Kde jsou stále lvi aneb prevence komplikací aterosklerózy statiny u asymptomatických starších osob

Overview

Hlavním cílem hypolipidemické terapie u starších osob nad 75–80 let věku je delší a především kvalitnější život. Kardiovaskulární příhody aterosklerotického původu jsou stále nejčastější příčinou nemocnosti i úmrtnosti v populacích vyspělých zemí a jejich výskyt stoupá s věkem. Jednou z nejúspešnějších skupin léků lk léčbě a prevenci těchto onemocnění jsou inhibitory hydroxy-methyl-koenzym A reduktázy (statiny). Osoby vyššího věku jsou však současně citlivější k vedlejším účinkům této jinak velmi úspěšné terapie. Navzdory prokázanému prospěchu statinů v relativně mladší populaci, jen několik substudií spolehlivě hodnotilo efekt léčby statiny u pacientů starších 75–80 let, a to především v oblasti léčby kardiovaskulárně asymptomatických osob (v primární prevenci). Pro oblast léčby statiny u starších osob stále chybí spolehlivá data, panují zde stále rozpaky. Nicméně vzhledem k tomu, že již dnes téměř denně o léčbě těchto osob nebo pacientů rozhodujeme, pokusili jsme se o pragmatický pohled na tuto problematiku.

Klíčová slova:

starší osoby – kardiovaskulární příhody – primární prevence – statiny

^Úvod

Hlavním cílem hypolipidemické terapie je delší a kvalitnější život u osob starších 75–80 let. Klademe větší důraz na slovo „kvalitnější“. Kardiovaskulární příhody aterosklerotického původu jsou stále nejčastější příčinou nemocnosti i úmrtnosti a jejich výskyt stoupá s věkem. Osoby vyššího věku jsou však současně citlivější k vedlejším účinkům terapie. U starších osob, které již prodělaly kardiovaskulární příhodu aterosklerotického původu, není nad čím váhat a měly by být léčeny stejně důsledně jako osoby mladší, včetně řešení nežádoucích účinků, a pro tak zvanou sekundární prevenci, zde poměrně spolehlivá data máme (1). Problematičtější jsou osoby bez manifestního kardiovaskulárního onemocnění, v takzvané primární prevenci. Zejména nutnost léčby inhibitory hydroxy-methyl-koenzym A reduktázy (statiny) v této skupině je neustále diskutována, a to možná intenzivněji než by si zasloužila. Nicméně doporučení jednotlivých odborných společností se různí, některé se výrazně staršími osobami nezabývají vůbec či okrajově (2), a to včetně posledních doporučení Evropských odborných společností z roku 2019 (3). Z hlediska léčby dyslipidémií nyní na scénu kromě statinů vstupují další velmi účinné léky, inhibitory proprotein konvertázy subtilisin kexin 9 (iPCSK9), výrazně snižující LDL cholesterol (4). Této léčbě však vždy musí předcházet léčba maximání dávkou vysoce účinných statinů, pokud jsou tolerovány. Právě u starších osob může být tolerance statinů menší, proto je problematika léčby dyslipidémie statiny v této skupině ještě aktuálnější.

U starších pacientů kromě pokročilých změn kardiovaskulárního systému často čelíme dlouhodobým onemocněním i následkům jejich léčby (například radio-, chemoterapie onkologických onemocnění). Navíc u starších pacientů narážíme i na změněnou farmakodynamiku a farmakokinetiku; pacienti užívají řadu dalších léků, které mohou s léčbou statiny nevhodně interagovat. Situaci mohou dále komplikovat zhoršené kognitivní schopnosti a například i horší stav chrupu neumožňující dodržovat dietní opatření. U starších osob se potýkáme obecně se sníženými fyziologickými rezervami a zvyšováním zranitelnosti vůči různým stresorům, včetně příliš agresivní terapie. Tento fenomén je obecně nazýván křehkostí, zranitelností, „frailty“, v anglickém jazyce (5).

Legenda tvrdí, že kartografové označovali neprobádaná území nápisem „zde jsou lvi“ (hic sunt leones). V oblasti primární prevence kardiovaskulárních onemocnění léčbou statiny u osob starších než 75–80 let stále lvi pobíhají. Nicméně vzhledem k tomu, že dnes a denně o léčbě těchto osob a pacientů rozhodujeme, je následující článek pokusem o pragmatický pohled, jak se mezi šelmami nedostatečné, či naopak příliš zatěžující léčby pohybovat s co nejmenším rizikem. Začneme dvěma skutečnými kazuistikami, dále představíme dva virtuální pacienty a na závěr se pokusíme o celkové shrnutí.

