Pregraduální výuka geriatrie a Evropské curriculumpro výuku geriatriena lékařských fakultách doporučené UEMS-Sekcí geriatrické medicíny

Overview

Stárnutí populace a narůstající počet seniorů ve společnosti vyžadují komplexní řešení. V oblasti zdravotních změn, tj. věkem podmíněných zdravotních problémů, udržení zdraví, organizace a kvality zdravotních služeb, je nezbytný poučený přístup odborně vzdělaných zdravotnických profesionálů. Tomu musí odpovídat i vzdělávací programy pro jednotlivé profese, především pro studující lékařství. V článku je prezentován nový doporučený vzdělávací program geriatrie pro studenty lékařství vypracovaný UEMS –Sekcí geriatrické medicíny a podpořený Českou gerontologickou a geriatrickou společností ČLS JEP, který by měly zavést do svých curriculi všechny lékařské fakulty v ČR.

Klíčová slova:
pregraduální vzdělávání – geriatrie – curriculum UEMS-Sekce geriatrické medicíny

Stárnutí populace a narůstající počet seniorů ve společnosti vyžadují komplexní řešení. Stárnutí populace a prodlužující se střední délka života, mnoha politiky a ekonomy označovaná za problém, je největším úspěchem v historii lidstva a prodloužení života „longevity“ v populačním kontextu je novou výzvou pro společnost.

Klinická geriatrie

Oblast zdravotních změn, tj. věkem podmíněných zdravotních problémů, udržení zdraví, organizaci a kvalitu zdravotních služeb, pokrývá obor klinická gerontologie, označovaná v zahraničním písemnictví jako „health gerontology“. Zahrnuje tedy nejen samostatný lékařský obor geriatrie, který je v současnosti v ČR základním lékařským oborem, ale i další lékařské obory, například gerontopsychiatrii, gerontonefrologii, gerontofarmakologii, které již ve svém názvu deklarují oborovou orientaci na geriatrické pacienty. Některé z nich jsou již samostatnými nástavbovými obory podle dřívější terminologie, podle současné terminologie certifikovanými kurzy v postgraduálním vzdělávání. Se starými nemocnými se však se zvyšující frekvencí setkávají lékaři většiny medicínských oborů, především interní obory, všeobecné praktické lékařství, ale i obory chirurgické. Do klinické gerontologie však významně zasahují i obory, jako je posudkové lékařství, hygiena a epidemiologie, sociální lékařství a veřejné zdravotnictví.

Oprávněně lze požadovat, aby se budoucí lékaři již v pregraduální výchově setkávali s geriatrickou problematikou. To znamená, aby lékařské fakulty revidovaly svá současná curricula magisterských programů lékařství a věnovaly pozornost výuce geriatrie, a to nejen výuce v rámci samostatného oboru geriatrie, ale zahrnuly otázky gerontologie a geriatrie do výuky jak preklinických, tak především klinických oborů ve výuce.

Všechny lékařské fakulty v ČR a stále se rozšiřující počet nelékařských fakult zajišťují také profesní pregraduální výuku řady nelékařských zdravotnických oborů – v oborech ošetřovatelství, fyzioterapie a ergoterapie, nutriční terapie, klinická farmacie, klinická psychologie ad. Také tyto nelékařské obory patří v širším kontextu do klinické gerontologie a tuto skutečnost by měli zohledňovat a na mnoha fakultách již zohledňují v obsahu (curriculum) těchto studijních programů.

Univerzitní i další profesní vzdělávání v gerontologii by mělo proporcionálně pokrývat všechny tyto oblasti a vychovávat vysokoškolsky vzdělané odborníky pro celé spektrum pracovních příležitostí, které stárnutí populace přináší a bude přinášet. Oprávněně požadujeme, aby obsahy jednotlivých vysokoškolských studijních programů byly harmonizovány i na evropské úrovni tak, aby absolventi byli schopni uplatnit se na trhu práce ve všech zemích Evropské unie.

Růst počtu seniorů staví před terciární vzdělávání významné úkoly:

• kvalifikovaně odhadnout potřebu počtu odborníků v jednotlivých oblastech gerontologie pro časový horizont nejméně 30–40 let
• doplnit a restrukturalizovat vzdělávací programy
• vychovat dostatečný počet vysokoškolsky vzdělaných odborníků
• ustavit katedry (kliniky pro obor geriatrie) a stabilizovat pedagogické týmy
• rozvíjet vědeckou činnost v oblasti biogerontologie, klinické gerontologie, v humanitních vědách včetně mezinárodní spolupráce.

