedného pacienta) signifikantne o 34% primárny koncový ukazovateľ (mortalita zo všetkých príčin alebo príhoda v dôsledku SZ) v porovnaní so štandardným ICD, spoločne s optimálnou farmakoterapiou. V podskupinovej analýze bola CRT-D efektívnejšia u žien (HR 0,37, 95% CI 0,22–0,61) ako u mužov (HR 0,76, 95% CI 0,59–0,97) [31].

Mechanické podporné čerpadlá ľavej komory

Implantabilné mechanické podporné čerpadlá ľavej komory (LVAD) dostalo na Slovensku 5 pacientov (z toho 1 žena) [32]. Jeden zo zástupcov LVAD (Heart Mate II) sa celosvetovo implantoval u viac ako 2 000 pacientov; v Európe do augusta roku 2008 u 571 pacientov (iba 19% súboru tvorili ženy, v 70% ischemická etiológia) s cieľom premostenia k transplantácii (73%) alebo k zotaveniu (6%), príp. ako destinačná liečba (21%). Priemerný vek bol 51 ± 14 rokov (v rozsahu od 14 do 75 rokov; 28% malo viac ako 60 rokov). Veľkosť tela pacientov („body surface area“) bola v rozsahu 1,30–2,50 m² [33]. Medzi faktory, ktoré negatívne ovplyvňovali prístup k LVAD, patrilo ženské pohlavie (OR 0,44) a starší vek (> 65 rokov, OR 0,14) [34]. Problémom chirurgicky zavádzaných podporných systémov je obmedzenie ich použitia u pacientov menšieho vzrastu, čo sa týka hlavne žien. Perkutánne podporné systémy je možné zavádzať aj katetrizačne. Iba 9–16% pacientov v štúdiách s LVAD bolo žien, veľa žien bolo vylúčených pre nevyhovujúci pomer medzi veľkosťou LVAD a veľkosťou tela žien. Použitím menších LVAD novej generácie (HeartMate II)zastúpenie žien stúplo na 23% z celkovo 231 pacientov [35].

Včasné zlyhávanie pravej komory ako komplikácia implantácie LVAD má zlú prognózu a nedá sa predpovedať. Rizikovým faktorom zlyhávania pravej komory po implantácii LVAD bolo ženské pohlavie (OR 4,5), neischemická etiológia SZ (OR 3,3) a vazopresorická podpora pred implantáciou (OR 5,3) [36].

Transplantácia srdca

Asi 20% pacientov podstupujúcich transplantáciu srdca sú ženy. Dôvody pre tento rozdiel medzi pohlaviami nie sú jasné, ale viac mužov má závažnejšie SZ v mladšom veku (častejšie trpia predčasnou ischemickou chorobou srdca, idiopatickou dilatačnou kardiomyopatiou). Ženy častejšie odmietajú transplantáciu srdca (29% oproti 9%, OR 4,68, p = 0,003) [37]. Po transplantácii majú ženy častejšie rejekcie a horšie tolerujú imunosupresívny režim [38]. Po pol roku od transplantácie bolo prežívanie nižšie u žien ako u mužov (75% oproti 84%), po 3 rokoch sa rozdiel ešte zvýraznil (64% oproti 76%, p < 0,05). Ženy mali horšiu prognózu, keď dostali od donora srdce s dokázanou cytomegalovírusovou infekciou a keď sa použila indukčná liečba na prevenciu rejekcie pomocou OKT3 (monoklonálnej protilátky proti CD3, ktorý tvorí vnútornú časť receptora T lymfocytov). Táto štúdia však nemala dostatočnú štatistickú silu (porovnávala iba 75 žien s 304 mužmi) [39].

Vrcholovú spotrebu kyslíka (VO_2max) možno využiť pri správnom načasovaní transplantácie srdca. V retrospektívnej štúdii s relatívne malým počtom pacientov (594 ambulantných pacientov so SZ, 28% žien) mali ženy, aj po prepočte na telesnú hmotnosť, signifikantne nižšiu VO_2max ako muži (14,0 ± 4,9ml/kg/min oproti 16,6 ± 7,1ml/kg/min, p < 0,0001)a lepšie jednoročné prežívanie bez transplantácie (81% oproti 94%, p < 0,0001; medián prežívania u žien bol 22,2 mesiacov, u mužov 17,4 mesiaca). Menej žien dosiahlo anaeróbny prah (66% oproti 79%, p < 0,01; podmienkou uznania VO_2max je dosiahnutie aspoň anaeróbneho prahu počas testu). Elmariah et al sa teda pokúsili navrhnúť nižšiu diskriminačnú hodnotu VO_2max pre ženy (< 10ml/kg/min), pretože VO_2max spojené s jednoročným prežívaním bez transplantácie bolo signifikantne vyššie u mužov ako u žien (11,5 oproti 10,0ml/kg/min) [40]. Pri načasovaní transplantácie srdca sa však preferuje multiparametrické prognostické zhodnotenie (nielen podľa VO_2max).