^Kazuistiky

V následných dvou kazuistikách si dovolíme prezentovat individuální a pragmatický přístup, který je prezentován a publikován i v zahraničních odborných periodikách (6). Nicméně některé postupy lze na základě příběhů pacientů zezobecnit.

Kazuistika 1, ambulantní pacientka, 90 let

Pacientka vyšetřena pro bolesti na hrudi a dušnost. V předchozí anamnéze vysloveno podezření na aortální stenózu a ischemickou chorobou srdeční. Pacientka má pouze velmi stručnou zprávu od praktického lékaře, kde podrobnější dokumentace chybí. Pacientka udává před 4 lety poprvé bolest na hrudi a dušnost při nesení těžšího břemene. V současnosti převládá dušnost, která mírně progreduje, objevuje se při chůzi do 2. patra a při chůzi přibližně 200 m po rovině, donutí pacientku se zastavit. Nikdy nekouřila, diabetes mellitus nemá, léčí se s hypertenzí 5 let. Z ostatních onemocnění udává operace karpálních tunelů před 10 lety, před 2 lety operace katarakty, oba výkony bez komplikací, před rokem ataka dny, dále náhodně zjištěna cholecystolithiasa, asymptomatická, nicméně dlouhodobě pálení žáhy s dobrou reakcí na omeprazol. Dále se léčí pro osteoporózu. Dva porody bez komplikací. Alergie neudává.

Terapie při prvním kontaktu

Perindopril 5 mg    1/2–0–0

Digitalis 0,125 mg 1/2–0–0

Kyselina acetylosalicylová 100 mg 1–0–0

Furosemid 40 mg 1/2–0–0

Kalium chloratum 500 mg 1–0–0

Denosumab 60 mg/calcium carbonicum 1110 mg, magnézium 15 mg, phosphorus 1,8 mg

Cholekalciferol (Vigantol) 20 kapek 1× za týden

Piracetam 1200 mg 1–1–1

Etofylin 1–1–1

Alprazolam 0,025 mg 0–0–0–1

Allopurinol 100 mg 1–0–0

Phospholipida sojae praeparata 300 mg 1–1–1

Omeprazol 20 mg 0–0–1

Acidum ascorbicum/rutin    100/20 mg 1–0–0

(Celkem 16–17 tablet)

Objektivní nález: Zcela orientována, spolupracující, při delší řeči dušná. Krevní tlak pravá paže – 144/86, 142/82 mmHg, levá paže 140/80 mmHg, tepová frekvence – 68/min, pravidelná, krevní tlak vstoje po 2–3 minutách 132/82 mmHg, tepová frekvence 72/min. Váha – 50,9 kg, výška – 140,0 cm (BMI 26,0 kg/m²). Hlava – arcus lipoides/senilis cornae, AS – pravidelná, klidná, 2 ozvy, systolický šelest nad aortou s propagací do karotid, melodický systolický šelest nad hrotem, bez výrazné propagace. Ostatní fyzikální nález v normě. EKG: sinusový rytmus, tf-61/min, převodní intervaly v normě, bez specifických ložiskových změn – fyziologická křivka. Laboratorní vyšetření: Poslední náběr z místa bydliště, přibližně rok starý: celkový cholesterol 5,4, LDL cholesterol 3,18 mmol/l.

Závěr: Dušnost při kombinaci aortální stenózy a ischemické choroby srdeční, bez dalších závažnějších přidružených onemocnění, polypragmázie. Biologický věk pacientky je výrazně nižší než chronologický. Ostatní onemocnění viz výše.

Doporučení: doplnění dalších vyšetření, zejména transtorakální/transesofageální echokardiografické vyšetření a koronarografie, zatím úprava léčby následně:   

