Myokarditidy

Overview

Myokarditidy představují onemocnění s širokou škálou symptomů, od mírné dušnosti nebo bolesti na hrudníku, které ustanou bez specifické léčby, přes kardiogenní šok s nutností levostranné podpory až po náhlé úmrtí. Dilatační kardiomyopatie s chronickým srdečním selháním může být právě následkem prodělané myokarditidy. Nejčastější příčinou jsou virové infekce, méně často specifické infekce, toxické či hypersenzitivní lékové reakce, velkobuněčná myokarditida či sarkoidóza. Prognóza a léčba se různí dle příčiny, klinické či hemodynamické příznaky poskytují rozhodování o péči na kardiologických pracovištích, včetně provedení a vyhodnocení myokardiální biopsie. Tento přehled má poskytnout praktický postup k diagnóze a léčby zánětu myokardu.

Klíčová slova:
myokarditida – etiologie – diagnostika – léčba – prognóza

Definice a dělení

Myokarditida je zánětlivé postižení myokardu neischemického původu, se širokou škálou klinické manifestace. Histologicky je definovaná jako „zánětlivý infiltrát myokardu s nekrózami a/nebo degenerací přilehlých myocytů“ (Dallaská klasifikace, 1987) [1]. V dnešní době je však tato Dallaská klasifikace z důvodu nepřítomnosti dalších kritérií, hlavně imunologických, silně kritizována [2].

Dělení myokarditid v různých publikacích je uváděno rozdílně, např. Dec z roku 2003 dělí myokarditidy na infekční (virové, bakteriální, plísně, protozoální, parazitické), toxické postižení, hypersenzitivní a imunologické syndromy. Nejčastější příčinou je pravděpodobně virové postižení srdečního svalu [3].

Klinicko-patologická klasifikace po­dle Liebermana rozlišuje [4]:

• fulminantní myokarditidu, charakterizovanou náhlým nástupem závažného srdečního selhání, není-li fatální,vede obvykle k uzdravení;
• akutní myokarditidu, s méně náhlým začátkem, může progredovat do dila-tační kardiomyopatie;
• chronickou aktivní myokarditidu, cha-rakterizovanou chronickými zánětlivými změnami a opakovanými klinickými i histologickým relapsy akutní myokarditidy, zahrnuje i velkobuněč-nou myokarditidu;
• chronickou perzistující myokarditidu,s chronickým histologicky prokazatelným infiltrátem zánětlivých buněk a nekrózami myocytů, bez výrazné dysfunkce levé komory.

Epidemiologie

Údaje o incidenci se v literatuře různí. Příčinou je obtížná diagnostika a častý subklinický průběh onemocnění. Podle různých studií se incidence pohybuje mezi 2 a 17/100 000 obyvatel. Odhaduje se, že až 1–5 % akutních viróz postihuje v určité míře i myokard [5].

V americké studii hodnotící histologický nález z nekropsie byla incidence 1,06 % u všech 12 747 vzorků postupně zemřelých v populaci. Incidence u pacientů zemřelých na srdeční selhání při dilatační kardiomyopatii se podle různých zdrojů pohybuje v širokém rozmezí 3–65 % [3].

Nejčastěji postiženou populační skupinou jsou mladí muži. Muži obecně jsou postiženi 1,5krát častěji. Tento fenomén byl pozorován i na myších modelech, kde se prokázal ochranný vliv estrogenů, a naopak senzitizující vliv testosteronu. Z ně­kte­rých studií vyplývá, že testosteron zvyšuje cytolytickou aktivitu T-lymfocytů u myších samců. U ně­kte­rých myších linií podávání estradiolu myším samicích vedlo k redukci zánětlivého postižení myokardu [6].

Etiologie

Etiologicky se uplatňuje nejčastěji in-fekční agens (tab. 1–4), zvláště kardiospecifické viry, vzácněji se uplatňují neinfekční faktory (tab. 5). Jako idiopatickou označujeme myokarditidu bez zjištěné etiologie.

Dominující etiologie vykazuje geografické rozdíly. V Evropě je až 50 % akutních myokarditid vyvoláno Coxsackie viry (nejčastěji sérotyp B6). Studie v USA prokazují nejčastěji infekci Adenoviry (převážně typ 3 a 5). V Jižní Americe je nejčastější příčinou Chagasova choroba vyvolaná prvokem Trypanosoma cruzi [7].

