Epidemiologická analýza pacientů podstupujících trvalou kardiostimulaci na Interní kardiologické klinice Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Bohunice

Overview

Cíl práce:
Podat přehled složení pacientů léčených trvalou kardiostimulací na Interní kardiologické klinice během desetiletého období.

Metoda:
Pacienty, kteří byli na Interní kardiologické klinice Brno v letech 1992– 2002 indikováni k implantaci kardiostimulátoru, jsme rozdělili dle věku, pohlaví a indikačních diagnóz.

Výsledky:
Byla provedena analýza 2 772 pacientů. V celém souboru bylo více mužů než žen, a to ve všech věkových skupinách. V nejmladší věkové skupině je dokonce mužů více než dvojnásobek žen. U žen je větší zastoupení diagnózy sick sinus syndromu, a to více v mladších věkových skupinách.

Závěry:
V souboru je více mužů než žen, a to i v nejstarší skupině nemocných. Počet mužů se ve věkové skupině 65–75 let a více než 75 let zvyšuje již nepatrně, kdežto počet žen stoupá rovnoměrně s věkem. V závislosti s věkem přibývá pacientů s atrioventrikulárními blokádami, fibrilací síní a víceetážovým postižením převodního systému. U žen je více zastoupena diagnóza sick sinus syndromu, zvláště v mladších věkových skupinách. U dalších diagnóz již nejsou mezi pohlavími patrné významné rozdíly.

Klíčová slova:
kardiostimulace – sick sinus syndrom – atrioventrikulární blokáda – fibrilace síní – víceetážové postižení převodního systému

Úvod

Srdeční stimulace představuje dnes již nezbytnou metodu v léčbě srdečních arytmií. Od prvního kardiostimulačního systému, který byl implantován v roce 1958 ve Švédsku Senningem a Elmqvistem, se technologie a indikace srdeční stimulace dramaticky vyvíjely až po dnešek, kdy je ročně na světě implantováno okolo 300 000 kardiostimulátorů.

Indikační diagnózy trvalé kardiostimulace jsou pevně stanoveny v guideliness, i když i tyto se postupem času měnily a doplňovaly například o pacienty bez bradykardických indikací, jako jsou diagnózy srdečního selhání, hypertrofické kardiomyopatie a dále implantace po radiofrekvenčních ablacích.

Dříve převládaly primoimplantace u pacientů s atrioventrikulárními blokádami (AVB), kdy trvalá kardiostimulace byla život zachraňujícím výkonem, kdežto nyní je větší počet pacientů s diagnózou sick sinus syndrom (SSS). U těchto pacientů moderní kardiostimulační systémy s funkcí „auto mode switching“, případně v kombinaci s antiarytmickou medikací znamenají významné zlepšení kvality života [8]. Řada studií [1,2,4,9] poukazuje na rozdílnost v zastoupení mužů a žen léčených pro kardiovaskulární onemocnění. Rozdílnost v zastoupení pohlaví je patrná zvláště u pacientů léčených invazivními metodami a v preventivních studiích. V naší práci jsme si dali za úkol zodpovědět otázku, jaké je toto zastoupení u pacientů léčených trvalou kardiostimulací, jaké je složení pacientů v jednotlivých věkových skupinách, jaké jsou hlavní indikační diagnózy a jejich rozdílnost u mužů a žen a závislost na věku [3].

Metodika, soubor pacientů

Provedli jsme retrospektivní analýzu dat pacientů implantovaných v našem kardiostimulačním středisku v letech 1993–2002. Pacienty, u kterých byla provedena primoimplantace během 10 let, jsme rozdělili podle pohlaví a věkových skupin. V každé věkové skupině jsme učinili ještě další dělení dle indikačních diagnóz, pro které byla primoimplantace provedena.

Během analyzovaného desetiletého období bylo provedeno na naší klinice 2 772 primoimplantací. Z toho 1 598 (58 %) u mužů a 1 174 (42 %) u žen. Průměrný věk našich pacientů léčených trvalou kardiostimulací je 69,6 let u mužů a 73,1 let u žen. Podle věkových kategorií jsme rozdělili nositele kardiostimulátorů do 3 skupin: l. skupina méně než 65 let, 2. skupina 65–75 let a 3. skupina více než 75 let. Pacienty jsme rozdělovali i dle indikačních diagnóz, pro které byli k primoimplantaci referováni. Tyto diagnózy byly: atrioventrikulární blokáda (AVB), syndrom chorého sinusového uzlu nebo též sick sinus syndrom (SSS), víceetážové postižení převodního systému (VEP) zahrnující pacienty s kombinovanou poruchou vedení, a to na úrovni síní, atrioventrikulárního uzlu i nitrokomorového vedení a pacienty s již chronickou fibrilací síní (FISI). Do skupiny jiné jsme zahrnuli pacienty s kardioinhibiční synkopou, srdečním selháním, hypertrofickou kardiomyopatií a pacienty po radiofrekvenční ablaci.