Pregraduální vzdělávání na lékařských fakultách

Naplnění požadavku na vzdělání studentů lékařství v geriatrii naráží na několik bariér:

1. Na prvním místě je to chybění jednotného curricula, které by bylo akceptováno lékařskými fakultami. V zahraničí se jako nejefektivnější ukazuje celostátní curriculum každé fakulty^{(3, 5)}, které je v souladu s akreditovaným vzdělávacím programem. Doporučuje se jeho formální odsouhlasení profesní odbornou společností. Inspiraci pro Českou republiku bylo možno najít již ve starším doporučení UEMS – Sekce geriatrické medicíny pro pregraduální výuku publikovaném v roce 2003⁽¹⁸⁾, které však nedosáhlo potřebného rozšíření v evropském kontextu univerzitního vzdělávání a ani v České republice nebyla doporučení integrována do výuky na jednotlivých lékařských fakultách. V zahraničí vzhledem k časté autonomii vysokých škol byly v odborné literatuře publikovány národní obsahové programy pro pregraduální výuku geriatrie pouze v USA, Velké Británii a Austrálii^{(1, 2, 4, 12, 14)}.
2. Další významnou bariérou je nedostatečný rozsah a forma výuky, která by umožnila praktické naplnění doporučeného obsahu. V roce 2008 publikovali Michel et al. výsledky šetření proběhlého v rámci EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) v členských zemích EU. Potvrdili vysoce variabilní pregraduální výuku v jednotlivých sledovaných zemích, a to jak v obsahu, tak v rozsahu a formě výuky⁽¹²⁾. Situace v Evropě byla prakticky stejná jako ve starším publikovaném přehledu WHO z roku 2000⁽⁹⁾. Na mnoha univerzitách nebyla geriatrie vyučována vůbec, a i v zemích, kde vyučována byla, nebyla často rozpoznána jako samostatný obor a byla vyučována jako součást jiných oborů, nejčastěji vnitřního lékařství nebo všeobecného praktického lékařství. Tento model výuky sice nabídl studentům seznámení se s některými problémy geriatrie, nenabídl však komplexní přístup ke geriatrickému pacientovi ani praktickou výuku na geriatrickém pracovišti. Po stránce rozsahu výuky se jednotlivé evropské země/vysoké školy lišily od několika po téměř 140 hodin⁽¹³⁾.
3. Poslední bariérou kvalitní pregraduální výuky geriatrie je nedostatečné akademické zastoupení oboru. Akademická geriatrie (v anglosaských zemích pod termínem „academic geriatrics“) reprezentovaná kvalitním akademickým pedagogicko-výzkumným týmem je předpokladem úspěšného naplnění pregraduální výuky. Podle již zmiňované evropské studie je doporučeno ustavení kateder geriatrie a geriatrických klinik jako klinických základen oboru na všech lékařských fakultách⁽¹³⁾. Mladí akademičtí pracovníci mají možnost účastnit se kurzů EAMA (European Academy of Medicine on Aging), které je připravují pro akademickou dráhu. V České republice samostatné kliniky a katedry stále na některých lékařských fakultách chybějí a situace se za posledních deset let nezměnila. Fakulty, kde katedry ustaveny nejsou, bohužel nepodporují výchovu a přípravu pracovníků, kteří by obor geriatrie odborně a metodicky zaštítili. Ustavení klinických pracovišť na těchto lékařských fakultách je problematické vzhledem k personální situaci, neexistenci univerzitních nemocnic a nevstřícnosti a omezením ze strany zdravotních pojišťoven.

Doporučení UEMS pro pregraduální výuku studentů lékařství v oblasti geriatrie

UEMS – Sekce geriatrické medicíny publikovala počátkem roku 2014 v časopise Age and Ageing doporučený obsah znalostí a dovedností, které by měl ovládat každý absolvent studia medicíny (magisterského studia lékařství) opouštějící evropskou lékařskou fakultu – Evropské curriculum pro pregraduální vzdělání v oblasti geriatrie⁽¹²⁾.

