Snus – staronový podpůrný prostředek: na jak dlouho?

Overview

Klasický snus je sáček plněný vlhčeným tabákem, který si jeho uživatel vkládá do úst, obvykle mezi horní ret a dáseň. Hlavní složkou snusu v dnešních výrobcích je speciální vlhký vysoce kvalitní rozkrájený tabák. Kromě tabáku obsahuje snus různé potravinářské příchutě a soli, které ovlivňují jeho chuť a prodlužují trvanlivost. Snusování je jedním ze způsobů jak požít nikotin, aniž by se uživatel vystavoval riziku vedlejších účinků dalších látek vznikajících při kouření spalovaného tabáku. Množství přijatého nikotinu u kuřáků cigaret a u vyznavačů snusování je přibližně stejné. Podle množství užívaného snusu, jeho „síle“ a době, po kterou snus v ústech působí, však uživatel snusu může absorbovat nikotinu výrazně více než kuřák cigaret. Konzumace snusu je poměrně běžná i mezi sportovci, a to i na úrovni vrcholových závodníků a olympioniků. Psychoaktivní látka, jako je nikotin, zvyšuje bdělost, zlepšuje koordinaci a příznivě ovlivňuje kognitivní výkon. Pokud by byl prokázán pozitivní vliv na sportovní výkonnost, lze předpokládat, že Světová antidopingová agentura WADA by zasáhla a snus zařadila mezi zakázané látky či postupy. V současnosti je snus součástí sledovacího programu WADA. Produkty typu snus nejen ze Skandinávie jsou na českém trhu běžně dostupné. Alternativou jsou nikotinové sáčky. Ty již tabák neobsahují, zato však obsahují účinnou látku – nikotin. Po několikaletém váhání vstoupila v platnost novela zákona č. 65/2017 Sb (41) o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek, která obsahuje zákaz prodeje nikotinových sáčků dětem a mládeži do 18 let. Vzhledem k závažným zdravotním rizikům je stále třeba varovat před jakoukoliv formou konzumace tabákových či nikotinových výrobků.

Klíčová slova:

snus – snusování – tabákové sáčky – nikotinové sáčky – WADA – sportovci a snusing

ÚVOD

Většina kuřáků, kteří propadli svému zlozvyku, holduje této rizikové činnosti zejména pro účinek látky v cigaretovém kouři obsažené, tj. nikotinu. Nikotin svému tělu dopřáváme pomocí vdechování kouře do plic, odkud se krevním oběhem dostává do celého těla. Může se vstřebat také sliznicemi ústní dutiny a trávicího traktu. Šíření této látky je velmi rychlé, nikotin snadno prochází hematoncefalickou bariérou, takže už po 10 sekundách po prvním vdechnutí cigaretového kouře se nikotin objevuje v mozku. Jedná se o mitotický jed postihující buněčná jádra. Jedna cigareta obsahuje přibližně 10–12 mg nikotinu; kuřák z tohoto množství „využije“ 1–3 mg. Rostlina tabáku používá nikotin jako pesticid proti škůdcům.

Nikotin nevydrží v těle moc dlouho, to je také důvod, proč k otravě prakticky nedochází. Jeho poločas rozpadu je zhruba 60 minut, což znamená, že během 6 hodin poté, co vykouříme cigaretu, zbývá v našem těle pouze 0,031 mg nikotinu z původního jednoho miligramu, který jsme vdechnutím do těla dostali.

Nikotin se v lidském těle váže na specifické nikotinové receptory v mozku a ve vegetativním nervovém systému. Zpočátku způsobuje rychlé uvolnění hormonu adrenalinu, pod jehož vlivem se zvyšuje tepová frekvence a krevní tlak a zrychluje dechová frekvence. Pod vlivem adrenalinu se také zvyšuje glykemie.

Mezi další jeho účinky patří zvýšení aktivity trávicího traktu, zvýšená produkce trávicích šťav, zvýšená produkce slin, zvýšený tonus hladké svaloviny, vazokonstrikce, zvýšené pocení a další efekty. Při dlouhodobějším užívání dochází k zesílené produkci endorfinů.

Kromě toho může nikotin zablokovat tvorbu inzulínu. V důsledku toho jsou „konzumenti“ nikotinu po jeho užití mírně hyperglykemičtí. Užívání nikotinu zrychluje klidovou látkovou přeměnu, je tedy vyšší energetický výdej.

Ve vztahu ke sportovnímu výkonu nikotin zhoršuje prokrvení zatěžovaných svalů, zhoršuje se jak přísun energetických substrátů, tak vyplavování metabolitů.

