Rizika a komplikace robotické resekce ledviny u pacientů starších 65 let

Úvod: Operační výkony u pacientů ve vyšším věku jsou spojeny s vyšším rizikem komplikací. V současnosti se dostávají do popředí minimálně invazivní techniky v léčbě karcinomu ledviny, které tak mohou snížit rizika komplikací nejen u této věkové skupiny.

Materiál a metodika: V období 2/2015 – 12/2018 jsme provedli robotickou resekci ledviny pro tumor u 43 pacientů s průměrným věkem 71,9 (65,3–87,7) roku.

Výsledky: U sledovaného souboru pacientů došlo ke třem perioperačním komplikacím (6,9 %), čtyřem časným pooperačním komplikacím Clavien-Dindo II (6,9 %) a jedné časné pooperační komplikaci Clavien-Dindo IIIB (2,3 %), k úmrtí nedošlo u žádného pacienta.

Závěr: Robotická resekce ledviny je bezpečná metoda vhodná i pro pacienty ve vyšším věku. Věk by neměl být kontraindikací k robotickým operacím ani u technicky složitých výkonů.

Klíčová slova:

komplikace – operace ve stáří – robotická resekce ledviny

Úvod

Česká republika si dlouhodobě drží celosvětový primát ve výskytu zhoubného onemocnění ledviny s incidencí 30,3/100 000 z roku 2016 (graf 1). Prodlužuje se také střední délka života, která v roce 2016 byla u mužů 76 let, u žen 82 let. Renální karcinom se vyskytuje u pacientů ve všech věkových skupinách s nejvyšším výskytem v 5.–7. dekádě s mediánem 65 let (graf 2). Operace u této věkové skupiny pacientů mohou být spojené s vyšším rizikem komplikací. Podle recentně publikovaných dat jsou nejčastějšími pooperačními komplikacemi neurologické a respirační obtíže (12, 3, 4). Operační zátěž a následná rekonvalescence je pro staršího pacienta vždy náročnější. To je jedním z důvodů, proč se do popředí dostávají minimálně invazivní metody, ke kterým patří i robotické výkony. Pokud tyto operace provádí robotické centrum rutinně, a má tudíž velké zkušenosti, dosahuje pak srovnatelných onkologických výsledků jako otevřené operace (5). Robotická resekce ledviny umožňuje časnější pooperační mobilizaci, nižší krevní ztrátu, nižší morbiditu a kratší dobu hospitalizace (6). Naším cílem bylo zhodnotit operační výsledky a pooperační komplikace u pacientů starších 65 let, kteří podstoupili robotickou resekci ledviny pro nádor.

Materiál a metodika

V období 2/2015 – 12/2018 jsme provedli robotickou resekci ledviny u 43 pacientů s průměrným věkem 71,9 (65,3–87,7) roku. Délka sledování pacientů byla v období 3 až 41 měsíců od výkonu, medián doby sledování byl 7 měsíců. Zákrok prováděli tři operatéři s mezinárodním certifikátem pro robotické operace. Výkony jsme provedli na robotickém operačním systému da Vinci Si s použitím tří nebo čtyř ramen a jednoho asistentského portu (obr. 1–4). Všichni pacienti byli připravováni k operačnímu výkonu podle standardního protokolu. Profylakticky byly podány cefalosporiny II. generace 30 minut před výkonem. Pokud operační doba přesáhla tři hodiny (jednalo se o tři pacienty), pak se dávka antibiotik zopakovala. Dále byl všem pacientům před operací a pooperačně podáván nízkomolekulární heparin pro prevenci tromboembolické nemoci. Všichni pacienti byli časně mobilizováni. U všech pacientů byl hodnocen věk, ASA klasifikace (American Society of Anesthesiologists), BMI (Body Mass Index), doba hospitalizace, délka operace, krevní ztráta, doba zavedení drénu a perioperační a pooperační komplikace do 90 dnů od operace, které jsme klasifikovali podle Dindo-Clavienovy stupnice (6).