Tvorba evropského curricula vycházela z existujících národních výukových programů^{(1, 4, 14)}, z doporučení IAGG z roku 2006⁽⁸⁾ a dalších dokumentů^{(6, 10, 17)}. Pracovní skupina UEMS – Sekce geriatrické medicíny předložila návrh výukových cílů a klinických dovedností, k nimž se opakovaně vyjádřil panel národních reprezentantů UEMS – celkem 49 odborníků geriatrů z 29 evropských členských zemí UEMS. Většina členů se na svých lékařských fakultách podílí na výuce studentů lékařství. Proběhla celkem 3 kola (Delphi metoda), v nichž se experti vyjadřovali k jednotlivým bodům výukového programu a postupně dosáhli plného souhlasu s obsahem vzdělávacího programu. Konečný vzdělávací program je seskupen do 10 vzájemně se překrývajících oblastí, definujících cíle výuky a znalosti a dovednosti absolventa medicíny (tab. 1). Obsah navrženého curricula podpořila i Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP.

Diskuse

S ohledem na demografický nárůst seniorů, především rostoucí počty osob nad 80 let, upozorňují odborníci i mezinárodní odborné společnosti na neuspokojivou situaci ve výchově a vzdělávání lékařů. Týká se to nejen pregraduální výuky, ale i nedostatečného počtu specialistů v oboru geriatrie a nereflektování této skutečnosti v postgraduálním vzdělávání odborníků ostatních oborů medicíny. Na tuto skutečnost upozornila v loňském roce zpráva v prestižním časopisu Lancet⁽¹⁵⁾ i americký Institute of Medicine (2011)⁽⁷⁾.

Pregraduální vzdělávání v geriatrické problematice v zahraničí i u nás je vysoce variabilní a je stále řada lékařských fakult, kde absolventi nezískají ani základní znalosti z této oblasti a i v oblasti postojové a hodnotové zaujímají negativní ageistický postoj ke starým pacientům.

Z těchto důvodů s cílem napomoci ke zlepšení současné situace byl evropskými geriatry doporučen na základě konsenzu návrh na minimální požadavky pro výuku studentů lékařství v oblasti geriatrie. Je pozoruhodné, že bylo dosaženo konsenzu panelu expertů UEMS z 29 evropských zemí, a to i přesto, že výuka i zdravotní systémy v zúčastněných zemích se značně liší. Toto curriculum je prvním krokem ke zlepšení kvality výuky v této oblasti na lékařských fakultách. Lékařské fakulty tak mohou restrukturalizovat a modifikovat již stávající výuku geriatrie tak, aby naplnily obsah Evropského curricula pro pregraduální vzdělávání v oblasti geriatrie a poskytly svým absolventům znalosti a dovednosti nezbytné pro profesní uplatnění. Vzdělávací programy lékařských fakult v ČR je vhodné harmonizovat – s respektováním autonomie a specifik jednotlivých fakult a nabídnout kompatibilitu těchto programů se zahraničím tak, aby absolventi měli možnost širšího uplatnění i v rámci EU, současně dostatečně flexibilní a umožňující reagovat na měnící se požadavky trhu práce.

Ustavení geriatrických klinik na všech lékařských fakultách v ČR jako výukových, výzkumných a metodických center oboru geriatrie je nezbytným předpokladem nejen k rozvoji oboru samého, ale i k zajištění kvalitní pregraduální výuky studentů medicíny a dalších zdravotnických pracovníků i předatestačního vzdělávání lékařů. Geriatrické kliniky plní i úlohu koordinátora výuky geriatrie tak, aby byla geriatrická problematika vyučována nejen v rámci vlastního oboru geriatrie, ale také v preklinických, a především v dalších klinických lékařských oborech. Rovněž nezastupitelnou úlohou geriatrických klinik je výuka nelékařských zdravotnických profesí. Kvalitní výuka se však nemůže odehrávat pouze v přednáškových sálech, ale musíme umožnit školencům získat dovednosti poučeného přístupu ke geriatrickým pacientům přímo v jednotlivých segmentech péče – na akutním geriatrickém lůžku, v geriatrické ambulanci, ale i v segmentu následné péče nebo péče paliativní. Potvrdilo se, že u studentů medicíny se negativní ageistické vnímání starých pacientů zmírnilo po absolvování praktické výuky na geriatrii⁽¹¹⁾.

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

e-mail: Eva.Topinkova@vfn.cz

Od roku 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie IPVZ.Od 80. let rozvíjí obory vnitřní lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF UK jako klinik, pedagog a vědecký pracovník. Zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, iniciovala a je předsedkyní OR postgraduálního doktorského studia Gerontologie, předsedkyní AK MZ ČR pro obor geriatrie a specializačního vzdělávání LF. Je vědeckou sekretářkou ČGGS, prezidentkou klinické sekce IAGG-ER, členkou EUGMS a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG), expertem EK pro oblast „Aging and Disability“. Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů oblasti epidemiologie, disability, klinických, sociálních a etických aspektů geriatrické péče.