Prevalencia abdominálnej obezity na Slovensku. Štúdia IDEA Slovakia

Overview

Abdominálna obezita predstavuje nezávislý rizikový faktor pre následné závažné kardiovaskulárne príhody. Predstavuje jedno z dôležitých diagnostických kritérií metabolického syndrómu, ktorý má približne rovnakú prediktívnu hodnotu pre závažné kardiovaskulárne príhody, ako napr. zvýšenie hladín LDL-cholesterolu. Prevalencia abdominálnej obezity v rámci komplexu metabolického syndrómu doposiaľ nebola v podmienkach Slovenska systematicky sledovaná. IDEA program na Slovensku hodnotil vzorku 4 183 pacientov v 103 centrách. Ukázal, že iba jeden z 3 dospelých obyvateľov Slovenska má normálnu telesnú hmotnosť. Takmer každý druhý dospelý obyvateľ Slovenska má prítomný abdominálny typ obezity (hodnotenú podľa kritérií ATP III). Obezita bola zistená u každej tretej ženy (34,7 %) a u každého štvrtého muža (27,0 %). Prevalencia hlavných rizikových faktorov (hypertenzia, hyperlipidémia a diabetes mellitus) sa zvyšovala so zväčšovaním sa obvodu pása.

Kľúčové slová:
obezita - epidemiológia - metabolický syndróm - kardiovaskulárne riziko

Úvod

Kardiovaskulárna mortalita na Slovensku v súčasnosti patrí medzi najvyššie v Európe a je v skutočnosti druhá najvyššia. Podmienkou pre zahájenie možných budúcich intervenčných programov je aj znalosť epidemiologických podmienok krajiny. V tejto súvislosti je potrebná identifikácia abdominálnej obezity ako dôležitého nezávislého rizikového faktora.

Dnes sa vo všeobecnosti akceptuje dôležitosť abdominálne uloženého tukového tkaniva na celkové urýchlenie procesu aterosklerózy u daného postihnutého jedinca. Taktiež už niet pochýb, že toto tukové tkanivo nepredstavuje iba nahromadenie tkaniva, ale predstavuje endokrínny orgán s rôznymi metabolickými následkami pre organizmus. Abdominálna obezita v súčasnosti predstavuje hlavné kritérium pre definovanie metabolického syndrómu. Má takmer rovnakú prediktívnu hodnotu pre závažné kardiovaskulárne príhody, ako zvýšené hladiny LDL-cholesterolu. Význam abdominálnej obezity bol zdôraznený aj poslednými odporúčaniami IDF (International Diabetic Federation), ktorá ju určila ako prvý diskriminačný faktor pre definovanie metabolického syndrómu [1-3].

Slovensko v súčasnosti patrí ku krajinám s najvyššou kardiovaskulárnou mortalitou v Európe. Kým priemerná úmrtnosť v krajinách Európy predstavuje okolo 30 - 40 %, na Slovensku táto už počas desaťročia presahuje 50 %. Napriek desaťročiam epidemiologických sledovaní chýbajú na Slovensku reprezentatívne údaje o výskyte abdominálnej obezity. Pritom je známe, že abdominálnu obezitu je možné pomerne ľahko identifikovať, merať a intervenčnými opatreniami kontrolovať. Poznanie prevalencie abdominálnej obezity je jednou z podmienok potrebných pre národné preventívne programy. Viaceré epidemiologické sledovania aj v minulosti poukázali na vysokú prevalenciu obezity na Slovensku, avšak reprezentatívna prierezová štúdia sledujúca abdominálnu obezitu doposiaľ v našich podmienkach chýbala [4-5].

Materiál a metodika

Bola sledovaná epidemiologická vzorka slovenskej populácie ako súčasť medzinárodného dňa sledovania abdominálnej obezity vo svete (IDEA - International Day Evaluating Adiposity). IDEA survey hodnotila na všetkých kontinentoch sveta prevalenciu abdominálnej obezity. Hodnotila sa v praxi lekárov v primárnej starostlivosti u 182 970 subjektov z 63 krajín sveta, ktorí boli skrínovaní, z nich bolo napokon analyzovaných celkove 177 345. Sledované oblasti boli: Kanada, Latinská Amerika, severná a západná Európa, južná Európa, východná Európa, severná Afrika, južná Afrika, Stredný východ, východná Ázia, južná Ázia a Austrália. Vo vzorke východne Európy boli participujúce krajiny: Bulharsko, Česká Republika, Estónsko, Maďarsko, Lotyšsko, Litva, Poľsko, Rusko, Slovensko, Slovinsko a Ukrajina. Táto vzorka uvedeného regiónu mala celkový počet 31 088 sledovaných probandov. Celkový počet participujúcich centier vo svete bol 6 407.

