Zhodnocení funkčního stavu seniorské populace žijící ve vlastním prostředí a vyhodnocení vybraných rizikových faktorů snížení soběstačnosti

Overview

V době významných pokroků v medicíně, kdy nově vyvinuté metody umožňují i poměrně radikální zásahy u nemocných vyššího věku, nabývá na důležitosti maximální snaha o zachování soběstačnosti seniorů. Cílem práce bylo stanovit závažnost vlivu vytypovaných faktorů na výsledky funkčního geriatrického vyšetření jako měřítka soběstačnosti seniorů žijících ve vlastním prostředí.

Zkoumaný soubor nemocných tvořili senioři žijící ve svém vlastním prostředí, tito nemocní byli vyšetřeni ve spolupráci s praktickými lékaři a geriatrickou ambulancí FN Brno podle jednotného protokolu zahrnujícího funkční geriatrické vyšetření (MMSE – mini mental state examination, ADL – activities of daily living, IADL – instrumental activities of daily living, geriatrická škála deprese (dle Sheikha a Yesavage), přehled chorob, pro které se senior léčí, přehled léků, které senior užívá a laboratorní vyšetření s pozorností zaměřenou na vybrané mikronutrienty. Výsledky šetření byly vyhodnoceny pomocí statistických metod – Studentova T-testu, _X² testu a korelační analýzy.

Vyšetření podle daného protokolu absolvovalo celkem 161 seniorů, 61 mužů a 100 ženprůměrného věku 73,2 ± 6,5 ro-ku v rozmezí 65–92 let. Prů-měrný počet stanovených diagnóz je v celém souboru 4,4 ± 2,2, s rozmezím 0–11 diagnóz, průměrný počet pravidelně užívaných léků byl 4,1 ± 2,5 druhů léků. Deficit některého ze sledovaných mikronutrientů mělo 44,7 % seniorů sledovaného souboru, tito nemocní vykazovali statisticky významně horší výsledky funkčního geriatrického vyšetření. Demence (MMSE < 25 bodů) byla zjištěna u 18 probandů (11,1 %) souboru, přičemž pouze u 5 seniorů (3,1 %) souboru byl dementní syndrom uveden v seznamu diagnóz. Vzájemná souvislost hodnot MMSE a parametrů soběstačnosti ADL a IADL byla podle očekávání velmi těsná – r = 0,60, resp. 0,55. Obdobné souvislosti byly zjištěny i u deprese – vyšetřením v rámci studie byla zjištěna deprese u 30 probandů (18,6 %), přičemž pouze 4 byli diagnostikováni a léčeni. Nemocní s depresí vykazovali statisticky významně nižší hodnoty MMSE, ADL i IADL. Přítomnost metabolického syndromu ovlivňovala nejvíce instrumentální denní aktivity – IADL.

Výsledky šetření prokázaly významný vliv sledovaných parametrů (deficit mikronutrientů, demence, deprese, přítomnost složek metabolického syndromu) na celkový zdravotní stav a soběstačnost seniorů. Demence a deprese jsou v seniorské populaci žijící ve vlastním prostředí velmi často poddiagnostikovány. V rámci pravidelných kontrol seniorské populace je vhodné věnovat cílenou pozornost diagnostice deficitu mikronutrientů, demence, deprese s aktivní depistáži přítomnosti složek metabolického syndromu a následné intervenci nalezených patologií s cílem maximální podpory zachování soběstačnosti.

Klíčová slova:
senioři – funkční geriatrické vyšetření – soběstačnost – mikronutrienty – demence – deprese – metabolický syndrom

Úvod

Demografické trendy posledních let vedou ke zvyšování počtu seniorů ohrožených snížením soběstačnosti. Podle dostupných statistik je ve věkové skupině 60–74 let soběstačných 84,8 % seniorů, ve věkové skupině nad 80 let klesá podíl zcela soběstačných seniorů již jen 48,6 %⁽¹⁾. Zvyšováním počtu chorob, poklesem funkční rezervy orgánových soustav a orgánovými dekompenzacemi dochází k řetězení komplikací, úbytku rehabilitačního potenciálu a z toho plynoucí ztráty soběstačnosti se vznikem závislosti, disabilitou, opakovanými hospitalizacemi. Tento vývoj obvykle vyústí v přechod z vlastního prostředí do dlouhodobé ústavní péče⁽²⁾.