Patogeneze

Na poškození buňky myokardu se můžepodílet více mechanizmů:

• přímé poškození myocytu infekčním agens nebo exogenními toxiny
• spuštěná humorální či buněčná imunitní reakce proti napadené myokar-diální buňce
• infiltrace cév a perivaskulárního pojiva zánětlivými buňkami
• tvorba mikrotrombů a mikrovaskulárních spazmů při poškození endotelu

Experimentální modely virového napadení myokardu ukazují, že mechanizmus poškození je dvoufázový, resp. třífázový. Jako 3. fáze je označována již rozvinutá dilatační kardiomyopatie [8,9].

1. fáze (akutní – do 14 dní)

Jakmile virus vstoupí do organizmu hostitele, ať již přes střevní stěnu v případě enterovirů či přes respirační trakt v případě entero- i adenovirů, je virus zainkorporován do makrofágů a jako trojský kůň je dopraven do cílových orgánů. Virus se v myokardu váže na společný receptor pro enteroviry i adenoviry sloužící jako protein v sarkolemě, zvaný podle svých vlastností Cox­sackie-adenovirový receptor (CAR). Kvalita vazby na receptor je určována proteinovými kofaktory. V případě Cox­ackievirů skupiny B se uplatňuje tzv. deflecting protein decay accelerating factor (DAF), který je totožný s CD55. Adenoviry jako koreceptor užívají integriny α_vβ₃ a α_vβ₅ v sarkolemě a virový genom je internalizován do myocytu. Virus se uvnitř buňky replikuje. Mechanicky a toxicky způsobuje smrt (nekrózu) buňky [8]. Nejdříve se aktivuje nespecifická imunitní reakce. Aktivují se přirození zabíječi (natural-killers, NK-buňky) a makrofágy, které lyzují infikované myocyty uvolněním perforinů [10]. Virové peptidy jsou zpracovány Golgiho aparátem a společně s hlavním histokompatibilním komplexem (MHC) jsou virové antigeny prezentovány na povrchu sarkolemy. Je aktivována specifická celulární imunita zprostředkovaná cytotoxickými T-lymfocyty. Tyto prostřednictvím produkce cytokinů a i přímo aktivací perforinů způsobují další cytolýzu. Rozsah poškození je závislý na virulenci etiologického agens. V případě viru Coxackie B3 je prokázán i další mechanizmus. Proteináza A2 narušuje strukturální glykoprotein dystrofin. Výsledkem je stav obdobný geneticky podmíněné dilatační kardiomyopatii při dysfunkci dystrofinu [10–12].

2. fáze (chronická nad 2 týdny)

Pokud je nespecifická imunitní odpověď zprostředkovaná NK-buňkami a makrofágy dostatečná, dochází k eliminaci viru z organizmu [6]. Při nedostatečné odpovědi infekce perzistuje, působí destruktivně a/nebo se aktivuje autoimunitní proces [13,14]. Na rozvoji autoimunitní reakce se dále podílejí „virové mimikry“: virové antigeny prezentované na povrchu sarkolemy vedou k selekci klonu cytotoxických T-lymfocytů, zaměřených i proti vlastním povrchovým antigenům. U rozvinuté myokarditidy jsou prokazatelné i autoprotilátky. Vytváří se protilátky proti sarkolemě, proti těžkým řetězcům myosinu, proti proteinu lamininu, proti interkalárním diskům, proti ADP-ATP přenášejícímu proteinu a dalším cytoplazmatickými i mitochondriálním proteinům. Předpokládá se, že uvolněné komponenty nekrotických myocytů se chovají jako neoantigeny a stimulují B-lymfocyty k tvorbě protilátek proti nim. Rozsah poškození je tedy závislý na vlastnostech hostitele [12,15,41].

Patofyziologie

Na nekróze a apoptóze myocytů se podílí aktivace zánětlivých mediátorů, cytokinů. Uplatňuje se hlavně tumor-nekrotizující faktor α (TNF-α), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) a interferon γ (IFN- γ). Celý proces vede k poruše kontraktility myokardu. Narušení systolické funkce levé komory je kompenzováno zprvu Starlingovým mechanizmem – zvyšuje se end-diastolický objem levé komory, zvyšuje se preload, dostatečný minutový objem je dosažen za cenu větší náplně levé komory. S dalším poklesem kontraktility a s další dilatací levé komory klesá i minutový objem. Manifestuje se srdeční selhání „dopředu“ i „dozadu“ [16].