Primárnym cieľom programu IDEA bolo sledovanie prevalencie abdominálnej obezity v kohorte všetkých pacientov, ktorí navštívili ambulanciu lekára primárneho kontaktu z akejkoľvek príčiny v dvoch po sebe nasledujúcich poldní.

Sekundárnym cieľom bolo sledovať prevalenciu špecifických rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení vo vzťahu ku abdominálnej obezite a prevalencii v podskupinách koronárnych pacientov u abdominálnej obezity u pacientov s arteriálnou hypertenziou, diabetes mellitus a koronárnou chorobou srdca.

IDEA program Slovensko bol uskutočnený u 103 randomizačne vybraných lekárov v primárnej starostlivosti, ktorí zahrnuli pacientov počas dvoch nasledujúcich poldní (24. a 25. mája 2005). Praktickí lekári pre štúdiu boli randomizačne vybraní z registra lekárov. Všetci absolvovali tréning v anamnestickom protokole a štandardných vyšetrovacích postupoch. Absolvovali tiež tréning správnej klinickej praxe (GCP - Good Clinical Practice).

V CRF sa hodnotili: osobná anamnéza, vek, vzdelanie a profesionálny stav. Z kardiovaskulárnych rizikových faktorov sa sledovali anamnéza srdcovocievneho ochorenia, diagnostikovaná dyslipidémia, hypertenzia alebo diabetes mellitus a fajčenie. U žien bol navyše ešte hodnotený menopauzálny stav a hormonálna substitučná liečba. Antropometrické ukazovatele pozostávali z výšky, telesnej hmotnosti a merania obvodu pása. Tento sa meral podľa odporúčaní štandardného postupu [3]. Kritéria pre zvýšený obvod pása boli smernice ATP III, teda hodnoty nad 102 cm u mužov a nad 88 cm u žien [6]. Nadhmotnosť sa definovala ako BMI (Body Mass Index) medzi ≥ 25 kg/m² a < 30 kg/m² pre obe pohlavia. Obezita sa definovala ako BMI ≥ 30 kg/m² pre obe pohlavia [6].

Do sledovania boli zahrnutí pacienti vo veku medzi 18-80 rokmi, ktorí podpísali súhlas s účasťou v štúdii. Skrínovaní boli všetci tí, ktorí navštívili ambulanciu lekára primárneho kontaktu (z akéhokoľvek dôvodu) v dvoch po sebe nasledujúcich hore uvedených poldňoch. Ak pacient odmietol podpísať informovaný súhlas, bol skrínovaný, ale nebol ďalej analyzovaný. Každý lekár zo 103 centier mal zahrnúť 40 pacientov. Medzi špecifické vylučovacie kritéria patrili aj stavy, ktoré vylučovali presné meranie a hodnotenie obvodu pása (gravidita ženy, neschopnosť udržania posturálneho tonusu vo vzpriamenej polohe a pod). Ku všeobecným vylučovacím kritériám patrilo odmietnutie podpísania informovaného súhlasu. IDEA program bol schválený hlavnou etickou komisiou pre LF UK a FNsP a prebiehal pod vedením úradu WHO pre Slovensko.

Výsledky

IDEA program sledoval celkove 182 970 subjektov v 63 krajinách a zo všetkých kontinentov sveta. Dokázal, že existuje priamy a lineárny vzťah medzi prevalenciou kardiovaskulárnych ochorení a obvodom pása. Obr. 1 ukazuje tento vzťah vo všetkých populáciách vo svete, ktorý je prítomný ako u mužov, tak i u žien. Obr. 2 ukazuje na prevalenciu kardiovaskulárnych ochorení v jednotlivých sledovaných oblastiach a krajinách vo svete. Napriek tomu, že všetky sledované krajiny mali zhruba podobný výskyt sledovaných hore uvedených rizikových faktorov, prevalencia kardiovaskulárnych ochorení v krajinách východnej Európy je podstatne vyššia. Poukazuje to na fakt, že je dôležitý vklad aj iných rizikových činiteľov, než sú tie tradičné a často sa zdôrazňujúce rizikové faktory [7-9]. Ukazuje sa aj dôležitosť sledovaní aj socioekonomického stavu, teda vzdelania, príjem platu, zamestnanie, sociálny stav, či okolité prostredie, ako dôležité súčasti podieľajúce sa na zdraví populácie.

IDEA program na Slovensku skrínoval 4 183 pacientov v 103 centrách. Do konečnej analýzy zahrnul 4 085 pacientov. Najčastejšími dôvodmi pre vylúčenie z analýz bol vek mimo stanovený rozsah a nesúhlas pacienta podpísať informovaný súhlas s účasťou v štúdii [10]. Sledovala sa vzorka pozostávajúca z 1 624 (39,8 %) mužov a 2 461 žien (60,2 %).