V současné době se zvyšuje penzum vědomostí o faktorech, které mohou vývoj soběstačnosti seniorů významným způsobem ovlivnit pozitivně i negativně. Vzhledem k výše zmíněným demografickým trendům je nutno detekovat a podpořit potencionální příznivé vlivy zachování soběstačnosti, aby bylo možno docílit vyššího procenta seniorů schopných setrvat za důstojných podmínek ve vlastním prostředí.

Deprese – její nárůst je referován ze všech zemí s obdobným demografickým vývojem. Okolnosti doprovázející vstup do seniorského věku nejsou dobrým vkladem a pokračující úbytek sil s kumulací chorob podporuje vznik depresivních nálad. Okolí seniora, většinou mladšího věku, má tendenci považovat smutné nálady za běžný doprovod stáří, pokud si ve své uspěchanosti změny vůbec všimne. Přitom vztah deprese k výskytu somatických chorob, případně jejich horšího průběhu, je velmi dobře známý^(3,4,5,6). Poddiagnostikování deprese, a tudíž její neléčení je v naší seniorské populaci jevem poměrně častým.

Kognitivní poruchy jsou podobně přehlíženým jevem jako deprese – i rodinní příslušníci často podceňují prvotní stadia kognitivní poruchy a přičítají občasné zapomínání pokračující ateroskleróze. Teprve závažnější poruchy chování doprovázející již střední stadia demencí obvykle vedou k razantnějším opatřením a k diagnóze vlastní poruchy. Současné terapeutické možnosti jsou však nejefektivnější právě v časných stadiích demence.

Stravovací zvyklosti a jejich dlouhodobé důsledky se ukazují být také mocným faktorem v ovlivnění celkového zdravotního stavu seniorů, ať již v podobě karencí jednotlivých mikronutrientů či v podobě metabolického syndromu. Byla prokázána významná role deficitu vitaminu B₁₂ ve vývoji kognitivních poruch i deprese, stejně jako negativní vliv přítomnosti metabolického syndromu na vývoj soběstačnosti seniorů ^(7,8,9,10).

Cílem práce bylo vyhodnocení faktorů, které mohou významně ovlivnit soběstačnost seniorů, a tedy možnost setrvat ve vlastním prostředí prostřednictvím zjištění výskytu deficitu některých mikronutrientů u seniorů žijících ve vlastním prostředí a jejich vliv na funkční stav seniorů, stanovení vlivu kognitivních funkcí na míru soběstačnosti u zkoumaného vzorku probandů, stanovení vlivu přítomnosti deprese na míru soběstačnosti u zkoumaného vzorku probandů a stanovení závislosti funkčního a psychického stavu seniorů na přítomnosti metabolického syndromu.

Soubor nemocných a metodika

Zkoumaný soubor zahrnuje seniory ve věku nad 60 let v péči praktických lékařů a geriatrů. Celý soubor seniorů byl vyšetřen ve spolupráci s praktickými lékaři okresu Hodonín, Uherské Hradiště a geriatrickou ambulancí KIGPL FN Brno-Bohunice. Vyšetření sledovaného souboru zahrnuje kromě běžného fyzikálního vyšetření a běžných laboratorních vyšetření vyšetření hladin mikronutrientů Ca, Mg, B₁₂, kyseliny listové, Fe, dále složek metabolického syndromu – glykemie, tukového metabolismu, vyšetření intelektových schopností, depresivity, soběstačnosti a kvality života pomocí (MMSE – mini mental state examination, ADL – activities of daily living, IADL – instrumental activities of daily living, škála deprese podle Sheikha a Yesavage). Dále byl sestaven výčet diagnóz, pro které se senior léčí, a seznam léků, které senior pravidelně užívá.

Všichni senioři byli vyšetřeni podle jednotného protokolu. Praktičtí lékaři, geriatr a jejich sestry byli instruováni ve smyslu jednotného postupu vyplňování dotazníků, protokolu vyšetření. Vyhodnocení získaných dat vyšetřovaného souboru bylo provedeno T–testem, _X²-testem, korelační analýzou.

Výsledky

Vyšetření podle daného protokolu absolvovalo celkem 161 se-niorů, 61 mužů a 100 žen průměrného věku 73,2 ± 6,48 roku.

Parametrem hodnoceným v rámci celkového zdravotního stavu je počet lékařem stanovených diagnóz. Průměrný počet stanovených diagnóz je v celém souboru 4,38 ± 2,22, přičemž minimem bylo 0 diagnóz a maximem bylo 11 diagnóz. Nejčastější diagnózou je hypertenze, která se vyskytuje v 62,1 %, následuje hyperlipoproteinemie s 36,2 % a ischemická choroba srdeční s 31,7 %. Přehled nejfrekventovanějších diagnóz ukazuje obrázek 1.