Programy riadenej starostlivosti („disease management“)

Aj napriek intenzívnej snahe sa zatiaľ na Slovensku nepodarilo vytvoriť program tzv. „riadenej starostlivosti“. V zahraničí (aj v susednej Českej republike) existujú vo forme špecializovaných jednotiek a ambulancií pre SZ. Ich cieľom je maximalizovať kvalitu poskytovanej starostlivosti a zabrániť potenciálne preventabilným príčinám častých rehos-pitalizácií, ktoré tvoria najväčšiu časť nákladov na manažment SZ. Ich činnosť je založená na úzkej spolupráci multidisciplinárneho tímu odborníkov (neodmysliteľnou súčasťou je sestra-špecialistka so širšími kompeten-ciami, napr. titrácia dávky beta blokátora, ACE inhibítor apod.), vrátane kardiológa, klinického farmakológa [41,42].

Existujú viaceré dôvody, ktoré bránia efektívnemu zavádzaniu odporúčaní pre SZ do praxe. Jednou z príčin môže byť nevhodne zvolená implementačná stratégia, ktorú možno zaradiť do 3 tried [43]. Jedine pre intervencie v I. triede máme jednoznačné dôkazy o ich účinnosti. Práve sem patria programy riadenej starostlivosti ako kombinácia viacerých intervencií v II. triede. Pre intervencie v II. triede je charakteristická variabilná účinnosť, ak sú použité samostatne (medicínsky audit pomocou markerov kvality, stanovisko lokálnych názorových expertov). Intervencie v III. triede sú minimálne účinné (napr. pasívna distribúcia odporúčaní lekárom v praxi).

Pacienti v dispenzári praktických lekárov a internistov sú väčšinou starší, majú viac komorbidít (čo je charakteristické pre ženy so SZ), preto ženy so SZ sú častejšie liečené praktickými lekármi ako kardiológmi. Ale vo všeobecnosti praktickí lekári (aj internisti) pravdepodobne poskytujú pacientom so SZ menej kvalitnú starostlivosť ako kardiológovia [44]. V retrospektívnej multiparametrickej analýze boli ženy so SZ menej často odoslané praktickými lekármi na konzultáciu ku kardiológovi v porovnaní s mužmi (HR 0,93, 95% CI 0,87–0,99). Hoci hlavne u žien bola táto konzultácia spojená s lepšou kvalitou poskytovanej starostlivosti (p < 0,001 pre interakciu medzi konzultáciou a pohlavím) [45].

U 519 pacientov sledovaných od marca roku 1997 do mája roku 2007 v ambulancii pre SZ (36% ženy) pravdepodobne riadená starostlivosť negovala potenciálne zistiteľné rozdiely medzi pohlaviami v kvalite liečby či v mortalite [46]. Podobné výsledky zistili aj iní autori [47]. Na druhej strane v bežnej praxi prospektívneho registra v USA (IMPROVE HF) u 15 381 ambulantných pacientov so systolickým SZ (28,9% ženy) sa zistilo, že edukácia pacientov bola signifikantne častejšie poskytnutá mužom (62,4% oproti 59,2% u žien, p < 0,001) [48]. Podobne v registri OPTIMIZE-HF zahŕňajúcom 48 612 hospitalizovaných pacientov so SZ sa pri prepustení signifikantne častejšie poskytli mužom edukačné inštrukcie (55,4% oproti 52% u žien, p < 0,001), aj poradenstvo ohľadom skoncovania s fajčením (63,9% oproti 60,3%, p = 0,003) [49].

Všeobecne sa uznáva, že veľkej časti hospitalizácií pre SZ sa dá predísť (teoreticky viac ako polovici všetkých rehospitalizácií). Mužské pohlavie bolo spojené s dlhším oneskorením pred vyhľadaním lekárskej pomoci pre akútne zhoršenie SZ, aby sa mohlo včas zabrániť rehospitalizáciám [50]. V registri sledujúcom precipitujúce faktory akútnej dekompenzácie SZ v závislosti od pohlavia sa zistilo, že muži boli častejšie hospitalizovaní pre nedostatočnú adherenciu k liečbe v porovnaní so ženami (24,6% oproti 18,4%) [51]. Kompliancia pacientov so SZ pri užívaní liekov je vo všeobecnosti vyššia u žien ako u mužov, hoci iné štúdie priniesli opačné závery [52].

Záver

Vieme, že SZ u žien sa odlišuje od SZ u mužov, ale zatiaľ vôbec nevieme, či ho máme aj inak liečiť (nemáme k dispozícii relevantné dôkazy pre odlišný manažment). Doteraz sa totiž nevykonala žiadna veľká, prospektívna a randomizovaná štúdia špecificky so ženami trpiacimi na SZ, všetky dostupné informácie pochádzajú z retrospektívnych štúdií a podskupinových analýz veľkých klinických štúdií. Na skúmanie rozdielov medzi pohlaviami je nutné zahrnúť do štúdií významný podiel žien, aby sa umožnilo vykonanie analýz podľa pohlavia. Preto v súčasnosti smernice pre SZ odporúčajú rovnakú liečbu u mužov aj u žien. Možno už v blízkej budúcnosti budeme schopní modifikovať terapeutický postup podľa pohlavia, ušiť ho na mieru ženám.

MU Dr. Alexander Klabník
www.suscch.eu
e-mail: sanus@zoznam.sk