Nikotin negativně ovlivňuje silové schopnosti i termoregulační mechanismy v chladu. Narušuje také signalizaci na úrovni nervosvalové ploténky a tím zhoršuje koordinaci a svalovou rovnováhu při pohybové činnosti. Snížený přívod krve do mozku zhoršuje schopnost mozku reagovat na podněty, vyvolané sportovním tréninkem, a ovlivňovat tak adaptační procesy.

V současnosti v řadě zemí souběžně s poklesem počtu kuřáků cigaret výrazně narůstá počet těch, kteří nacházejí náhradu v užívání tzv. alternativních tabákových, příp. nikotinových produktů. K těm patřil v minulosti šňupací či žvýkací tabák, v současnosti např. zařízení na zahřívání tabáku s příslušnými tabákovými náplněmi, elektronické jednorázové cigarety nebo nikotinové sáčky. Ze Skandinávie se rozšířilo užívání tabákových sáčků v podobě tzv. snusu (obr. 1).

 

CO JE TO SNUS

Tradice výroby a užívání snusu se datuje od první poloviny 17. století. Tehdy v průběhu třicetileté války mělo v Novém světě svoji vlastní rozsáhlou kolonii jako jedna z evropských velmocí také Švédsko. New Sweden se rozkládalo na území dnešních států Delaware, Maryland, New Jersey a Pensylvánie. Tabák, který se dovážel do Evropy, byl od Kolumbových cest luxusním zbožím. Kouřil se výhradně z dýmek, cigarety nebyly ještě známé. Ve Švédsku přišli s levnější alternativou jak vzácný tabák využít. Zrodil se snus, který s tím dnešním měl společný především způsob aplikace.

Klasický snus je sáček plněný vlhčeným tabákem, který si jeho uživatel vkládá do úst, obvykle mezi horní ret a dáseň. V 18. století se ve Švédsku objevily první manufaktury, které se specializovaly na výrobu tohoto bezdýmného artiklu. Snusování je jedním ze způsobů jak požít nikotin, aniž by se uživatel vystavoval riziku vedlejších účinků dalších látek vznikajících při kouření spalovaného tabáku.

Hlavní složkou snusu v dnešních výrobcích je speciální vlhký vysoce kvalitní rozkrájený tabák. Kromě tabáku obsahuje snus různé potravinářské příchutě a soli, které ovlivňují jeho chuť a prodlužují trvanlivost.

V Evropské unii (EU) s výjimkou Švédska a Norska není snus na trhu povolen. V důsledku výjimky, kterou Švédsko získalo ze smlouvy o přistoupení k EU, může být snus ve Švédsku vyráběn a legálně prodáván. V jiných zemích EU jej k prodeji nabízet nelze. Tento zákaz se vztahuje i na prodej na dálku. V souladu s norskou legislativou je povolen pouze vývoz do Norska. Zákaz se nevztahuje na snus, který si cestující berou s sebou pro osobní potřebu nebo jako dárek. Snus může být rovněž nabízen cestujícím pro osobní potřebu před ukončením cesty v jiné zemi EU, pokud se místo odjezdu nachází ve Švédsku.

Užívání „snusu“ se rozšířilo zejména mezi mládeží nejen v zemích sousedících se Švédskem, zejména ve Finsku, ale i v dalších evropských zemích včetně České republiky. Vzdor svým negativním zdravotním účinkům se užívání snusu rozšiřuje také mezi sportovci.

Negativní vliv snusu na metabolismus je způsoben především účinky nikotinu. Nikotin zvyšuje hladinu serotoninu, dopaminu a adrenalinu. Může vést k poklesu inzulinemie a tím zvýšit riziko vzniku diabetu. Zpomaluje regeneraci po fyzické zátěži. Zvýšená hladina dopaminu představuje podobnou zátěž jako zvýšený stres. Na jedné straně může snižovat chuť k jídlu, po přerušení konzumace nikotinu může naopak vést ke zvýšení tělesné hmotnosti, které může souviset s abstinenčním syndromem (15).

Uklidňující a relaxační účinek nikotinu působí jen krátkou dobu, musí se proto stále doplňovat. Uvádí se také příznivý vliv na kognitivní práci, pomáhá udržet bdělý stav a má uklidňující účinek. U některých sportovních výkonů to může mít na výkon příznivý vliv, u jiných naopak. Řada sportovců užívajících snus uvádí především jeho mírně sedativní vliv při snížení předzápasového nebo předstartovního stresu. Zatímco jiné regulační mechanismy, jako jsou meditace nebo dechová cvičení, vyžadují určité úsilí samotného sportovce nebo spolupráci s další osobou, snus je atraktivní tím, že působí velmi rychle, aniž by sportovec byl odkázán na něčí dopomoc nebo dodatečná zařízení.