Klinický nález a diagnostika

Většina pacientů je po kardiální stránce zcela asymptomatická či kardiální symptomy jsou nevýrazné. Tito pacienti často vůbec lékaře nevyhledají. Podezření na diagnózu je vysloveno podle změn EKG či podle patologického nálezu při objektivním vyšetření (viz níže). V těchto případech také dochází většinou ke spontánní úpravě [17,18].

Specifické nálezy nacházíme u těchto nozologických jednotek:

• sarkoidóza myokardu: lymfadenopa-tie, v 70 % případů prokazatelné po­stižení i jiného orgánu, kardiální posti-žení se manifestuje nejčastěji komorovou tachykardií
• akutní revmatická horečka: současně ostatní nálezy dle kritérií podle Jonesové
• hypersenzitivní/eozinofilní myokardi-tida: svědivý makulopapulózní exantém, vznik polékově
• velkobuněčná myokarditida (giant cell myocarditis): rychle progredující srdeční selhání, závažné komorové arytmie

Anamnéza

Pro diagnózu akutní myokarditidy svědčítyto údaje:

• předchozí virové onemocnění v 50 až60 %, typicky dva týdny před kardiální manifestací
• příznaky infektu „flu-like“: subfebrilie a febrilie ve 20 % případů, artralgie a myalgie, únava, slabost, respirační infekt, gastroenteritis, meningitis
• příznaky upozorňující na kardiopulmonální postižení: bolest na hrudi: většinou charakteru hrudního dys­komfortu (v 35 % případů), ostrá pí-chavá bolest s vazbou na dýchání, svírání dušnost (hlavně námahová), známky srdečního selhávání, syndrom nízkého srdečního výdeje, palpitace, vzácněji synkopa, náhlá smrt
• příznaky z komplikací: perikarditida (tamponáda vzácně), pleuritida

Objektivní vyšetření

Nález závisí na tíži onemocnění:

• pacienti s mírnou formou akutní myo-karditidy vykazují pouze příznaky nespecifické virózy
• tachypnoe a tachykardie, vzácněji cyanóza
• poslechový nález na srdci: oslabení I. ozvy, přítomnost III. ozvy, systolický regurgitační šelest nad mitrální a trikuspidální chlopní při dilataci srdce, třecí šelest při perikarditidě
• známky městnavé srdeční slabosti: nepřízvučné chrůpky na bázi plic, zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, ascites, periferní otoky a hypotenze, jako známka nízkého srdečního výdeje, bývá vzácná, signalizuje špatnou prognózu

EKG

Nejběžnější změnou na EKG je snížená voltáž kmitů QRS v končetinových svodech. Méně často a většinou jen transitorně se objevují „pseudoinfarktové“ změny ve formě patologického Q kmitu, změn ST-T úseku (elevace ST se zachovanou vlnou T, deprese úseku ST), negativizace vlny T.

Z možných arytmií je nejběžnější sinusová tachykardie, která neodpovídá pouhému zvýšení tepové frekvence při febrilii. Vzácněji, ve 20–50 % případů, se vyskytují převodní poruchy (AV blokáda I.–III. stupně, raménkové blokády). Ektopická aktivita může pocházet ze síní (SVES, salvy SVES, fibrilace síní v 7–10 %) i z komor (KES, běhy nesetrvalé komorové tachykardie v 35 % případů, fibrilace komor). Akutní myokarditida se může manifestovat i náhlou arytmickou smrtí [19,20].

Laboratorní nález

Biochemickou známkou myokardiálního postižení je elevace kardiospecifických enzymů a srdečního troponinu. Zvýšené hodnoty myokardiální frakce kreatinfosfokinázy (CKMB) nacházíme u asi 6 % myokarditid, izoenzymy laktátdehydrogenázy 1 a 2 (HBD) jsou elevovány ještě méně často. Troponin-I bývá zvýšen u 33–50 % myokarditid a vyšší hodnoty přetrvávají často i měsíc od začátku onemocnění.

Nízký srdeční výdej s hypoperfuzí ledvin vede k retenci dusíkatých látek.

V krevním obraze u 20–25 % případů pozorujeme leukocytózu, v diferenciálním rozpočtu bílých krvinek nacházíme lymfocytózu a neutropenii jako známku virového infektu. U hypersenzitivních a polékových myokarditid bývá eozinofilie.