V návaznosti na počet stanovených diagnóz byl analyzován i počet užívaných druhů léků ve sledovaném souboru seniorů. Prvních sedm nejčastěji užívaných druhů léků byly ACEI (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – 47,2 %), antiagregancia (41,0 %), diuretika (39,8 %), betablokátory 39,1 %), hypolipidemika (34,2 %), Ca-blokátory (23,6 %) a nitráty (18,0 %) – viz obrázek 2.

Míra soběstačnosti byla hodnocena prostřednictvím funkčního geriatrického vyšetření – MMSE (Mini Mental State Examination), ADL (Activities of Daily Living), IADL (Instrumental Activities of Daily Living) a škála deprese. Průměrná hodnota MMSE ve vyšetřovaném souboru byla 27,48 ± 2,8 bodu. Rozložení hodnot MMSE v celém souboru ukazuje obrázek 3.

Z celkového počtu 161 seniorů dosahovalo MMSE v rozmezí 27–25 bodů 42 seniorů, hodnoty v rozmezí 24–18 bodu 16 seniorů a skóre nižšího než 18 bodů 5 probandů (11,1 %) souboru, přičemž pouze u 5 seniorů (3,1 %) souboru, a tedy méně než desetiny vyšetřených se zjištěnou kognitivní poruchou, byl syndrom demence uveden v seznamu diagnóz.

Průměrná hodnota ADL byla ve sledovaném souboru 96,23 ± 9,82 bodu. 44 seniorů (27,3 %) se pohybuje v hodnotách různého stupně závislosti. Odpovídající stupeň závislosti probandů sledovaného souboru v aktivitách denního života na pomoci zvenčí je znázorněn na obrázku 4.

Parametr IADL dosahoval ve sledovaném souboru probandů hodnoty 74,63 ± 12,28 bodu. Z vyšetřených seniorů je 42 (26,1 %) probandů více či méně závislých na pomoci zvenčí. Odpovídající stupeň postižení v instrumentálních činnostech nutných pro samostatný život ve vlastním prostředí znázorňuje obrázek 5.

Souhrnné vyhodnocení funkčního geriatrického vyšetření (MMSE, ADL, IADL) u konkrétních nemocných ukázalo, že plně soběstačných seniorů bez kognitivního deficitu je ve sledovaném souboru probandů žijících ve vlastním prostředí pouze 96 ze 161 (59,6 %).

Všichni vyšetření senioři rovněž absolvovali screening na přítomnost depresivních symptomů – škálu deprese dle Sheikha-Yesavage. Průměrná hodnota byla ve sledovaném souboru seniorů 2,67 ± 3,23 bodu. Vyhodnocení výskytu deprese u vyšetřených seniorů ukázalo na depresi u 30 probandů (18,6 %), přičemž pouze 4 byli diagnostikováni a léčeni. Výskyt deprese podle závažnosti ukazuje tabulka 1.

Korelační analýza potvrdila významnou závislost přítomnosti deprese na věku seniorů ve sledovaném souboru r = 0,35, naopak závislost přítomnosti deprese na počtu diagnóz u vyšetřených probandů je méně těsná. Překvapivě významně těsnější závislost vykazuje parametr počtu užívaných léků a výskytu a závažnosti deprese: r = 0,36.

Z celkového počtu vyšetřených probandů (161) mělo deficit některého z mikronutrientů 72 seniorů (44,7 %). Nejvyšší výskyt deficitu zaznamenal hořčík, jehož hladina byla pod hranicí normy ve 22,4 %, dále kyselina listová – deficit byl přítomen u 14,3 % probandů, třetí nejčastější deficit vykazoval vitamin B₁₂ – u 13,04 % souboru, deficit sérové hladiny železa se objevil u 12,4 % seniorů a nejméně častý deficit ze sledovaných nutrientů se objevil u vápníku – 10,6 % probandů celého sledovaného souboru.

Vyhodnocení vzájemných závislostí sérových koncentrací mikronutrientů a dosažených výsledků funkčního geriatrického vyšetření prokázalo významnější trendy u sérových koncentrací železa a vitaminu B₁₂. Nejvýznamnější závislost byla vyhodnocena ve vztahu intenzity deprese a sérové koncentrace železa: r = –0,23. Výsledné korelační koeficienty vzájemných analýz (hodnoty „r“) ukazuje tabulka 2.

