Využití orgánově specifických substrátů u onemocnění ledvin diabetika
Authors:
Z. Zadák
Authors‘ workplace:
Centrum pro výzkum a vývoj Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové, vedoucí prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.
Published in:
Vnitř Lék 2008; 54(5): 472-474
Category:
Overview
Diabetická nefropatie je jednou z hlavních příčin chronického selhání ledvin. Rozvoj tohoto onemocnění převažuje u mužů. Incidence diabetické nefropatie se v letech 1991-2001 zdvojnásobila. Podle stadií diabetické nefropatie se liší nejen klasická dietní doporučení, ale také možnosti využití farmakoterapie a v neposlední řadě i moderně aplikované metody nutriční farmakologie. Orgánově specifické nutriční substráty - aminokyseliny, polynesaturované mastné kyseliny a další složky výživy s farmakologickým účinkem jsou v současné době nepostradatelnou součástí moderní péče o diabetika.
Klíčová slova:
diabetická nefropatie - renální insuficience - deficit taurinu - orgánově specifický nutriční substrát - rozvětvené aminokyseliny - polynesaturované mastné kyseliny - karnitin
Úvod
Diabetická nefropatie je jednou z hlavních příčin chronického selhání ledvin a dochází k ní zhruba u 30 % nemocných s diabetem. Rozvoj tohoto onemocnění převažuje u mužů. Incidence diabetické nefropatie se v letech 1991-2001 zdvojnásobila, a to především u diabetu 2. typu, u kterého činí prevalence až 15 %.
Onemocnění je často spojeno i s dalšími závažnými poruchami jako makroangiopatií - aterosklerózou, diabetickou polyneuropatií a retinopatií. Nutriční režim, včetně použití orgánově specifických substrátů, se liší podle stadia diabetické nefropatie.
V latentním stadiu je charakteristická zvýšená glomelulární filtrace, přechodná mikroalbuminurie odpovídající 5-10 mg za den.
Ve druhém stadiu (počáteční diabetická nefropatie) dochází k zásadnímu rozvoji mikroalbuminurie, která dosahuje až 300 mg za den. Ve stadiu manifestní diabetické nefropatie dále stoupají ztráty bílkovin, klesá glomerulární filtrace a ztráta bílkovin je obvykle mnohem vyšší než 0,5 g na den. Posledním stadiem je chronická renální insuficience a selhání, které je charakterizováno vzestupem dusíkatých katabolitů a vznikem uremie.
Podle těchto stadií se liší nejen klasická dietní doporučení, ale také možnosti využití farmakoterapie a v neposlední řadě i moderně aplikované metody nutriční farmakologie.
Specifický účinek aminokyselin u diabetické nefropatie (tab. 1)
Taurin
Jde o aminokyselinu, která výrazně zasahuje do glykoregulace, hraje roli při stabilizaci membrán a uplatňuje se zejména její antioxidační účinek. Dříve se přisuzovala velká role taurinu pouze pro vývoj sítnice u nedonošených jedinců, dnes však víme, že tato aminokyselina má v lidské patologii velmi zásadní, dosud však málo prozkoumaný význam. Důležité je vědět, že v případě, kdy se diabetik s diabetickou nefropatií dostane do situace, ve které je odkázán pouze na parenterální výživu, může dojít k deficitu taurinu a u těchto pacientů je nezbytné používat aminoroztoky, které taurin obsahují.
L-arginin
Tato aminokyselina nepatří mezi esenciální a je za normální situace dostatečně syntetizována v organizmu, avšak a u některých typů onemocnění se při zátěži stává aminokyselinou podmíněně esenciální a je nutné ji suplementovat. Role L-argininu je nepostradatelná pro syntézu urey, polyaminů a při jejím nedostatku vzniká nedostatečná tvorba NO. Oxid dusnatý je nepostradatelný pro úpravu mikrocirkulace, má antiproliferativní účinek a upravuje endoteliální dysfunkci. Z tohoto hlediska L-arginin jako orgánově specifický nutriční substrát má ještě při diabetické nefropatii nedoceněnou roli.
Z hlediska kinetiky a metabolizmu aminokyselin je třeba vzít v úvahu, že zvýšený přívod esenciální aminokyseliny lyzinu, která je zásadním faktorem pro proteosyntezu, může dojít ke zhoršené zpětné resorpci argininu v ledvinných tubulech, a tím zvýšeným ztrátám argininu do moči.