Výsledky

Robotickou resekci ledviny podstoupilo 43 pacientů, z toho 11 žen a 26 mužů. Stranové zastoupení bylo 17 nádorů vpravo a 26 vlevo. U pěti pacientů jsme zákrok provedli na solitární ledvině, tito pacienti v minulosti podstoupili radikální nefrektomii pro nádor. U jednoho pacienta se jednalo o kombinovaný robotický operační výkon ve spolupráci s chirurgií pro nádorové postižení levé ledviny a kolorektálního karcinomu. Výkon začal urologický konzolový chirurg na levé ledvině, poté se pokračovalo chirurgickým výkonem resekcí esovité kličky tračníku se „side-to-side“ anastomózou. U pacientů jsme zhodnotili předoperační celkový stav s určením ASA klasifikace. U 26 pacientů se jednalo o klasifikaci ASA 2, tedy pacienty s lehkou systémovou nemocí, bez omezení výkonnosti. U 17 pacientů se jednalo o klasifikaci ASA 3, tedy pacienty se závažnou systémovou nemocí s omezením výkonnosti, kteří nebyli dekompenzovaní. Podle radiologického hlediska se jednalo převážně o pacienty s nádorovým postižením klasifikace cT1a (nádory do velikosti 4 cm), pouze u 5 pacientů jsme prováděli resekci u stadia cT1b (nádory velikosti 4–7 cm). Průměrný rozměr nádoru byl 28 (7–70) mm (tab. 1). Histopatologické vyšetření prokázalo převážně karcinom z jasných buněk u 33 pacientů (6x G1, 20x G2, 7x G3 dle Fuhrmanové), 1 papilární renální karcinom, 2 chromofobní renální karcinomy, 2 angiomyolipomy a 5 onkocytomů (tab. 2). U dvou pacientů jsme zaznamenali tzv. pozitivní chirurgický okraj v délce 3 a 6 mm (4,6 %).

U tří pacientů (6,9 %) došlo k perioperační komplikaci, a to k poranění segmentární arterie, která byla vyřešená suturou cévy. U druhého pacienta došlo k perforaci bránice, která nezpůsobila ventilační komplikace. Tuto komplikaci jsme vyřešili peroperační suturou bránice bez nutnosti zavedení hrudní drenáže. Obě komplikace jsme hodnotili jako Clavien-Dindo IIIB. U třetího pacienta došlo k větší krevní ztrátě během výkonu – 1000 ml, proto mu byly podány transfuzní přípravky, klasifikace dle Clavien-Dindo II. U čtyř pacientů jsme zaznamenali perioperační komplikace. U jednoho pacienta jsme museli sedmý pooperační den pro únik moči ze středního kalichu (ověřeno na CT s kontrastní látkou a vylučovací fází) provést drenáž a laparoskopickou revizi dutiny břišní s odsátím urinózní sekrece (Clavien-Dindo IIIB) (obr. 5). U dalšího pacienta došlo pooperačně k rozvoji srdečního selhání, otokům dolních končetina a dušnosti, komplikace jsme řešili medikamentózně diuretiky (Clavien-Dindo II). Tento pacient pak musel být opětovně hospitalizován 87. den od operace pro makroskopickou hematurii, která se vyskytla při warfarinizaci. Na CT vyšetření byl potvrzen subkapsulární hematom, ale bez akutního krvácení. Stav byl řešen opětovným podáním dvou krevních převodů a klidovým režimem (Clavien-Dindo II) (obr. 6). Třetí pacient pooperačně prodělal retenci moči s ponecháním permanentního katétru. I přes negativní kultivaci moče se u tohoto pacienta do sedmi dnů od propuštění rozvinula infekce močových cest. Ta měla závažný průběh spojený s horečkami a elevací zánětlivých markerů. Během symptomatického průběhu jsme kultivačně z moči prokázali nozokomiální bakterii Klebsiella pneumoniae ESBL pozitivní. Léčbou byla prodloužená hospitalizace, při které jsme intravenózně podávali meropenem. Stav byl hodnocen jako komplikace Clavien-Dindo II. Poslední komplikovaný pacient po prodělané robotické resekci ledviny trpěl zvýšenou pneumatózou, kterou jsme léčili konzervativně, a to podáním prokinetik. Tuto komplikaci jsme hodnotili jako Clavien-Dindo II a její příčinou mohlo být rozrušení velkých srůstů v dutině břišní během výkonu. Tabulka 3 ukazuje pooperační komplikace podle Clavien-Dindo klasifikace.

Diskuse

Je známým faktem, že populace v České republice stárne a v posledních desetiletích se výrazně zvyšuje průměrný věk. Toto stárnutí populace je spojené také s vyšším výskytem nádorových onemocnění, a to včetně nádorů ledvin. Karcinom ledviny se vyskytuje u pacientů ve všech věkových skupinách, ale nejvyšší výskyt je u pacientů v 5.–7. dekádě s mediánem 65 let (graf 2). Současným trendem je vždy pokus o záchovný výkon. Ten se nazývá resekce ledviny (případně parciální nefrektomie) a jde o odstranění pouze nádoru ledviny a zbylý zdravý parenchym ledviny se zachovává. Jde o nádory menší velikosti, nejčastěji do 4 cm. K resekci ledviny mohou být indikovány také nádory větších rozměrů, pokud jsou příznivě uloženy, nejčastěji na periferii ledviny. V současné době je většina nádorů ledviny objevena náhodně a jsou asymptomatické. Důvodem je stále častější provádění sonografie, CT případně MRI břicha z různých důvodů. Takto náhodně objevené nádory ledviny jsou převážně menší velikosti a jsou většinou vhodné k resekci ledviny. Graf 3 ukazuje nárůst nižších stadií nádorů ledvin v posledních letech (7).