Perindopril 5 mg 1/2–0–0

Digitalis 0,125 mg 1/2–0–0 ukončit

Kyselina acetylosalicylová 100 mg 1–0–0

Furosemid 40 mg 1/2–0–0 ukončit

Kalium chloratum 500 mg 1–0–0 ukončit

Denosumab 60 mg/calcium carbonicum 1110 mg, magnézium 15 mg, phosphorus 1,8

Cholekalciferol (Vigantol) 20 kapek 1× za týden

Piracetam    1–1–1 ukončit

Etofylin 1–1–1 ukončit

Alprazolam 0,025 mg 0–0–0–1 pouze při déletrvající nespavosti

Allopurinol 100 mg 1–0–0

Phospholipida sojae praeparata 0–0–1

Acidum ascorbicum/rutin 100/20 mg 1–0–0 ukončit

Metoprolol 25 mg ½–0–1/2

Isosorbitdinitrát 100 mg 1–0–0

Atorvastatin 10–40 mg 0–0–1

Amilorid/hydrochlorothiazid    2,5/25 mg ½–0–0

(Celkem 8–9 tablet i se statinem)

Kontrola po 2 měsících: po nasazení medikace nižší krevní tlak 90/50 mmHg s celkovou únavností, vysazeny betablokátory, isorbitdinitrát rozdělen na 1/2–1/2–0 s dobrým efektem (při další kontrole krevní tlak 125–130/75-80 mmHg). Při užívání amiloridu/ hydrochlorothiazidu pálení při močení, vysazen. Ostatní medikace beze změny. Pacientka tedy na 7–8 tabletách denně. Po nasazení terapie mírný ústup obtíží. Při pomalé chůzi po rovině ujde přibližně 1 km. Při echokardiografickém vyšetření zjištěna středně významná stenóza aortální chlopně, jinak přiměřený nález: ejekční frakce levé komory 55 %, lehká diastolická dysfunkce, normální rozměry srdečních oddílů. Laboratorní hodnoty: Kalium 5,28 mmol/l 
(norma do 5,2 mmol/l); ostatní hodnoty včetně kyseliny močové (229 umol/l), urey (5,1 mmol/l), kreatininu (71,4 umol/l), kreatinkinázy (1,66 ukat/l) a krevního obrazu bez výrazných odchylek.

Lipidogram: chol tot 4,0 mmol/l; HDL chol 1,27 mmol/l; LDL chol 1,6 mmol/l; TAG 2,46 mmol/l; Glykémie 4,73 mmol/l.

Provedeno katetrizační vyšetření koronárních tepen, ventrikulografie a stanovení významnosti stenózy aortální chlopně – ambulantně, cestou a. radialis: Zjištěna aortální stenóza na horní hranici středně významné vady a difuzní významné postižení koronárních tepen včetně RIA, kde je táhlá 80% stenóza v celé střední části a těsná 85% stenóza přecházející do celé střední části ACD- nad 70 %. Potvrzena dobrá funkce levé komory s ejekční frakcí 55–60 %. Proveden aortokoronární bypass a (biologická) náhrada aortální cklopně s velmi dobrým efektem, pacientka popisuje výrazný ústup kardiálních obtíží, ale vnímá po operaci horší paměť. Atorvastatin zvýšen na 40 mg denně, ostatní terapie beze změny. Dále pacientka při dalších 6 měsíčních kontrolách stabilní.

Shrnutí: Je velmi důležité určit spolehlivě rozdíl mezi primární a sekundární prevencí a jistě u takto perspektivních pacientů zvážit i razantnější, tedy operační léčbu, samozřejmě i s razantní léčbou statiny. Upozornili bychom také na rozsáhlou medikaci, ve které paradoxně chyběl právě statin, a jistě i mezi léky, které jsme ponechali, lze nalézt další, jejichž vysazení by pacientku příliš neohrozilo. Zda dále zvyšovat dávku atorvastatinu na 80 mg denně u této drobné pacientky, či spíše doplnit 40 mg dávku ezetimibem, jistě závisí i na toleranci této léčby. Pacientka s LDL cholesterolem 1,6 mmol/ je již velice blízko i v současnosti velice nízkým cílovým hladinám 1,4 mmol/l.

Kazuistika 2, hospitalizovaný muž, 89 let

Pacient přijat pro kolapsový stav při chůzi, přechodnou zmatenost, jednalo se o první hospitalizaci. Při příjmu výrazná elevace kreatinínu i urey, hyperkalémie, nomocytární normochromní anémie. Stav uzavřen jako akutní renální selhání v terénu chronické renální insuficience i preerenální etiologie při dehydrataci. Na vstupním EKG fibrilace síní s hraniční komorovou odpovědí (90–100/min), bez ložiskových změn, v dokumentaci již popsaná fibrilace síní v září 2019; pacient bez antikoagulační terapie. Další onemocnění: esenciální hypertenze, ischemická cévní mozková příhoda v roce 2008, divertikulární nemoc, resekce tumoru colon a enterorrhagie v roce 2018, hypertrofie prostaty, náhrada levého kyčelního kloubu totální endoprotézou v roce 2018, bez výrazných komplikací. Nekouří, alkohol příležitostně, diabetes mellitus nemá, léčí se s hypertenzí déle než 10 let. Bydlí sám, dochází dcera.   