 

KDE SE NEJVÍCE SNUSUJE

Tabákové výrobky jsou v EU regulovány především směrnicí 2014/40/EU a prováděcím nařízením Komise (EU) 2018/574 a také Rámcovou úmluvou WHO o kontrole tabáku (FCTC) z května 2003, jejíž ustanovení jsou závazná. Účelem směrnice 2014/40/EU je usnadnit hladké fungování vnitřního trhu s tabákovými a souvisejícími výrobky a přitom přihlížet k zásadám ochrany zdraví, zejména u mladých lidí. To je v souladu s doporučením Rady 2003/54/ES, podle kterého by členské státy měly být motivovány k zabránění prodeje tabákových výrobků dětem a mladistvým zejména přijetím opatření, která stanoví věkové hranice, limitující jejich prodej (32).

Švédsko a Norsko jsou dvě země s nejdelší historií užívání „snusu“. V těchto dvou zemích se problematikou užívání snusu také nejvíce zajímají výzkumníci. Užívání snusu ve Švédsku bylo postupem let již na ústupu. Jako reakce na vědecké důkazy o zdravotních rizicích kouření již v šedesátých letech 20. století bylo Švédsko první zemí, která zavedla vládou financované projekty, zaměřené na vzdělávání veřejnosti o škodlivosti kouření v rámci zvyšování zdravotní gramotnosti.

Zejména u mužů to vedlo k „přesedlání“ na snus, který byl uváděn jako méně škodlivý a také levnější než cigarety a jiné tabákové výrobky. Kromě toho švédská vláda, i když neuváděla žádné zdravotní argumenty, umožnila zdanit snus nižší sazbou než cigarety. To se v poslední době změnilo a danění i cena snusu je nyní s cigaretami srovnatelná. Snusování nabylo obliby zejména u mužů a v posledních dekádách se pohybuje kolem 19 % mužské populace. U žen je obliba snusu daleko nižší a v současnosti kolísá okolo 4 %. Čím se však naopak Švédsko chlubí, je nejnižší prevalence kouření cigaret v Evropě – u mužů 10 % (v roce 1996 to bylo 19 %) a u žen 11 % (v roce 1996 to bylo 23 %) (20).

Současná míra denního kouření mezi muži je mnohem nižší než v kterékoliv jiné zemi Evropské unie. Statistiky EU uvádějí celkovou prevalenci kouření (muži i ženy) ve Švédsku 11 % a ve zbytku EU od 19 % (Finsko) do 38 % (Řecko), přičemž průměr EU činí 28 %. Švédský vzorec rostoucího užívání „snusu“ a klesajícího kouření se objevil také v Norsku (26).

Některé poznatky o pravděpodobných účincích snusování se datují od počátků zvýšeného zájmu o tento způsob holdování nikotinu ve Švédsku od roku 1970. Nové výrobní metody při uvádění snusu na trh byly vyvinuty tehdejším vládním tabákovým monopolem. Cílem bylo minimalizovat množství toxických látek v tomto staronovém tabákovém produktu. Z epidemiologického hlediska je nyní prokázáno, že snus je významně méně zdraví škodlivý než kouření cigaret (23). Jedinou výjimkou je ischemická choroba srdeční a potenciálně zvýšené riziko úmrtí po akutním infarktu myokardu (2, 14). Snus neobsahuje produkty spalování jako při kouření cigaret a jiných tabákových výrobků. Nikotin sám o sobě je méně závažnou příčinou nemocnosti a úmrtnosti související s užíváním tabáku. Vysoké hladiny toxických látek, vznikající spalováním tabáku při kouření, jsou tedy při snusování vyloučeny. Odpadá tak řada závažných účinků kouření na zdraví.

V současné době existuje široká shoda na tom, že užívání nehořlavých tabákových výrobků s nízkou toxicitou pro orální užití, jako je švédský snus, namísto hořlavého tabáku, přinese příznivé účinky pro jednotlivce, kteří užívají snus místo cigaret. Odhaduje se například, že uživatelé výrobků, jako je švédský snus, mají o 90–95 % nižší úmrtnost související s tabákem ve srovnání s kuřáky cigaret.