Z hlediska ovlivnění celkového zdravotního a funkčního stavu seniorů nebyla ve sledovaném souboru zjištěna významná závislost výskytu metabolického syndromu na věku: r = –0,10, p > 0,05 – tedy spíše trend k nižšímu výskytu ve vyšším věku, probandi s metabolickým syndromem byli statisticky významně mladší než ti, kteří nesplňovali kriteria metabolického syndromu: 69,8 ± 3,58 vs 73,2 ± 6,65, p < 0,01. Postižení kognitivních funkcí vyjádřené výsledkem testu MMSE jevilo významnou závislost na výskytu metabolického syndromu: r = –0,44, p < 0,05. Podobná závislost byla zjištěna také mezi výskytem metabolického syndromu a výsledkem testu ADL: r = –0,44, p < 0,05. Další významná souvislost byla odhalena při vyhodnocení výsledku geriatrické škály deprese a výskytem složek metabolického syndromu – zvyšující se počet zastoupených složek vedl k horším výsledkům škály deprese: r = 0,21, p < 0,05.

Diskuse

Sledovaný soubor byl vyšetřen metodami funkčního geriatrického vyšetření a celkové výsledky tohoto vyšetření odpovídaly původnímu zadání – tedy zařazení seniorů žijících ve vlastním prostředí. Pouze 2 % probandů (3 ze 161) byla středně až vysoce závislých – jejich setrvání ve vlastním prostředí bylo patrně umožněno kvalitním rodinným zázemím.

Byly nalezeny poměrně těsné vzájemné závislosti mezi hodnotami MMSE, ADL a IADL (r = 0,60, r = 0,55, r = 0,55) a výskyt patologických hodnot parametrů funkčního geriatrického vyšetření (FGV) jednotlivě byl okolo 20 %, celkem 40,4 % seniorů sledovaného souboru se nacházelo v patologickém pásmu některého ze sledovaných parametrů FGV.

Podobný trend jako u demence byl nalezen i u výskytu deprese. Výsledky škály podle Sheikha-Yesavage svědčily pro výskyt deprese u 30 probandů, diagnostikováni a léčeni byli pouze 4, tedy jedna sedmina. Přitom vztah deprese k výskytu somatických chorob, případně jejich horšího průběhu je velmi dobře známý^(6,7,8,9). Také ve sledovaném souboru korelační analýza prokázala závislost výskytu a závažnosti deprese na počtu diagnóz, pro které byli probandi léčeni(r = 0,16, p < 0,05). Výrazně těsnější závislost byla zjištěna na počtu užívaných léků (r = 0,36, p < 0,01). I tento fakt by mohl svědčit pro tendenci depresivních pacientů k polymorfním obtížím, z nichž mnohé jsou pouze funkčního charakteru právě na psychogenním podkladě^(11,12).

Vyhodnocení deficitu mikronutrientů nepřineslo vždy jednoznačné potvrzení údajů známých z literatury – vliv deficitu vitaminu B₁₂ jak na vyšší výskyt deprese, tak i na zhoršování kognitivních funkcí⁽¹³⁾ nedosáhl ve sledovaném souboru takové významnosti. Jedním z důvodů může být i interference vlivu s vitaminem D, jehož hladina v této studii nebyla sledována.

Průměrná sérová koncentrace kalcia ve sledovaném souboru nedosahovala dolní hranice normy u 17 probandů (10,6 %) – podle současně uznávané teorie vzniku senilní osteoporózy na základě hypokalcemií provokované nadprodukce parathormonu jsou právě tito nemocní vznikem osteoporózy ohroženi. Ve sledovaném souboru se vyskytovalo dalších 9 probandů s již diagnostikovanou osteoporózou a 2 probandi s osteopenií, kteří již byli léčeni vitaminem D a kalciem a jejich hladina vápníku byla v normě.

Detailní vyhodnocení průměrných hodnot parametrů funkčního geriatrického vyšetření odhalily statisticky významně nižší hodnoty ADL a IADL ve skupině probandů s deficitem některého z mikronutrientů, přičemž jako citlivějším parametrem se podle očekávání ukázala hodnota IADL. Nejvíce parametrů negativně ovlivňovala nízká hladina sérového železa.

Průměrná hodnota MMSE celého souboru seniorů byla v pásmu normy s poměrně úzkým rozptylem hodnot, v pásmu střední demence byli pouze 2 probandi. Podle očekávání se vzájemně ovlivňovaly stav kognitivních funkcí a míra soběstačnosti. Stav kognitivních funkcí (vyjádřený hodnotou MMSE) byl významněji závislý na věku probanda než na jeho zdravotním stavu vyjádřeném počtem diagnóz(r = –0,28 vs. r = –0,13).