Dlouhodobé výsledky jasně prokazují, že resekce ledviny dosahuje srovnatelných onkologických výkonů jako radikální nefrektomie, u které se odstraňuje celá ledvina (8,9). U pacientů, kteří podstoupili radikální nefrektomii, stoupá riziko kardiovaskulárních příhod, mortality a pravděpodobnost rozvoje chronické ledvinné insuficience (10). Dalším pozitivním trendem v onkologické operativě je častější použití minimálně invazivních operačních postupů. Resekce ledvin je ovšem velmi náročný operační postup. Je často složitější a rizikovější než nefrektomie, tedy odstranění celé ledviny s tumorem. Hlavním důvodem je nutnost bezpečného ošetření resekční plochy v ledvině po odstraněném nádoru. Ledvina je velmi prokrvený orgán, a proto zde existuje vysoké riziko krvácení během operačního výkonu. Ošeřit takové krvácení je snadnější při otevřeném operačním výkonu, který nabízí lepší přístup k operovanému orgánu. Laparoskopická operace je oproti tomu složitější, výkon je limitován zručností a zkušeností operatéra a rozmezím rozsahu pohybu laparoskopických nástrojů. Použití robotického systému přináší několik výhod. Robotický systém zjednodušuje jinak obtížnou manipulaci nástrojů pomocí tzv. „endowrist“ techniky a čtyřnásobnému optickému zoomu, díky čemuž operatér ošetří místo po odstranění nádoru s velkou přesností a jistotou podobně jako u otevřené operace. To mu umožňuje již zmiňovaná „endowrist“ technika, tedy stejná možnost pohybu operačními nástroji jako má lidská ruka, jež především kopíruje pohyb zápěstí. I to je důvodem, proč se u resekcí ledviny stále více prosazuje robotický operační přístup (11–14). Tyto výkony jsou velmi cenné nejen u starších pacientů.

Tento šetrný přístup umožnil u významného počtu starších pacientů s nově diagnostikovanými nádory ledvin provést kurativní operační výkon. Nádory ledvin jsou rezistentní na chemoterapii a radioterapii a chirurgické odstranění nádorů ledvin je tedy jedinou účinnou metodou léčby. Robotická resekce ledviny umožňuje její provedení i u pacientů, kde bychom zvažovali pouze nefrektomii nebo operaci neindikovali vůbec.

Vyšší věk pacienta je často spojen s nižší schopností regenerace organismu a vyšším procentem přidružených chorob, často velmi závažných. Většina publikovaných studií zaměřených na hodnocení operačních rizik u pacientů vyššího věku uvádí, že nejčastější komplikace jsou: delirantní stavy po operaci, respirační nebo kardiální komplikace (1, 2, 3, 4). U našich pacientů jsme neprokázali neurologické ani respirační obtíže. V našem souboru jsme zaznamenali kardiální selhání u jednoho pacienta, které bylo řešeno úpravou medikace. Nízkou četnost komplikací u našeho souboru si vysvětlujeme vhodně zvoleným operačním přístupem, a to minimálně invazivní metodou – robotickou resekcí ledviny. Ta nám umožnila provést operaci s nízkými krevními a tepelnými ztrátami během operačního výkonu. Pouze několik drobných (4 až 5) incizí umožnilo výrazně zkrátit pooperační rekonvalescenci. Jde hlavně o časnou mobilizaci pacientů po operaci. Důležité je také šetrné vedení anestezie. Nízký počet komplikací a dobré hojení pacientů je také dáno zkušeností našeho pracoviště, které od roku 2005 provedlo více než 3000 robotických výkonů. Podle našich prvních zkušeností a ve shodě s publikovanými studiemi je nejlepší prevencí pooperačních komplikací adekvátní předoperační příprava, volba vhodné operační metody, kompenzace komorbidit, minimalizace operační zátěže a časná mobilizace po operaci.

Závěr

S prodlužující se délkou života přibývá pacientů ve vyšším věku s nově diagnostikovanými nádory ledviny. Robotická resekce ledviny, jako minimálně invazivní výkon, může být řešením pro pacienty ve vyšším věku. Důvodem je šetrný postup a stejné onkologické výsledky, jaké jsou u otevřené operace, která může být pro svoji velkou invazivitu riziková nebo přímo kontraindikovaná u pacientů ve vyšším věku. Je vždy nutné přihlédnout k celkovému stavu pacienta a ke všem jeho přidruženým chorobám. Samotný věk pacienta by neměl být kontraindikací ke kurativnímu onkologickému výkonu.

MUDr. Markéta Matějková

e-mail: Marketa.Matejkova@uvn.cz

Promovala v roce 2005 na 2. LF UK v Praze. V letech 2005–2014 pracovala na urologickém oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou. Atestovala v oboru urologie v roce 2011. Od roku 2014 působí v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Jako první žena v České republice získala v roce 2015 certifikát jako konzolový chirurg robotického systému da Vinci a od té doby se věnuje především laparoskopické a robotické operativě.