Množství přijatého nikotinu u průměrných kuřáků cigaret a u vyznavačů snusování je přibližně stejné, jak ve své studii zjistili Holm et al. (17). Porovnali hladinu nikotinu v krvi u snusující skupiny se skupinou kuřáků cigaret v den obvyklé konzumace. Maximální dosažené hladiny nikotinu v krvi byly velmi podobné – v průměru 36,6 ± 14,4 ng/ml u snufařů a 36,7 ± 16,1 ng/ml u kuřáků. U snufařů však byla patrná tendence k vyšším hladinám kotininu (metabolit nikotinu). Snufaři i kuřáci cigaret uváděli podobnou úroveň subjektivní závislosti na tabáku.

Výsledky ukázaly, že užívání snusu je mnohem častější u mužů než u žen. Ti, kteří začali užívat tabák denně v podobě snusu, měli mnohem menší pravděpodobnost, že následně začnou kouřit, než ti, kteří tak neučinili, a to jak u mužů (17,6 % vs. 45,9 %), tak u žen (8,2 % oproti 40,2 %). Dále mezi těmi, kteří začali užívat snus poté, co začali kouřit jako kuřáci, 76,3 % mužů a 71,6 % žen přestalo kouřit úplně, včetně 31,5 % mužů a 28,6 % žen, kteří přestali se všemi formami tabáku. U těch, kteří  byli primárními uživateli snusu, byla také větší pravděpodobnost, že přestanou kouřit úplně než ti, kteří kouřili primárně cigarety. Snus byl také hlášen jako nejběžnější pomoc při odvykání kouření u mužů a přinesl vyšší úspěšnost než náhradní nikotinová terapie a jiné alternativy. Snus tak přispěl ke snížení počtu osob zahajujících kouření a při užití po kouření se zdá, že usnadňuje odvykání kouření. Všechny tyto účinky naznačují, že dostupnost a užívání snusu je hlavním faktorem, který stojí za rekordně nízkou prevalencí kouření ve Švédsku a nejnižší mírou úmrtnosti související s tabákem mezi muži v Evropě. To je také hlavní argument, který představuje snusování téměř jako zdraví prospěšné (24).

Zjištění této studie naznačují, že rozšířené užívání snusu mělo zásadní vliv na vývoj kuřáckých návyků ve Švédsku. Zdá se, že snus spíše přispěl ke snížení počtu osob začínajících kouřit, než aby sloužil jako brána ke kouření. Kuřáci, kteří začali užívat snus, přestali kouřit ve výrazně větší míře než kuřáci bez užívání snusu. Podstatná část z nich nakonec přestala užívat i snus a stala se „nekuřáky“.

Dlouhodobé je každodenní „dvojí“ užívání nikotinu neobvyklé a obecně se jeví jako přechodný stav, který nebrání motivaci přestat kouřit. Slouží jen jako odrazový můstek k odvykání. Jak u mužů, tak u žen je poměr odvykání výrazně vyšší u pacientů s kouřením než u těch, kteří v minulosti užívali snus. Snus je nejčastěji používanou samoléčebnou pomůckou pro odvykání kouření. Využívání snusu jako pomoci při odvykání má výrazně vyšší úspěšnost než používání jiných pomůcek. Zdá se, že snus byl hlavním faktorem za rekordně nízkou prevalencí kouření ve Švédsku a jeho postavením jako země s nejnižší úrovní úmrtnosti související s konzumací tabákových výrobků u mužů v Evropě, jak ukazuje analýza údajů ze zprávy WHO (16).

 

SPORTOVCI A SNUS

Zatím se neprokázalo, že by užívání snusu výsledky tréninkového procesu ovlivňovalo – ať pozitivně ve smyslu zvýšení výkonnosti, nebo negativně. Pokud by byl prokázán pozitivní vliv, lze předpokládat, že WADA by zasáhla a snus zařadila mezi zakázané látky či postupy. Uživatelé snusu absorbují různá množství látek ve snusu obsažených. Úroveň absorpce závisí na tom, jaké je množství užívaného snusu, jeho „síla“ a doba, po kterou v ústech působí. Uživatel snusu však zpravidla absorbuje více nikotinu než kuřák cigaret. Jedním z důvodů je skutečnost, že expozice „zdroji nikotinu“ obvykle trvá u uživatele snusu výrazně déle. Některé prameny uvádějí, že konzumace snusu je mezi sportovci již běžná, a to i na úrovni vrcholových závodníků a olympioniků.

Nikotin obsažený ve snusu není v současné době na seznamu zakázaných látek Světové antidopingové agentury (WADA), ale je součástí sledovacího programu. Na tuto skutečnost sportovce upozornil Německý antidopingový úřad (NADA). Snus sice zatím za dopingovou látku považován není, ale v budoucnu se to může změnit. Podle řady odborníků by snus mezi nepovolené podpůrné prostředky měl být zařazen. Poskytovat informace o snusu a zejména zvyšovat povědomí o jeho zdravotních rizicích by u mladých sportovců mělo být jedním z úkolů sportovních organizací (22).