Poslední medikace:

Etofylin 100 mg tbl 2–2–2

Neznámé probiotikum 1–1–1

Furosemid 40 mg tbl 1–0–0

Perindopril 5 mg tbl 1–0–0

Diosminum micronisatum 500 mg 1–0–0

Spironolakton 25 mg tbl 0–1–0

Prostenal/nutraceutikum 1–0–0

(Celkem 14 tablet)

Objektivní nález: Výška 185 cm, hmotnost 80 kg (BMI 23,4 kg/m²), teplota 35,9 °C, krevní tlak 120/62 mmHg, tepová frekvence 82/min, nepravidelná. Při vědomí, dezorientován místem, situací, hypoakusis omezující spolupráci, bez klidové dušnosti, ikteru a cyanózy, snížená hydratace. Hlava: bpn. Krk: bpn. Hrudník: bpn. Břicho: bpn. DK: varikosity na obou dolních končetinách v oblasti bérce, více na levé. Per rectum: přiměřený nález. EKG: fibrilace síní, frekvence přibližně 80/min, bez specifických ložiskových změn, identifikovatelné převodní intervaly v normě.

Laboratorní vyšetření: KO – mírně až středně snížená červená krevní řada (hemoglobin 97–98 g/l, erytrocyty 2,85–2,92*10¹²/ml), jinak bez pozoruhodností, včetně velikosti erytrocytů, počtu leukocytů, trombocytů. Kalium 6,0...5,1 mmol/l, urea 42...32 mmol/l, kreatinin 194 ..170 umol/l, glomerulární filtrace 0,40..0,47 ml/s/1,73 m² glykémie 5,8..6,8 mmol/l, C-reaktivní protein 4,5 mg/l. Ostatní biochemické hodnoty bez pozoruhodností. Lipidogram: z místa bydliště – celkový cholesterol 5,4 mmol/l, během hospitalizace již lipidogram nenabrán. Počítačová tomografie břicha a pánve nativně, závěr: stacionární široký rozestup přímých břišních svalů ve střední čáře v blízkosti jizvy po laparotomii. Bez volné tekutiny v okolí, bez poruchy pasáže. Divertikuloza tračníku.    Prostá cysta pravé ledviny, drobná kalikolitiáza levé ledviny. Výrazné aterosklerotické změny aorty a vinutých pánevních tepen.   

Průběh hospitalizace: 90letý pacient byl přijat po kolapsovém stavu při dehydrataci, zjištěno zhoršení již chronicky snížených renálních parametrů a hyperkalémie, jistě i při terapii kalium šetřícím diuretikem. Diuretika přechodně vysazena, zahájena opatrná hydratace. Na vstupním EKG zachycena fibrilace síní, vzhledem k věku, vysokému riziku pádů pacienta, anemii a anamnestické enterorhagii antikoagulační ani antiagregační terapii neindikujeme. Při propuštění dávka kličkového diuretika redukována a kalium šetřící diuretikum vzhledem ke sklonu k hyperkalémii vysazeno. Současně redukována i ostatní zbytná terapie typu teofylinu a další, jejíž indikace je velmi sporná. Naopak, vzhledem k pokročilým aterosklerotickým změnám na zobrazených tepnách a anaméze ischemické cévní mozkové příhody zahajujeme léčbu menší dávkou statinu. Po zlepšení iontogramu a stabilizaci renálních parametrů pacienta propouštíme ve stabilizovaném stavu do domácí péče. Endoskopické vyšetření, případně sternální punkci pacient zatím odmítá. Doporučujeme racionální dietu, dostatečný příjem tekutin min. 1500ml/den. Kontrolu v místě bydliště včetně laboratorních hodnot: krevního obrazu, renálních funkcí, mineralogramu, spidogramu, případně kreatininkinázy a jaterních testů za 4 týdny.