Prevalencia všetkých rizikových faktorov sa zvyšovala s veľkosťou obvodu pása v jednotlivých kvartiloch u oboch pohlaví. Tieto vzťahy u mužov a žien sú zobrazené na obr. 3 a 4.

Abdominálna obezita definovaná podľa kritérií ATP III bola prítomná u 1 892 pacientov (46,3 %) s vyššou prevalenciou u žien (56,1 %) v porovnaní s mužmi (31,5 %) (p < 0,001). Nadhmotnosť bola prítomná u 699 (43,0 %) mužov a u 709 (28,8 %) žien, obezita u 439 (27,0 %) mužov a 853 (34,7 %) žien.

Rozmery obvodu pása očakávane postupne narastali so stúpajúcim vekom a vo veku nad 70 rokov boli u oboch pohlaví takmer rovnaké. Tento vzťah je zobrazený na obr. 5. Pacienti s prítomným kardiovaskulárnym ochorením a sledovanými komorbiditami mali významne vyšší obvod pása. Na obr. 6 a 7 sú zobrazené vplyvy dosiahnutého vzdelania a zamestnania podľa pohlaví. Pri ich porovnaniach u mužov nebol zistený významný vzťah medzi obvodom pása a dosiahnutým stupňom vzdelania, u žien bol tento vzťah ku nižšiemu obvodu pása významný (p < 0,001). Po odchode do dôchodku u oboch pohlaví je vidieť nárast obvodu pása, zrejme ovplyvnený i vyšším vekom tejto skupiny pacientov. Na obr. 8 je zobrazený vzťah medzi obvodom pása a fajčením. U fajčiarov bol celkovo nižší obvod pása, aj celková prevalencia obezity. A to ako v celkovej populácii, tak aj u oboch pohlaví zvlášť.

Diskusia

Naše vlastné doterajšie údaje o prevalencii abdominálnej obezity na Slovensku doposiaľ neboli celkom reprezentatívne, avšak bola zrejmá zhoda s našou vysokou kardiovaskulárnou morbiditou a mortalitou [11].

Štúdia IDEA na Slovensku poukázala na vysokú prevalenciu abdominálnej obezity. Každý druhý dospelý obyvateľ Slovenska ju má prítomnú, hodnotenú podľa kritérií ATP III. S vekom dochádza ku zvyšovaniu jej ukazovateľa - obvodu pása, pričom vo vekovej skupine nad 70 rokov sa jej hodnoty u oboch pohlaví vyrovnávajú.

Dnes nie je pochybností o význame tukového tkaniva, lokalizovaného intraabdominálne [12-13]. Predstavuje pre pacienta vysoko významné riziko následných kardiovaskulárnych komplikácií [14-15]. Výsledky štúdie IDEA na Slovensku poukázali na fakty, ktoré korešpondujú s vysokou kardiovaskulárnou mortalitou v tejto krajine. Iba jeden z troch dospelých Slovákov má normálnu telesnú hmotnosť - všetci ostatní majú nadhmotnosť, či prítomnú obezitu.

Zvýšený obvod pása, ako jedna z hlavných súčastí metabolického syndrómu, predstavuje významné riziko [3,6,16,17]. Podľa známej Fínskej štúdie z Kuopio prítomnosť metabolického syndrómu predstavuje 3,5násobný vzostup rizika kardiovaskulárnej mortality [4-5] a ukazuje sa vplyv aj na mortalitu na všetky príčiny s celkovým rizikom medzi 1,38-1,44.

Závery

IDEA program poukázal na jeden z možných faktorov zvlášť vysokej kardiovaskulárnej mortality na Slovensku, ktorá patrí k vôbec najvyšším v Európe. Každý druhý dospelý obyvateľ na Slovensku má zvýšený objem intraabdominálneho tuku.

Abdominálna obezita bola prítomná u 46,3 % dospelých s prevahou u žien (56,1 % oproti 31,5 % u mužov). Obezita bola zistená u každej tretej ženy (34,7 %) a u každého štvrtého muža (27,0 %). Prevalencia hlavných rizikových faktorov s zvyšovala so zväčšovaním sa rozmeru obvodu pása.

Abdominálna obezita je v súčasnosti celosvetovou pandémiou. Významne zvyšuje riziko inzulínovej rezistencie, metabolického syndrómu i diabetu 2. typu a následnej zvýšenej kardiovaskulárnej mortality i celkovej mortality zo všetkých príčin.

Identifikácia zvýšeného obvodu pása, ako nezávislého rizikového faktora pre kardiovaskulárne ochorenia potvrdila dobre známy vplyv obezity nielen na prognózu pacientov. Meranie obvodu pása v dennej klinickej praxi predstavuje jednoduchý merateľný faktor kontroly rizika.

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FESC

www.fmed.uniba.sk

e-mail: andrej.dukat@faneba.sk

Doručeno do redakce: 2. 4. 2007