Elevace zánětlivých markerů je častá. Zvýšená sedimentace erytrocytů je přítomna u 60 % případů, ale ani normální sedimentace nevylučuje přítomnost akutní myokarditidy, zvláště při současném kardiálním selhávání. Zvýšen bývá C-reaktivní protein a další proteiny akutní fáze.

U myokarditid při systémových zánětlivých chorobách mohou být pozitivní imunologické markery (antinukleární protilátky, revmatoidní faktor aj.). Jejich přítomnost signalizuje pouze přítomnost systémové choroby, nikoliv myokarditidy [21].

Mikrobiologické metody

V 1. fázi akutní myokarditidy má zásadní význam průkaz infekčního agens přímo z bioptického vzorku. U bakteriální infekce jde o mikroskopický či kultivační nález, u virové infekce o průkaz virové nukleové kyseliny polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) či in situ hybridizací [22,23]. Senzitivita a specificita těchto metod je silně závislá na užité metodice a na kvalitě laboratoře. PCR je pozitivní asi ve 20 % endomyokardiálních biopsií odebraných pro suspicium na akutní myokarditidu. In situ hybridizace detekuje virový genom u asi 35 % těchto vzorků [24]. Průkaz možného etiologického agens z tělních tekutin může diagnózu akutní myokarditidy podpořit. U bakteriální infekce je pozitivní nález v hemokultuře nebo pozitivní kultivace z výtěrů z nazofaryngu a ze sputa. U virové infekce vzestup titrů protilátek proti možným etiologickým agens.

Ve 2. fázi akutní myokarditidy, kdy je poškození určováno chováním imunitního systému, již infekční původce nemusí být prokazatelný [5,6].

Echokardiografické vyšetření

Nejčastějším nálezem je snížení systolické funkce levé komory, porucha kinetiky je většinou globální, ale může být i regionální. Dále nacházíme dilataci srdečních oddílů, v 15 % případů detekujeme trombus v srdečních dutinách, detekcí výpotku odhalíme perikarditidu, tamponádu [17,19].

Magnetická nukleární rezonance (MRI)

Magnetická nukleární rezonance (MRI) s kontrastní látkou detekuje změny ultrastruktury spíše až u chronických postižení myokardu. Pilotní studie ukazují, že neinvazivní vyšetření pomocí MRI je alternativní metodou k myokardiální biopsii bez rizika komplikací. Dle literatury místa postižení myokardu zánětem korelují s abnormálním nálezem na MRI [25,26].

Další zobrazovací metody

Zadopřední RTG snímek hrudníku zobrazí kardiomegalii při srdeční dilataci či perikardiálním výpotku, plicní městnání, někdy pleurální výpotek.

Scintigrafie s protilátkou proti myosinu značenou radionuklidem india (¹¹¹In) s vysokou senzitivitou (91–100 %) identifikuje zánětlivé postižení, může zobrazit oblasti nekrózy. Galiový scan (s ⁶⁷Ga-citrátem) má nízkou specificitu, ale dobrou negativní prediktivní hodnotu. Nespecificky detekuje přítomnost zánětu [19].

Katetrizační vyšetření

Vyloučí jinou možnou příčinu srdečního selhání, často je prováděna v akutním stadiu při anamnéze bolestí, atypické EKG křivce a pozitivním troponinu k vyloučení akutního koronárního syndromu [20].

Endomyokardiální biopsie

V roce 1987 byla definována kritéria (Dallas Histopathological Criteria). Podle nálezu nekrózy myocytů a lymfocytární infiltrace rozlišuje u první, diagnostické, endomyokardiální biopsie nález pozitivní, hraniční (borderline) a negativní. Při opakování vyšetření rozlišuje perzistující myokarditidu (s fibrózou nebo bez fibrózy) a regredující myokarditidu (s fibrózou nebo bez fibrózy) [1].

Marburgská kritéria z roku 1996, vydaná WHO, definuje myokarditidu jako „14 infiltrujících leukocytů na mm², převážně T-buňky (CD45RO) a minimálně 4 makrofágy“ [27].

Bioptické vyšetření má vysokou specificitu, ale nízkou senzitivitu (30 %) vzhledem k heterogenitě a fokálnímu charakteru postižení myokardu. Senzitivitu lze zvýšit vícečetnými biopsiemi (90 % při odběru 7 vzorků). V běžné praxi se odebírá 4–5 vzorků. I tak je až 55 % vyšetření falešně negativních. Vyskytují se i falešně pozitivní vyšetření, neboť lymfocyty mohou být prokazatelné i ve zdravém myokardu.