Medikace:

Perindopril 5 mg tbl 1–0–0

Etofylin 100 mg tbl 2–2–2 ukončit

Probiotikum 1–0–0 ukončit

Furosemid 40 mg tbl 1/2–0–0,

Spironolakton 25 mg tbl 1–0–0 ukončit

Diosminum micronisatum 500 mg 1–0–0 ukončit

Prostenal 1–0–0

Atorvastatin 10 mg 1–0–0

(Celkem 4–5 tablet i se statinem)

Shrnutí: Pacient s řadou přidružených onemocnění, jistě splňující kritéria křehkosti. Případný prospěch z léčy statiny jistě otazný, ale v r. 2008 prodělal cévní mozkovou příhodu, která sice mohla být embolizačního původu při fibrilaci síní, nícméně léčba statiny by jistě byla vhodnější než léčba většinou ze 14 léků včetně 6 tablet etofylinu. Jinými slovy, z hlediska individuální a pragmatické léčby mezi všemi výše uvedenými léky pacienta by zrovna statin chybět neměl a jeho nasazení se jeví vhodné (autor článku byl vedoucím daného oddělení, a tak si to prosadil – čili jistě doslova pragmatický přístup).   

^{Polovirtuální pohled}

Podívejme se nyní na dva virtuální pacienty, kteří se liší pouze věkem a  parametry právě s věkem často souvisejícími (tab. 1). Otázka zní, zda by se indikace léčby statinem neměla lišit, například v typu a dávce statinu. Odpověď je, že spíše ano. Dle posledních doporučení jsou oba pacienti ve vysokém riziku kardiovaskulární příhody aterosklerotického původu (3) (mají například významně zvýšen izolovaně rizikový faktor, tedy LDL-cholesterol vyšší než 4,9 mmol/l, diabetes mellitus, starší pacient má pokles renálních funkcí, … ). Na základě této charakteristiky by oba by měli mít LDL cholesterol nižší než 1,8 mmol/l, případně snížený nejméně o 50 %. Oba mají identické „startovní“ hladiny LDL-cholesterolu. Oba by měli jistě dostat statin. Je zřejmé, že ve větším riziku je starší pacient, i díky delší expozici rizikovým faktorům (diabetes mellitus, hypertenze a zřejmě i dyslipidémie, renálnímu postižení apod). Navíc je zde i určitý rozdíl ve vnímání rodinné anamnézy; ačkoliv u staršího pacienta je již dle oficiálních doporučení negativní (výskyt kardiovaskulárních příhod do 60–65 let věku), vzhledem k jeho věku může i tato mít určitý význam. Na druhou stranu je starší pacient vystaven vyššímu riziku nežádoucích účinků (snížená glomerulární filtrace, …) a přítomnosti další léčby. Z tohoto pohledu by bylo standardním přístupem nasadit atorvastatin 80 mg či rosuvastatin 40 mg u obou pacientů. První rozdíl mezi oběma by byl v tom, že bychom rozmlouvali nasazení rosuvatastinu 40 mg, u staršího pacienta se sníženými renálními funkcemi, protože v menší, ale dobře randomizované studii v porovnání s 10 mg rosuvastatinu či 80 mg atorvastatinu vedlo nasazení 40 mg rosuvastatinu u pacientů s renálním postižením (konkrétně proteinurií) významně častěji k závažným renálním komplikacím, včetně renálního selhání (7). Z hlediska lékových interakcí by zde neměl být problém. U staršího pacienta je kombinace s metforminem bez výrazného rizika a dle dostupných data spíše prospěšná (8). Po zahájení léčby staršího pacienta by bylo vhodné ho pozvat na kontrolu již za 4–6 týdnů. U staršího pacienta by také bylo vhodné ověřit jednoduchým testem jeho kognitivní schopnosti a křehkost/soběstačnost, případně dotazem u rodinných příslušníků. Při pochybách bychom zvolili spíše menší dávku statinu (atorvastatin 10–20 mg, rosuvastatin 10 mg) doplněnou 10 mg ezetimibu, ideálně kombinaci obou léků v jedné tabletě (v současnosti dostupné). Dle výsledku bychom dávku statinu mohli postupně zvyšovat za četnějších kontrol k optimálním hodnotám. Naproti tomu u mladšího pacienta bychom začali již 80 mg atorvastatinu či 40 mg rosuvastatinu a kontrola by měla stačit za 8 týdnů. Oba pacienty, u staršího případně i příbuzné, bychom důsledně poučili o nežádoucích účincích – především myopatiích.