Rozvětvené aminokyseliny (valin, leucin, izoleucin)
Tato skupina aminokyselin má významný protikatabolický účinek, prokazatelně zlepšuje proteosyntézu a rozvětvené aminokyseliny jsou dobře využitelné i jako energetický substrát při zátěži jedinců s poškozenými ledvinami. Klíčovou roli mají rozvětvené aminokyseliny k potlačení sarkopenie, a tím ke snížení sekundárního zatížení ledvin dusíkatými katabolity v případě, že již došlo k omezení renálních funkcí. Rozvětvené aminokyseliny (valin, leucin, izoleucin) hrají velmi důležitou roli v situaci, kdy se rozvíjí selhání ledvin, protože se uplatňují při zlepšení energetické dysfunkce ledvin a dalšími mechanizmy.
Ketoanaloga aminokyselin jako anaplerotické substráty mají význam spíše u pokročilých stadií diabetické nefropatie.
Polyenové a monoenové mastné kyseliny u nemocných s diabetickou nefropatií
Ochranný i terapeutický efekt ω-3 mastných kyselin byl objeven poměrně nedávno a možnosti jejich aplikace se rozšiřují. Vedle toho, že ω-3 mastné kyseliny příznivě ovlivňují fluiditu membrán, ukazuje se, že vyšší farmakologické dávky, tj. 10 g ω-3 mastných kyselin na den příznivě ovlivňují jak mikrocirkulaci v ledvinách, tak tlumí syntézu kolagenu, a tím rozvoj fibrotického procesu. Velmi důležitou rolí ω-3 mastných kyselin je snížení rizika mikrotrombóz účinkem potlačení adhezivity a agregace trombocytů. Souhrnně roli nenasycených mastných kyselin, jejich farmakologický účinek a doporučené dávky prezentují tab. 2, 3 a 4.
Neopomenutelnou roli hrají polynesaturované mastné kyseliny i v prevenci aterosklerózy a úpravě dyslipidemie vzhledem k tomu, že diabetici, především trpící postižením ledvin, mají sklon k abnormalitám ve spektru lipidů a jsou ve zvýšeném riziku rozvoje aterosklerózy.
Karnitin
Pro úplnost je nutné se zmínit ještě o roli karnitinu, který sice nepatří k esenciálním a specifickým složkám výživy, jeho endogenní syntéza je ve většině případů více než dostačující, avšak u pacientů s projevy renálního selhání se může deficit karnitinu projevit. Vzhledem k tomu, že karnitin je nepostradatelnou složkou přenosu dlouhých mastných kyselin do mitochondrií, a tím důležitým faktorem v generování energie, doporučuje se, přestože nejsou pro toto opatření jednoznačné důkazy, karnitin suplementovat.
Závěr
Orgánově specifické nutriční substráty s farmakologickým účinkem jsou v současné době nepostradatelnou složkou moderní péče o diabetika. Zanedbání této oblasti může výrazně negativně ovlivnit rozvoj diabetické nefropatie a tato opatření působí nezávisle na ostatních léčebných metodách.
Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906.
prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.
www.fnhk.cz
e-mail: zadak@fnhk.cz
Doručeno do redakce: 19. 2. 2008
Sources
1. Teplan V et al. Metabolismus a ledviny. Praha: Grada Publishing 2000.
2. Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing 2002.
3. Hunt TK. Basic principles of wound healing. J Trauma 1990; 30(Suppl 12): S122–S128.
4. Albina JE, Gladden P, Walsh WR. Detrimental effects of an omega-3 fatty acid-enriched diet on wound healing. JPEN J Parentel Enteral Nutr 1993; 17: 519–521.
5. Willet W et al. Am J Clin Nutr 1995; 61: 1402S–1406S.
Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicineArticle was published in
Internal Medicine
![Issue 5](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/42e816108cf4dffbab16a91d7ee7b30e.jpeg)
2008 Issue 5
Most read in this issue
- Metformin a ledviny
- Hemokoagulace a renální insuficience, hemokoagulace a diabetes mellitus 2. typu
- Vyšetření ledvin u diabetika
- Specifické problémy u dialyzovaných diabetiků v ambulantní praxi