Nevýhodou, pomineme-li invazivitu vyšetření, je fakt, že vyšetření podá informaci o přítomnosti nespecifického zánětu [28], neurčí ale etiologické agens (s výjimkou toxoplazmózy, Chagasovy choroby a cytomegalovirové infekce), a tudíž nevede ke změně léčebného postupu. Průkaz virové nukleové kyseliny ze vzorku metodou PCR či in situ hybridizace je nákladná a není všeobecně dostupná. Bioptické vyšetření je indikované při podezření na velkobuněčnou myokarditidu [41].

Podle nových doporučení pro provádění myokardiální biopsie by se měla biopsie provést jednak při podezření na fulminantní nebo velkobuněčnou myokarditidu. Další indikací je u nemocných s nevysvětleným akutním srdečním selháním mezi 14 dny až 3 měsíci, spojeným s dilatovanou levou komorou a AV blokádou, kteří nereagují na běžnou léčbu [29,41].

Přes kompletní vyšetření včetně anamnézy, klinického vyšetření, koronarografie a endomyokardiální biopsie zůstává téměř 50 % nemocných s dilatační kardiomyopatií (DKM) bez objasněné příčiny [20]. Recentní údaje ukazují, že nemocní s „idiopatickou diagnózou DKM“ mají zánět myokardu způsobený perzistující virovou replikací a autoimunitním postižením po virové infekci. Tyto nálezy nastolují otázku, zda-li jsou současná histopatologická kritéria (Dallas kritéria) dostatečně senzitivní pro určení virového postižení srdce. Baughman ve svém článku „Death of Dallas Criteria“ doporučuje znovu definovat a stanovit kritéria virového a autoimunitního postižení myokardu pomocí metodik, které máme k dispozici v tomto miléniu. Vyzývá kliniky, patology, imunology a molekulární kardiology, aby využili klinické prezentace, histopatologie, imunohistochemie, detekce virů polymerázovou řetězovou reakcí, určením myokardiálních protilátek a zobrazovacích metod [2].

Diferenciální diagnostika

Nutné vyloučit jinou etiologii srdečního selhání – akutní koronární syndrom [31], selhání při chronické ischemické chorobě srdeční, kardiomyopatie jiné etiologie (etylická, diabetická, při abúzu kokainu, střádací onemocnění aj.), srdeční tamponádu.

Léčba

I přes pokroky v porozumění patofyziologie myokarditidy zůstává v popředí léčba podpůrná a symptomatická, přestože i zde jsou možnosti specifických léčebných postupů.

Omezení fyzické aktivity

Všeobecně se doporučuje klid na lůžku za hospitalizace. Při mírných symptomech bez známek srdečního selhávání a bez přítomnosti dysrytmií lze zvážit i ambulantní léčbu.

V roce 1994 byla vydána v Journal of American College Cardiology (JACC) doporučení pro postup při podezření na myokarditidu u profesionálních sportovců [32]:

1. Sportovec i při suspiciu na akutní myokarditidu je okamžitě stažen ze všech soutěží a z tréninků a je mu uložen přísný rekonvalescentní režim. Diagnostika a další došetřování je vedeno jako u běžného pacienta.
2. Návrat k profesionálnímu sportu je možný po minimálně šesti měsících od akutní myokarditidy za splnění následujících podmínek:
   
   • funkce levé komory jak v klidu, tak při zátěži je normalizována minimálně šest měsíců
   • sportovec je při pravidelném holterovském monitorování bez záchytu klinicky významné arytmie minimálně šest měsíců
   • před návratem je nutné komplexní kardiologické přešetření
3. Negativita endomyokardiální bio-psie není dostatečným průkazem nepřítomnosti onemocnění a výsledek pro návrat ke sportovní činnosti není směrodatný.

Léčba srdečního selhání

Při výrazné retenci tekutin je vedle diuretické terapie nutné omezení příjmu NaCl a tekutin. Další farmakoterapie se řídí stavem srdečního selhání, včetně podávání katecholaminů.