Výsledky šetření potvrdily, že výskyt kognitivních poruch v populaci není vždy a zavčas diagnostikován – 18 probandů ze 161 dosahovalo již výsledků MMSE splňujícího kriteria demence (MMSE pod 25 bodů), ale pouze u 5 probandů z výše uvedených 18 byl syndrom demence uveden v seznamu diagnóz. Znamená to, že více než dvě třetiny nemocných s demencí zůstává bez diagnostiky, a tudíž i bez léčby kognitivy právě v době, kdy má léčba největší efekt – tedy v počátečních fázích demence.

Studie realizovaná mezi 59 praktickými lékaři pomocí MMSE ukázala na celkem 317 pacientech, že přesnost, s jakou praktičtí lékaři prováděli vyšetření kognitivních funkcí, byla dostatečná⁽¹⁴⁾.

Ve sledovaném souboru se jevila největším problémem diagnostika deprese, kdy pouze u 4 seniorů byla diagnostikována a léčena deprese, zatímco v celém souboru bylo při vyšetření v rámci našeho sledování odhaleno depresivních nemocných 30, tedy 18,6 %. Obecně je přijímán názor, že právě praktičtí lékaři by měli být první záchytnou instancí pro diagnostiku deprese. Časná diagnostika a kvalitní přístup k terapii deprese může významným způsobem ovlivnit celkový zdravotní stav i míru soběstačnosti seniorů žijících ve vlastním prostředí. Názory na diagnostiku deprese v terénu se ovšem různí, dokonce vzniká obava, že pokud se pozornost praktických lékařů zaměří příliš na depresi jako takovou, může být diagnostikována až příliš citlivě⁽¹⁵⁾. Na druhé straně byly dosaženy velmi kvalitní výsledky v diagnostice deprese dokonce za použití zkrácené formy škály deprese⁽¹⁶⁾.

Nepominutelným je také vyšší počet diagnóz a vyšší počet užívaných léků u nemocných s depresí ve sledovaném souboru z hlediska socioekonomického.

Ve sledovaném souboru se vyskytovaly některé ze složek metabolického syndromu ve zřetelně vyšším procentu, než je udáváno v běžné populaci – hypertenze u téměř v 90 %, poruchy metabolismu tuků u téměř 80 %, přesto však výskyt metabolického syndromu u 18 % klientů sledovaného souboru podle příslušných kriterií byl spíše nižší ve srovnání s různými studiemi hodnotícími výskyt metabolického syndromu, kdy reference o výskytu kolísají od 15 do 40 %.

Ve shodě s údaji v literatuře byla i nalezená pozitivní závislost výsledků geriatrické škály deprese a narůstajícího počtu přítomných složek metabolického syndromu⁽¹⁷⁾.

Navrhovaná doporučení pro praxi

V rámci dlouhodobé rutinní péče o seniory ve vlastním prostředí by bylo vhodné zařazovat v určitých časových intervalech, například s dvouletou preventivní prohlídkou, screeningové vyšetření pomocí FGV – funkční geriatrické vyšetření s cílem včasného odhalení zhoršování kognitivních funkcí, klesající míry soběstačnosti a deprese. Včas diagnostikované poruchy je ve většině případů možno řešit efektivněji.

Vzhledem k četnosti výskytu osteoporózy, demence a dalších častěji se vyskytujících chorob seniorské populace, na jejíchž vzniku se může podílet deficit některého ze sledovaných mikronutrientů, je vhodné zvýšit povědomost zdravotníků i laiků o významu těchto látek a přijatelnými výživovými doporučeními (složení stravy, výživové doplňky) předcházet jejich deficitu.

Důsledným časným screeningem a řešením vznikajících problémů v jejich počátečním stadiu můžeme zachovat schopnost seniorů setrvat co nejdéle v jejich vlastním prostředí při udržení adekvátní důstojnosti a kvality života.

Mgr. Jan Matějovský, Ph.D.,

prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc., 

MUDr. Hana Meluzínová

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno

Mgr. Jan Matějovský, Ph.D.

e-mail: honzamatej@gmail.com

Zdravotnické pregraduální vzdělání dokončil studiem nelékařského oboru na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity, doktorské studium absolvoval na Vysoké škole sv. Alžběty v Bratislavě. Dlouhodobě se věnuje faktorům ovlivňujícím soběstačnost seniorů žijících ve vlastním prostředí.