Výsledky

Po rozdělení do skupin dle věku a pohlaví se ukazuje stoupající počet implantací u žen v každé skupině, na rozdíl od skupiny mužů, kde již nejsou mezi 2. a 3. skupinou významné rozdíly. V žádné věkové skupině není vyšší podíl primoimplantací u žen. U nejmladší věkové skupiny pod 65 let je počet mužů více než 2krát větší než počet žen. Nejvíce primoimplantací bylo provedeno ve skupině nejstarších pacientů, kdy se jedná o počet téměř dvojnásobný než ve skupině pod 65 let (tab. 1).

Dále jsme sledovali zastoupení jednotlivých indikačních diagnóz. Pacienty jsme nejprve rozdělili do 3 věkových skupin a pak provedli zhodnocení zastoupení mužů a žen bez rozdílu věku (tab. 2).

Ve věkové skupině do 65 let byli nejvíce zastoupeni pacienti se SSS, a to ve 47 %, výrazně větší bylo procento žen (60 %) než mužů (42 %). Pacientů s AVB a FISI bylo shodně po 20 % a tyto diagnózy byly častěji u mužů. VEP bylo u 8 % pacientů a posledních 5 % představovali pacienti zahrnutí do skupiny jiné.

Ve skupině pacientů do 65 let bylo 68 % mužů a 32 % žen. Muži tedy tvořili téměř dvě třetiny souboru (tab. 3).

Ve skupině 65–75 let bylo opět nejvíce pacientů s diagnózou SSS, a to 42 %. Opět je u této diagnózy vyšší procento žen. Nicméně rozdíl mezi pohlavími u pacientů se SSS není již tak velký jako ve skupině mladší. Zvýšil se podíl pacientů s FISI, a to více u žen při srovnání s mladší skupinou.

Ve skupině 65–75 let bylo 57 % mužů a 43 % žen (tab. 4).

Ve skupině pacientů nad 75 let převládají u SSS ženy, které mají procentuelní zastoupení podobné jako ženy ve skupině pacientů 65–75 let. Mužů s touto převodní poruchou je v této skupině již výrazně méně. Stoupá zastoupení pacientů s AVB, a to výrazně u žen ve srovnání s jinými věkovými skupinami. U obou skupin je vyšší počet pacientů s fibrilací síní.

Ve skupině pacientů ve věku nad 75 let je 52 % mužů a 48 % žen. Poměr je již téměř vyrovnaný oproti nižším věkovým skupinám, nicméně i v nejstarší věkové skupině je více mužů.

Jestliže si srovnáme nejstarší skupinu žen s ostatními věkovými kategoriemi, vidíme u pacientek s AVB ve věkové skupině nad 75 let dvojnásobný nárůst (34 % oproti 17 %).

Taktéž u pacientek s VEP je dvojnásobný nárůst ve skupině nad 75 let oproti skupině do 65 let (12 % oproti 6 %).

U pacientek indikovaných pro FISI je tento nárůst dokonce více než dvojnásobný (33 % oproti 14 %). U mužů tento vzestup není tak patrný.

Při hodnocení diagnóz bez rozdílu věku je nejvíce pacientů se SSS (1 077/39 %). Větší zastoupení v této diagnóze mají ženy. Dále jsou to téměř shodné počty pacientů s AVB a FISI, kde již není významný rozdíl mezi pohlavími. Nejméně 9 % je pacientů je s VEP. Ve skupině jiné je, jak se dalo předpokládat, pouze 70 (2 %) pacientů (tab. 5).

Během námi hodnoceného desetiletého období se měnily indikační diagnózy, respektive jejich poměrné zastoupení i v kardiostimulačním centru na Interní kardiologické klinice. Podrobně jsme se zabývali roky 1993 a 1994 jako počátkem, a roky 2001 a 2002, tedy koncem námi sledované dekády. Při srovnání indikačních diagnóz v roce 1993 je patrný téměř dvojnásobný počet primoimplantací pro AVB oproti SSS. V roce 1994 je tento poměr téměř shodný (graf 1).

Ve stejném srovnání v letech 2001 a 2002 již významně převažují pacienti indikovaní k primoimplantaci pro SSS (graf 2). V ostatních indikačních diagnózách není zřetelný posun.

Dále jsme se zaměřili i na použité stimulační režimy v těchto 4 letech. V roce 1993 bylo významně nižší zastoupení dvoudutinové stimulace, v ostatních letech je již poměr mezi dvoudutinovou a komorovou stimulací shodný. V letech 1993 a 1994 má ještě zastoupení stimulace síňová, kterou v letech 2001–2002 již nahrazuje režim DDD. Od roku 1994 má u pacientů s AVB své místo i monokatétrová VDD stimulace.

Stimulační režimy znázorňují grafy 3 a 4.