Pro konvenčně nezvládnutelné terminální srdeční selhání přichází do úvahy připojení nemocného na mechanickou srdeční podporu (ventricle assist device – VAD) buď levostrannou, nebo i oboustrannou [28]. Tyto podpory slouží buď jako dočasné při úpravě srdeční funkce, nebo jako „mosty“ k srdeční transplantaci [29]. U srdeční transplantace nebyly prvotní zprávy o vyšším výskytu rejekce alograftu v důsledku přítomnosti antimyokardiálních protilátek na větších studiích verifikovány. V retrospektivní analýze 14 055 pacientů po srdeční transplantaci v USA neměli pacienti transplantovaní pro srdeční selhání na podkladě myokarditidy horší přežívání než pacienti transplantovaní pro dilatační kardiomyopatii jiné etiologie [33].

Léčba arytmií

Při rozhodování o léčbě arytmií je nutné vzít v úvahu, že arytmie jsou tzv. „self-limited“, s ústupem akutní myokarditidy samy odezní. Dále je třeba brát ohled na arytmogenní dispozici zánětlivého myokardu a negativně inotropní vliv řady antiarytmik, což může zhoršit současné srdeční selhání. Přestoje v indikovaných případech nutné užít antiarytmika, včetně amiodaronu.V léčbě perzistujících supraventrikulár­ních tachykardií a při fibrilaci síní se doporučuje dát přednost elektrické kardioverzi. Při významných poruchách vedení se nevyhneme zavedení dočasné kardiostimulace [19].

Specifická léčba

Kauzální terapie je možná pouze v ně­kte­rých případech s jasně definovanou příčinou. Jedná se o cílenou antibiotickou či antivirotickou léčbou. Při průkazu enterovirové etiologie lze užít ribavirin. Zkouší se vakcína proti viru Coxackie B3, B6 a Adenoviru 2 [16]. U prokázané CMV infekce může být podán hyperimunní globulin [34].

Ve fázi výzkumu jsou látky zasahující do možného patofyziologického mechanizmu, tedy látky zasahující do aktivace cytokinů. Jedná se o protilátky proti TNF-α, inhibitory syntézy NO (N-monomethyl-L-Arginin), inhibitory endotelinu (bosentan) [35].

Předpokládá se možnost ovlivnění imunitní odpovědi podáním intravenózního gamaglobulinu. Efekt podání interferonu α je zkoumán ve studii ESETCID, která byla dvojitě slepá randomizovaná studie se třemi větvemi podle průkazu etiologického agens z endomyokardiální biopsie, a to PCR na RNA enterovirů, PCR na DNA adenovirů, CMV, herpes simplex viru a borelií. Srdeční postižení při borelióze bylo léčeno standardně antibiotiky a pacienti nebyli dále randomizováni. Při průkazu enterovirové infekce byl podáván interferon α, při CMV či adenovirové infekci imunoglobuliny, autoreaktivní myokarditida byla léčena azathioprinem a prednisolonem po dobu 6 měsíců [36].

Také je zkoumána možnost imunoabsorpce, ale zatím jsou zkušenosti malé [37].

Protizánětlivá terapie

Podávání kortikoidů a imunosupresiv (cyklosporin A, azathioprin) je otazné. V 80. a začátkem 90. let minulého století byla provedena řada drobných, vesměs nerandomizovaných klinických studií, které poukázaly na možný pozitivní efekt podávání kortikoidů. V roce 1995 byla ukončena randomizovaná, dvojitě slepá studie Myocarditis Treatment Trial (MTT). Tato studie neprokázala jednoznačný efekt podávání imunosupresiv [38]. Předpokládá se, že imunosupresivní terapie může hrát svou roli u pacientů s excesivní imunitní reakcí [35]. Vztah mezi kardiotropními viry a imunitní odpovědí na virové antigeny nebyl ale přesně stanoven, proto hodnocení prospěšnosti podávání kortikoidů je problematické.

Nesteroidní antiflogistika skupiny inhibitorů cyklooxygenázy jsou v akutní fázi kontraindikována, neboť inhibicí syntézy prostagladinů (PG) zhoršují funkci myocytu a zvětšují myokardiální nekrózu. Pro tlumení bolesti je vhodný paracetamol či opiátová analgetika.