Léčba statiny v primární prevenci u starších osob – stav léčby a vedlejší účinky

Z hlediska celkového stavu léčby statiny v populaci si dovolíme zmínit nejnovější průřezovou studii z Rumunska, ve které autoři identifikovali potenciálně nevhodné, ale i opomíjené léky u pacientů starších 65 let na základě analýzy elektronických předpisů hodnocených interdisciplinárním týmem specialistů na základě 26 mezinárodně používaných kritérií. Byla analyzována data přibližně 650 pacientů, průměrný věk byl 75 let, 2 třetiny soubory tvořily ženy. Prevalence podávání nevhodných léků byla 26 % a opomíjených léků 42 %. Nejčastěji identifikovanými nevhodným léčebnými přístupy byla doba léčby (6,7 %), podávání theofylinů (5,7 %), indikace léčiva (4,6 %) a léčba nesteroidními protizánětlivými léky (1,4 %). Nejčastěji opomíjenými léky byly statiny (25 %), beta-blokátory (8 %) a beta-2 agonisté/antimuskarinové bronchodilatátory (5,9 %) (9). Tedy statiny zde byly na prvním místě opomíjených léků; jistě k tomu vedla rumunské kolegy i obava z nežádoucích účinků.

Nicméně opakovaně bylo prokázáno, že statiny naprosté většin starších pacientů výrazně neškodí. Opětovně to bylo prokázáno v metaanalýze randomizovaných studích primární prevence 11 randomizovaných studií, trvajícími déle než 1 rok a s více než 18 000 účastníky staršími 65 let. Použití statinu ve srovnání s placebem nebylo spojeno se zvýšenými svalovými obtížemi, dokonce ani subjektivními (relativní riziko bylo 1,01 /0,90–1,12/). Nebyly pozorovány ani další nežádoucí účinky, včetně nutnosti přerušit či ukončit terapii ve srovnání s placebem (10).

Toto bylo dále potvrzeno v rozsáhlé britské observační studii 55 114 osob užívajících statiny a 245 731 kontrol, kdy byl analyzován kognitivní výkon z hlediska reakční doby, pracovní paměti a inteligence během 5–10 let. Subjekty byly klasifikovány v závislosti na věku (do 65 a více než 65 let) a trvání léčby statiny (1–4 roky, 5–10 let a více než 10 let). Při léčbě statiny došlo u všech sledovaných osob k průměrnému zlepšení sledovaných parametrů, výrazněji u osob středního věku. Nicméně byly patrné významné rozdíly mezi oběma věkovými skupinami. Léčba statiny příznivě ovlivnila reakční dobu u starších osob, parametry inteligence u obou věkových skupin a měla negativní vliv na pracovní paměť u mladší skupiny. Při jedné z největších studií docházelo v různých věkových skupinám ke zlepšení některých schopností a úbytku jiných. Nicméně starší osoby se z tohoto pohledu nijak nevymykaly, spíše z léčby statiny profitovaly výrazněji (11). Tyto nálezy opět potvrzují předchozí závěry, že podávání statinů k poklesu kognitivních funkcí nevede, spíše je zlepšuje (12).

Nežádoucí účinky statinů jsou i u starších osob velmi vzácné. Z hlediska prospěchu nejsou převážně optimistická data retrospektivních studií a subanalýz primárně preventivních studií tou nejpevnější evidencí (podobně nejednoznačná data však nacházíme i v primární prevenci u ženské populace). Z tohoto pohledu nyní probíhá rozsáhlá prospektivní, randomizovaná studie zaměřená na účinnost a bezpečnost snižování lipidů statiny u starších osob, PREVENTABLE (The PRagmatic EValuation of EvENTs And Benefits of Lipid-Lowering in Older Adults) (13). Její ukončení a zvěřejnění je očekáváno v roce 2025. Nicméně v současnosti musíme o léčbě rozhodovat také, a proto se řídíme i pragmatickými přístupy zmiňovanými v předchozích kazuistikách.