Diskuse

Trvalá kardiostimulace se stala již nedílnou součástí léčby pacientů s poruchami rytmu a v poslední době i léčby srdečního selhání. Dle statistik celkové počty primoimplantací stoupají. Na tomto faktu se nepochybně podílí lepší a dostupnější diagnostika, zlepšené přežívání pacientů po infarktech myokardu a celkově se prodlužující délka života. V roce 2002 bylo v České republice provedeno 6 025 primoimplantací. V Evropě bylo v roce 2001 provedeno 231 605 primoimplantací.

Také se v posledních letech mění struktura pacientů dle implantačních diagnóz [9]. Zatímco dříve převládali pacienti s AVB a kardiostimulátor se indikoval jako život zachraňující výkon, nyní je nejvíce pacientů se SSS, kde kromě těch, kteří mají hemodynamicky významné sinoatriální zástavy a synkopy, se implantují i pacienti s paroxysmy fibrilace síní, u kterých je k udržení sinusového rytmu nutno nasadit, případně akcentovat již předtím nasazenou antiarytmickou medikaci [7]. Tato terapie na druhé straně způsobuje bradykardie. Mluvíme zde o kombinované farmakologické a nefarmakologické léčbě. Bere se tedy více v úvahu hledisko kvality života a také zařazení pacienta zpět do aktivního života [11,8].

Jestliže opět nahlédneme do registrů, tak v České republice bylo v roce 2002 implantováno 39 % pacientů pro diagnózu SSS, 30 % pro AVB, 19 % pro FISI. Co se týče pacientů se SSS, máme v našem souboru stejné procento pacientů, v ostatních diagnózách se již lišíme. Podíváme-li se z evropských zemí, například do polského registru, tak v roce 2000 tvořili pacienti se SSS 32 %, s FISI 21 % a s AVB 39 % všech primoimplantací.

Ze západoevropských zemí bylo v roce 2002 např. v dánském registru 42,5 % pacientů s AVB, SSS byl zastoupen v 35,4 % a FISI v 15,7 %.

Co se týče pohlavních rozdílů, tak v České republice v roce 2002 bylo 48 % primoimplantací u mužů, kteří byli průměrného věku 72 let a 52 % primoimplantací u žen průměrného věku 74 let. V dánském registru jsme v roce 2002 našli 54 % mužů průměrného věku 75 let a 46 % žen průměrného věku 80 let.

Pacienty jsme rozdělili dle věkových skupin a pohlaví. Věkové skupiny byly určeny podle průměrného věku našich pacientů léčených trvalou kardiostimulací, kterým je u mužů 69,6 let a u žen 73,1 let. Vzhledem k průměrnému věku žen a mužů v naší zemi jsme předpokládali vzestup počtu žen ve vyšších věkových skupinách a ve skupině nad 75 let již převahu žen [3,5].

Dle studie v Karolinska Hospital ve Stockholmu [6] je nejčastější arytmií u žen SSS. Toto jsme potvrdili, protože i mezi našimi pacientkami bez ohledu na věk je nejvyšší procento implantací pro tuto převodní poruchu. U mužů je toto procento nižší. Zato u pacientů s FISI převládají pacienti mužského pohlaví a na rozdíl od sdělení ze stockholmské university poměr pacientů s AVB je téměř stejný.

S postupujícím věkem stoupá u obou pohlaví počet pacientů s AVB, FISI a VEP. V obou skupinách mužů i žen v nejstarší věkové kategorii klesá počet pacientů se SSS [3].

Při srovnání indikačních diagnóz na Interní kardiologické klinice v prvních a posledních letech analyzovaného období je i zde vidět postupně se zvyšující zastoupení pacientů se SSS oproti AVB [7]. U implantačních režimů je v posledních letech asi neprávem opomíjen režim AAI. Komplikace, kterých jsme se u tohoto režimu obávali, tedy progrese převodní poruchy na atrioventrikulární uzel, je udávána u méně než 1 % pacientů. Vezme-li se v úvahu menší zátěž pacienta (pouze jedna elektroda) a v neposlední řadě i ekonomické hledisko, je více než pravděpodobné, že se k tomuto režimu budeme v budoucnu vracet [10].

Závěr

V našem souboru je více mužů než žen. Ve věkové skupině do 65 let je tento poměr více jak 2 : 1. Počet mužů ve věkové skupině 65–75 let a více než 75 let již roste nepatrně. Počet žen se zvyšuje v závislosti na věku. Ani v nejstarší věkové skupině není více žen než mužů, i když jsme to vzhledem k průměrnému věku naší populace předpokládali.

Největší zastoupení u primoimplantací má diagnóza SSS, která je u žen častější. S postupujícím věkem přibývá pacientů s FISI, AVB a VEP.

MUDr. Jitka Vlašínová

www.fnbrno.cz

e-mail: jvlasinova@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 13. 11. 2003

Přijato po recenzi: 24. 6. 2004