Další farmakologická léčba

Na místě je léčba zlepšující mikrocirkulaci v zánětem postiženém myokardu. K zábraně spazmů arteriol by mohli být vhodné blokátory vápníkových kanálů. Při jejich podávání je nutné vzít v úvahu jejich možný negativně inotropní efekt. Indikované je podávání nízkomolekulárního heparinu, zvláště při průkazu trombů v srdečních dutinách, ale všeobecně se doporučuje jejich podávání i v prevenci vzniku trombů [5,6,21].

Farmakoterapie srdečního selhání se řídí klinickým stavem.

• Nitráty a opiáty ulevují od dušnosti.
• Diuretická terapie při městnání.
• ACE inhibitory či sartany zlepšují symptomy i přežívání a snižují progresi dysfunkce levé komory, přepokládá se imunomodulační efekt, proto se jejich podávání doporučuje i při nepřítomnosti známek kardiálního selhávání.
• Opatrnost je nutná při podávání digoxinu, neboť pacienti predisponují k poruchám síňokomorového převodu. Z experimentálních prací vyplývá, že digoxin může mít i efekt na snížení interleukinu-1 a TNF-α.
• Katecholaminy (dobutamin, dopamin) a jiné inotropní látky (levosimendan) se podávají jen po dobu nezbytně nutnou.
• Beta-blokátory by podle dosavadních znalostí neměly být podávány, neboť se zdá, že zvětšují rozsah myokardiální nekrózy a zvyšují mortalitu. Jsou indikovány, až v případě přetrvávajícího srdečního selhávání po odeznění virové infekce. I když se názory v literatuře liší, ně­kte­ré experimentální práce s carvedilolem ukazují na jeho příznivý efekt u virové encefalomyokarditidy [39].
• Na druhé straně jsou však práce s β₂-mimetiky, kde cestou inhibice specifických T-lymfocytů pro srdečnímyosin, které jsou aktivovány v lym­foidní tkáni, a posunem dysbalance Th1/Th2 cytokinů k Th2 cytokinům dochází ke zmírnění myokardiálního poškození. Tento směr si jistě zaslouží další výzkum [40].

Ve farmakoterapii akutní myokarditidy i při nepřítomnosti významného srdečního selhání se v praxi tedy uplatní ACE inhibitory, sartany a nízkomolekulární heparin, dle klinického stavu paracetamol, opiáty a diuretika. β₂-mimetika zatím nemají dostatečná klinická data. Při rozvoji kardiogenního šoku přeložit nemocného na pracoviště s transplantačním programem a možností implantace srdečních mechanických podpor (IKEM Praha či CKTCH Brno, event. I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno). Vyhnout by se ošetřující lékař v akutní fázi měl nesteroidním antiflogistikům a beta-blokátorům.

Péče o pacienta po propuštění z hospitalizace

Pacient může být propuštěn do ambulantní péče, jakmile je jeho stav stabilní na perorální medikaci. Při ambulantních kontrolách je nutné sledovat možné nežádoucí účinky medikace, vhodné jsou pravidelné echokardiografické kontroly a holterovské monitorování k vyloučení závažných arytmií.

Prognóza

Většina onemocnění probíhá subklinicky a odezní bez následků. Při manifestním kardiálním selhávání je mortalita závislá na funkci levé komory a je ovlivnitelná adekvátní léčbou. U poloviny nemocných dochází ke zlepšení systolické funkce levé komory, u čtvrtiny se stav stabilizuje a u poslední čtvrtiny i přes léčbu stav progreduje. Horší prognózu má myokarditida u novorozenců, kde mortalita dosahuje až 75 %. Fulminantní průběh je velmi vzácný.

Závěr

Myokarditidy představují rozsáhlé spektrum zánětlivého poškození myokardu, jehož symptomy zahrnují škálu od subklinických po nezvladatelné srdeční selhání. Etiologicky se nejvíce uplatňují virové infekce, ale další poškození je otázkou imunitní odezvy hostitele.

Je diskutována otázka budoucího postavení myokardiální biopsie v dia­gnostice, kdy zvláště MRI by ji měla doplnit jako neinvazivní metoda pro upřesnění diagnózy i prognózy. Další směry výzkumu by měly směřovat k analýze mRNA a proteinových ukazatelů z periferní krve. V léčbě jsou kromě klasického symptomatického přístupu, včetně mechanických podpor a transplantace diskutovány i specifické antivirové a imunologické přístupy.

Práce byla vypracována v rámci Výzkumného záměru MŠMT – MSM0021622402.

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

www.fnusa.cz

e-mail: jiri.vitovec@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 19. 6. 2008