^{Vysazování/snižování dávek statinů a deeskalace rizika}

Zatím dostupné studie s pozitivním výstupem pro žádoucí a nežádoucí účinky nám dávají poměrně silnou evidenci pro léčbu statiny u starších osob. Nicméně poměrně oprávněná námitka zní, že do těchto studií jsou zařazovány osoby relativně zdravější, případně v observačních studiích sledujeme pacienty, kteří jsou na tom celkově lépe a je možné je sledovat – chodí na kontroly a užívají léky, jak byly doporučeny. Do našich ambulancí a na naše oddělení však velmi často přicházejí pacienti, kteří do těchto studií zařazeni nejsou a ani z praktických důvodů zařazeni být nemohou (viz například kazuistika 2). U hraničních pacientů může i relativně krátká doba potřebná k poškození statinovou terapií (několik týdnů) převládnout nad relativně delším časem příznivého efektu (1–2 roky), zejména u osob s omezenou délkou života. Rozhodně tedy nelze považovat úvahy o ukončení či omezení dávek statinu za tabuizované téma a je důležitým hlediskem právě u křehkých pacientů z hlediska kvality jejich života; to se týká především kardiovaskulárně asymptomatických pacientů. I když se domníváme, že drtivě převládá chybné opomíjení statinů, je jisté, že k excesům ochází i na druhém břehu. V již poněkud starší studii například 31 % pacientů s terminálním stadiem maligního nádoru 30 dnů před úmrtím ještě dostávalo (konkrétně recepty na) statiny (14). Jsou i poměrně kvalitní data, že přerušení léčby statinem u paliativních pacientů je prospěšné (15), kdy depreskripce statinů u dospělých s odhadovanou délkou života 1 měsíc až 1 rok byla spojena se zlepšenou kvalitou života, ale i omezením ostatních léků, aniž došlo ke zvýšení počtu cévních příhod či vzestupu 60denní úmrtnosti. Nicméně je nutné zmínit, že stanovení délky života je velmi nepřesné a ukončení statinů může být i škodlivé, což bylo prokázáno v další studii, kdy 3 měsíce poté, co byly statiny zastaveny, došlo k nárůstu klinických příhod (16). Praktickou možností je provést test vysazení a znovunasazení statinů. V této situaci by pacient s možnými obtížemi při užívání statinů přestal statin užívat na dobu 3 týdnů a pak znovu začal tuto léčbu. Opětovné podání statinu o 3 týdny později by umožnilo pacientovi určit, zda se možné nepříznivé příznaky léčby vrátí. Dalším možným řešením je nižší dávka statinu, včetně obdenního podávání či změna na alternativní statin, pokud nechceme u vysoce rizikových osob (jistě v oblasti sekundární prevence, ale například i u zcela asymptomatické významné stenózy karotické arterie…) příliš riskovat. V nedávné prospektivní observační populační studii (17) u více než 120 000 pacientů ve věku 75 let, kteří byli léčeni statinem v primární prevenci alespoň 2 roky, bylo vysazení statinu na více než 3 měsíce (14,3 % osob) spojeno s 33% zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod. Celkově by tedy rizika a přínosy statinů měly být průběžně přehodnocovány v souvislosti se změnami stavu každého pacienta, včetně funkčních změn, prognózy a cílů léčby.

I když se v tomto článku zabýváme především primární prevencí, dovolíme si opět zdůraznit nutnost kontinuálního podávání statinů starším osobám s již přítomným kardiovaskulárním onemocněním, zejména po prodělaném infarktu myokardu. V řadě studií totiž bylo zjištěno, že i těmto pacientům jsou statiny vysazovány s negativními klinickými následky. Například rozsáhlá observační studie (9000 osob, 3000 osob nad 80 let) prokázala pokles celkové mortality u pacientů starších 80 let, pokud užívali statiny po infarktu myokardu pravidelně alespoň 2 roky (18). To se týkalo i obyvatel pečovatelských domů (19), do kterých nahlédla studie ze Spojených států amerických. Zde v retrospektivní studii byl sledován osud obyvatel pečovatelských domů starších 65 let, kterým byly nasazeny statiny, byli hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu a vrátili se do pečovatelských domovů. Byly hodnoceny pokles výkonnnosti, kognitivních funckcí, úmrtí a rehospitalizace po 1 roce ve srovnání s pacienty, kteří při infarktu statiny nedostali. Bylo hodnoceno 5 440 účastníků, průměrný věk byl 83 let a většinu tvořily ženy (69 %). Užívání statinů po dobu jednoho roku bylo spojeno s 20% poklesem mortality, léčba nevedla k vyššímu počtu rehospitalizací nebo poklesu funkčních schopností. V průměru byl život léčených statiny prodloužen o přibližně 16 dnů.    Jinými slovy, i v léčebnách dlouhodobě nemocných, kde jsou často pacienti upoutáni trvale na lůžko, mohou statiny hrát důležitou roli, aniž by vedly ke zhoršení kvality života, včetně kognitivních schopností.