K širokému užívání snusu v německém fotbale (12) se nedávno vyjádřili experti v časopisu Bild. Dle jejich stanoviska snus „působí jako dopingový prostředek, ale není na seznamu zakázaných látek. Jedná se o šedou zónu, která je ve fotbale hráči často využívána. Hráči kalkulují s tím, že snus má podprůrný účinek, pomáhá zvýšit jejich výkon na hřišti, ale bát sankcí se nemusejí. V kombinaci s kofeinem je vliv snusu ještě výraznější.“ Pro rozhlasovou stanici NDR (Norddeutsche Rundfunk) uvedl fotbalista SC Freiburg, že každý čtvrtý bundesligový profesionál užívá snus (29).

Snus má u hráčů údajně pozitivní vliv na výkon. Nikotin obsažený v tabáku, který se vstřebává ústy, zvyšuje bdělost a rychlost reakce. Není to však bez následků – sáček snusu může obsahovat tolik nikotinu jako tři cigarety. Snus navíc obsahuje až 28 karcinogenních látek (v cigaretě je jich až 1000) a některé prameny uvádějí, že je návykový jako opium (34).

Snusování je rozšířené i v anglickém fotbale. Na fotbalových hřištích v nižších soutěžích lze spatřit řadu kouřících hráčů. Anglická Football Association má sice přísná pravidla, na kouření se však nevztahují. Kdyby se FA snažila vynucovat zákaz kouření, odradilo by to pravděpodobně mnohé od aktivního sportování. Na kouření se nahlíží jako na volbu životního stylu profesionálních i amatérských hráčů a jejich volba se respektuje. S tím pak pochopitelně souvisí i zcela tolerantní přístup ke snusujícím hráčům, kteří navíc neobtěžují své okolí (7).

Jenže i v Anglii si již uvědomujhí, že „všeho s mírou“. Objevují se obavy nejen z poklesu výkonnosti hráčů, ale také ze zvýšeného rizika úrazů (4). Snus sice hráčům umožňuje uspokojit jejich touhu po nikotinu bez škodlivých účinků kouření, měli by si však uvědomit, že snus není bez rizika a jeho dopad na zdraví je stále předmětem diskuze (13, 47).

Ingo Froboese, profesor sportovní rehabilitace a prevence na Sportovní univerzitě v Kolíně nad Rýnem, před tabákem s přísadou různým solí a příchutí varuje:

„Umělé přísady, jako jsou zvýrazňovače chuti nebo E-látky v potravinách, jsou prokazatelně nezdravé. Snus navíc vede k silné závislosti.“

Snus se tak v posledních letech stává novou „ilegální drogou“, která se šíří mezi fotbalisty nejen v Premier League, ale i v nižších soutěžích a skotské lize (1).

 

SNUS V ČESKÉ REPUBLICE

V roce 1985 vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) studii, podle které je orální tabák karcinogenní. Na základě této studie byl orální tabák s výjimkou Švédska a Dánska zakázán v celé Evropské unii, tento zákaz nyní platí i v České republice.

V České republice upravuje zákaz orálního tabáku Zákon č. 110/1997 Sb. o potravinách a tabákových výrobcích. Orální tabák se v České republice nesmí nabízet k prodeji ani ke spotřebě. Jeho uvádění do oběhu zakazuje § 12, odst. 3 zákona: „Tabák určený k orálnímu užití je zakázáno uvádět do oběhu.“ Za porušení tohoto nařízení hrozí podle § 17h odst. 2a) zákona pokuta až do výše 1 milionu korun.

Většina snusu na trhu obsahuje víc než 50 % vody na krabičku. Podle nejnovějších statistik průměrný švédský uživatel spotřebuje 800 g snusu (zhruba 16 krabiček) za rok. Snus užívá přibližně 12 % švédské populace (1,1 milionu lidí). Dříve byl švédský snus k dispozici ve Spojených státech amerických pouze prostřednictvím zásilkového prodeje, ale rostoucí počet maloobchodníků začal švédský snus popularizovat. RJ Reynolds Tobacco Company, Philip Morris USA a US Smokeless Tobacco Company nyní vyrábějí podobné výrobky s názvem Camel Snus, Marlboro Snus a Skoal Snus. Výrobní metody se značně liší od tradičních skandinávských. Uživatelé snusu rozdíly ve výrobě poznají také podle rozdílů v „chuti“ a účincích švédských a amerických výrobků. Navíc rozdíly ve způsobu zpracování amerického snusu snižují některé z jeho výhod.

Přes výše uvedená omezení jsou originální produkty typu snus nejen ze Skandinávie na českém trhu běžně dostupné. Stačí si najít webové stránky obchodníků, seznamující zájemce s bohatým výběrem a možnostmi dodání nejrůznějších značek snusů a dalších nikotinových produktů (10). Články seznamující české zájemce se snusem a dalšími bezdýmnými produkty obsahujícími nikotin vyzdvihují zejména možnost pohodlně a diskrétně užívat nikotin všude, kde by si uživatel například klasickou cigaretu či zahřívaný tabák jen těžko dopřál. Příkladem může být dlouhá cesta letadlem nebo pracovní zaneprázdněnost (25). Na našich webových stránkách lze paradoxně v kategorii „Obecné zdraví“ najít přesný návod, jak snus užívat (42). Autoři těchto stránek uvádějí, že „tým manažerů obsahu pečlivě sleduje práci editorů, aby se ujistili, že každý článek splňuje náš standard vysoké kvality.“ A že je o tyto informace zájem, dokládá údaj, že právě tento článek byl zobrazen téměř čtyřicettisíckrát.

U hojně rozšířených e-cigaret, zahřívaného tabáku i u snusu inovační snahy výrobců nekončí. Někteří prodejci nabízí i takzvané nikotinové sáčky, které se od roku 2019 prodávají i v Česlé republice. V podstatě jde o malé polštářky s ochucenou nikotinovou náplní umisťované podobně jako snus pod horní ret. Zde je lze nechat 15–30 minut a po tuto dobu se uvolňuje nikotin a příchutě, které jsou absorbovány ústní sliznicí. Sáčky lze využít i tam, kde konzumovat klasické cigarety ani jejich bezdýmné varianty není možné, tedy například v kině, v autobusu, ve vlaku nebo v kanceláři.

Sáčky není třeba žvýkat a následně odplivovat, jako je tomu u žvýkacího tabáku. Výrobce se v případě nikotinových sáčků inspiroval produktem snus, který je ve Švédsku oblíbený již přes 200 let. Přestože švédští muži, a to zřejmě i díky širokému užívání snusu, vykazují nejnižší míru rakoviny plic v celé Evropě, je ve všech dalších zemích EU kromě Švédska prodej tradičního snusu s obsahem tabáku zakázán.

Alternativní nikotinové sáčky prodávané v České republice tedy již tabák neobsahují, zato však obsahují účinnou látku – nikotin. Z hlediska trhu to mělo jeden podstatný důsledek – díky tomu tyto výrobky byly zcela mimo regulaci tabákových výrobků. Pro jejich prodej neplatila ani věková hranice 18 let, bylo možné na ně dělat reklamu a také nabízet vzorky zdarma. Tedy vše, co u klasických cigaret ani jejich bezdýmných variant možné nebylo. Naopak zákon tyto aktivity u tabákových výrobků striktně zakazuje proto, aby se co nejvíce minimalizovaly dopady na veřejné zdraví a aby počet kuřáků a uživatelů cigaret nerostl.

Nejvíce problematická byla v případě nikotinových sáčků neexistence omezení věku kupujících. V trafice nebo kdekoliv jinde si je mohly koupit i děti a záleželo jen na zodpovědnosti obchodníka, zda jim je prodal, či ne. Nikotinové sáčky bylo možné jednoduše koupit i prostřednictvím internetu. Varování, že produkt není vhodný pro osoby mladší 18 let, fakticky jejich nákup nijak neomezovalo.

Dle řady odborníků si nezletilí k nikotinovým sáčkům našli cestu. Státní zdravotní ústav uvedl, že ve věku 15–24 let nikotinové sáčky užívá až 6,6 % Čechů. U školáků mladších lze očekávat, že situace je obdobná. Konzumace těchto sáčků může děti přivést i k řadě jiných závislostí. Proti takové benevolenci ve vztahu k návykovým látkám tohoto typu se od počátku vyhrazovala jak odborná, tak i laická veřejnost (38).

Některé nikotinové sáčky jsou mnohem horší alternativou než běžné cigarety. Nejsou vidět, děti se s nimi nemusejí schovávat, klidně je mohou konzumovat i během vyučování. Navíc rodiče a učitelé tyto výrobky často neznají, takže je mladým uživatelům obvykle ani nezakazují ani nezabavují. Neuvědomují si, jak je jejich užívání rizikové. Dospívající kolem 16 let navíc konzumují nikotinové sáčky často spolu s alkoholem, tedy pro organismus mladého člověka v ničivé kombinaci.