Také je velmi důležité, ne-li nejdůležitější, co si naši pacienti skutečně přejí. Někteří starší pacienti preferují léčbu statiny právě proto, že jsou křehcí (20) a může se zde uplatnit i (jistě vítaný) placebo efekt, navzdory poměrně častým negativním mediálním zprávám. Toto zjištění opět podtrhuje potřebu promyšleného rozhodování, a to jak při použití, tak i při ukončení léčby statiny. Můžeme pacientům, ale i nám samotným v primární péči do určité míry pomoci v rozhodování doplněním některých vyšetření – stanovením preklinických známek aterosklerózy. a to sonografickým vyšetřením periferně probíhajících tepen (karotické a femorální tepny), případně stanovením kalciového skóre koronárních tepen počítačovou tomografií (21). Pokud jsou nálezy těchto vyšetření příznivé (například karotické tepny bez přítomnosti aterosklerotických plátů, nulové či nízké kalciové skóre – do 100–200 Agatstonových jednotek), lze u jinak asymptomatických a hraničně rizikových pacientů léčbu statiny vysadit, omezit, či s ní ani nezačínat. Tento postup se nazývá deeskalace rizika a stává se v současnosti poměrně populárním.

Zajímavá studie z této oblasti se zaměřila na otázku preference výsledků léčby u pacientů v čekárnách kardiologických ambulancí. Zatímco mladší pacienti preferovali především prevenci úmrtí, starší pacienti preferovali vyhnout se kardiovaskulárním příhodám, včetně mozkových (22). Možný potenciální přínos vysazování statinů u starších osob je v současnosti předmětem rozsáhlé randomizované kontrolované studie ve Francii s 2430 účastníky: „Statins in the elderly (SITE) study“ plánované na 3 roky u pacientů nad 75 let (23).

^{Shrnutí/závěr}

Primární prevence kardiovaskulárních onemocnění aterosklerotického původu u seniorů a role statinů je stále kontroverzní téma. Obvykle jsou pozorovány komorbidity, užívání více léků, křehkost a omezená délka života. Kvalita života pak může být pro tuto populaci důležitější než jeho prodloužení. Nicméně i obávaná křehkost starších pacientů je velice dynamický, a dokonce i statiny pozitivně ovlivnitelný proces.    Navzdory robustním důkazům ve prospěch statinů v běžné populaci, jen několik podstudií hodnotilo efekt statinů u pacientů starších 75, či dokonce 80 let v primární prevenci. I když nežádoucí účinky statinů jsou i v této populaci minimální, stále není definitivně stanoven poměr rizika/prospěchu. V současnosti probíhají v této oblasti nejméně dvě rozsáhlé studie, nicméně před jejich zveřejněním je také nutné rozhodovat o léčbě starších pacientů na téměř každodenní bázi.   

V předchozí publikaci jsme opatrně napsali (24), že i přes veškeré nejistoty by statiny měly zaujímat čelní místo mezi léky předepisovaným i starším osobám a pacientům. Nicméně časem vyplývá jedna sugestivní otázka: „Které léky jsou u pacientů starších 75 či 80 let lepší a bezpečnějí než statiny?“ Autor tohoto článku si myslí, že je jich velmi málo či nejsou téměř žádné a že by s tímto závěrem souhlasila i naprostá většina starších osob, pokud by byly srozumitelně seznámeny s dostupnými daty fakty. Například ve Francii, vyhlášené poměrně velkou tolerancí k nadměrnému užívání léků, přestali zcela hradit nootropika pro jejich neúčinnost (25). To, dovolujeme si tvrdit, u statinů nenastane, důležitou roli hraje i fakt, že jsou v současnosti cenově dostupné. Statiny jsou tedy stále jedny z nejužitečnějších léků, nicméně jejich nežádoucí účinky samozřejmě existují a je třeba na to myslet především u starších osob. I když je přístup k léčbě statiny u osob starších 75–80 let vždy individuální a agresivní léčba jistě není u všech na místě, měly by statiny být mezi prvními léky, které budeme k léčbě starších osob zvažovat a mezi posledními, které budeme vysazovat. Určité shrnutí léčby statiny u starších osob a pacientů zaměřené na obecnou problematiku zdraví a nemoci prezentujeme v tabulce 2.

Poděkování:

Podpořeno MZ ČR – RVO (Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001 a projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 FN MOTOL.

prof. MUDr. Jan Piťha, CSc.

Interní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Laboratoř pro výzkum aterosklerózy,

Centrum experimentální medicíny IKEM