Ač nikotinové sáčky jsou na českém trhu již 5 let, přesnější údaje o užívání těchto výrobků mezi českou mládeží a dospělými zatím známé nejsou. Stanfill (35) uvádí, že u 37 značek nikotinových sáčků od šesti výrobců téměř všechny výrobky měly různé umělé příchuti, jako je máta, lékořice, káva, skořice a různé druhy ovoce. Výrobky z nikotinových sáčků se lišily obsahem sáčku, hmotností, vlhkostí (1,12–47,2 %), zásaditostí (pH 6,86–10,1) a obsahem volného nikotinu (7,7–99,2 %). Celkový obsah nikotinu se pohyboval od 1,29 do 6,11 mg/sáček, zatímco volný nikotin se pohyboval od 0,17 do 6,07 mg/sáček. Obsah nikotinu a hodnoty pH jsou u většiny podobné konvenčním tabákovým výrobkům (35).

Mnohé z těchto sáčků obsahují různé příchuti. Ačkoliv neobsahují většinu chemikálií obsažených v tabáku, řada z nich je vysoce aromatická, což nové uživatele láká k experimentování. Na tuto vlastnost sází také jejich marketing (21). Vzhledem k tomu, že nikotinové sáčky oslovují široké spektrum od začínajících až po zkušené uživatele, bylo důležité zahrnout tuto novou širokou škálu nikotinových výrobků pod stávající legislativu vztahující se ke kontrole návykových látek.

Na webových stránkách stále nacházíme celou řadu internetových obchodů, které lákají vábivými reklamami k užívání alternativních nikotinových a dokonce i dalších návykových výrobků. Můžeme se např. dočíst: ... „Vítej v ráji všech nadšených žvýkačů a milovníků nikotinových sáčků. Jsme první e-shop v České republice zabývající se prodejem nikotinových sáčků. Nikotinové sáčky si můžeš vychutnat na jakémkoliv místě, například v kanceláři, v restauraci, u filmu nebo v autě během jízdy. Nabízíme také CBD produkty, kam patří CBD sáčky, květy, moonrock, ale také CBD oleje nebo CBD vape pera. Nabízíme nikotinové sáčky  od nejznámějších světových značek, ale také od menších švédských výrobců.“

K tomu se lze u nikotinových sáčků Kurwa Killer Kiwi Strawbery dočíst „Názor odborníka“: Novinka od KURWY! Tohle je prostě pecka od nálepky až po chuť! KURWA to prostě umí a dokazuje to každým pukem. Sáčky jsou kvalitně zpracované, silově úžasná záležitost. Taky se mi líbí, že tyto novinky mají zbarvené sáčky tak jako obal. Tato anomálie mne prostě baví!“

Reklama dále uvádí, že „exotické kiwi a sladké jahody vás kurwa pohltí“. Jedno balení s 20 sáčky s obsahem 32,8 mg nikotinu v sáčku, se nabízí se slevou. Výrobek  uvádí  upozornění,  že  „obsahuje nikotin, který je vysoce návykovou látkou“ a je určen „Pouze pro dospělé“.

Na naléhání odborníků po projednání ve sněmovně a v senátu nakonec v únoru 2023 podepsal prezident M. Zeman novelu zákona č. 65/2017 Sb (41) o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek, která obsahuje zákaz prodeje nikotinových sáčků dětem. Podle této novely obchodníci nesmí prodávat nikotinové sáčky dětem pod hrozbou peněžitého postihu. Legálně jsou tyto výrobky dostupné jen osobám starším 18 let. Novela nabyla účinnosti dne 23. března 2023, reálné dopady však paradoxně měla až po přechodném devadesátidenním období, tedy lhůtě, kdy se jedinci již závislí mohli od prodejců dokonale předzásobit. Tato lhůta uplynula 21. června 2023. Dovedeme si snadno z uvedených údajů spočítat, kolik za 4 roky od uvedení těchto produktů na náš trh přibylo na nikotinu závislých osob vesměs mladého věku, garantujících výrobcům a prodejcům dostatečně početnou kupní sílu na další desetiletí. Neřest však zůstane neřestí i po vydání uvedené novely.

 

CO NA SNUS WADA

Nikotin má, jak je výše uvedeno, známé negativní účinky na tělesné funkce, ale mohou existovat i účinky pozitivní. Světová antidopingová agentura (WADA) uvedla nikotin jako možný dopingový prostředek, který může být zařazen na jejich seznam zakázaných dopingových látek. Prozatím je nikotin na monitorovacím seznamu této agentury, což znamená, že látka je považována za „podezřelou“ a že je pečlivě sledována.

Vlastní laboratoř WADA zjistila, že snus zvyšuje výkon – alespoň v případě zkušených uživatelů snusu. Studie však zahrnovala jen malý počet osob, takže zatím nevedla k rozhodnutí o zařazení snusu mezi dopingové prostředky.

Sloupce představují celkový počet vzorků za každý rok; vodorovná černá přerušovaná čára představuje celkový průměr nikotinové pozitivity (22,7 %) (podle Zandonai et al., 2023)

Předpokládá se, že nikotin může zlepšit výkon při rychlých a výbušných pohybech ve sportech, jako je např. vzpírání. Zatím však chybí jednoznačné důkazy. Totéž platí pro údaje o pozitivním vlivu nikotinu na reakční dobu, koordinační schopnosti a adaptaci na stresové situace (15).

O psychoaktivní látce, jakou je nikotin, se všeobecně uvádí, že zvyšuje bdělost, zlepšuje koordinaci a příznivě ovlivňuje kognitivní výkon. U zdravých lidí podávání nikotinu zvyšuje srdeční frekvenci a krevní tlak. Zvýšená hladina nikotinu v plazmě zvyšuje schopnosti anaerobního krytí energetických nároků a vede k sympatické stimulaci srdce.

Nikotin byl v roce 2013 zařazen do monitorovacího programu WADA s cílem odhalit potenciální možnosti jeho zneužívání jako prostředku ke zvýšení výkonnosti. Bezdýmný tabák je obecný pojem, který označuje řadu tabákových výrobků, které se užívají jinými způsoby než kouřením. Snus je tedy bezdýmný tabák konzumovaný orálně, jehož užívání má dlouhou tradici a je rozšířené především ve skandinávských zemích a v Severní Americe. Některé studie o snusu ve sportovních soutěžích ukázaly, že významná část sportovců, zejména v prostředí zimních sportů, této návykové látce již propadla.

Absorpce nikotinu ze snusu obsahující 30 mg nikotinu je velmi rychlá. Během prvních 5 minut byla srovnatelná s konzumací cigaret. Rychlý nárůst hladin nikotinu je považován za kritický faktor návykového účinku konzumace cigaret, u takto silného snusu je tomu stejně. Silné snusy či nikotinové sáčky mohou mít stejný návykový účinek jako cigarety. Navíc dosažená hladina nikotinu je v krátké době výrazně vyšší. Po konzumaci 30mg sáčku byla maximální koncentrace v krvi 29,3 ng/ ml, tj. více než dvojnásobně vyšší než po vykouření cigarety (15,1 ng/ml) (35).

Chiamulera et al. (19) ve své studii zkoumali účinky snusu na aerobní výkon, posuzovaný podle doby výkonu při 80 % VO₂max jako time to exhaustion (TTE) během zátěže do vyčerpání a vnímání únavy při aplikaci snusu a bez ní při takovém výkonu. Sportovci v experiementu konzumovali průměrně 8,1 ± 4,0 porcí snusu denně. Autoři zjistili významné zlepšení výkonu (+ 13,1 %) v TTE, zatímco v pocitovém vnímání únavy rozdíly nebyly. Výsledky tohoto projektového výzkumu ukázaly, že zvýšení výkonu v souvislosti s podáváním snusu by mohlo souviset s vlivem nikotinu. Studie zdůraznila, že sportovci závislí na nikotinu užívali snus i proto, aby si udrželi hladinu nikotinu na úrovni, kdy se „cítili normálně“, aby dosáhli svého nejlepšího sportovního výkonu. Také německá antidopingová agentura NADA (Nationale Anti Doping Agentur Deutschland) kvůli prokazatelně škodlivému účinku na činnost žaludku a pankreatu požaduje zákaz snusu a zařazení této látky na dopingový seznam.

Zandonai et al. (49) ve své studii, zahrnující 60 802 sportovců, zjistili, že ve vzorcích, odebraných těmto sportovcům k dopingové kontrole, se ve 22,7 % nacházely metabolity nikotinu (obr. 2). Více na nikotin pozitivních vzorků se zaznamenalo u mužů (n = 11 099) ve srovnání se ženami (n = 2705) a také u hráčů týmových sportů ve srovnání s individuálními sporty (obr. 3).

 

DISKUZE

I když je švédská legislativa v souladu s výjimkou, kterou Švédsko získalo ve Smlouvě o přistoupení k EU, dopad užívání snusu na veřejné zdraví pro mladé lidi v sousedních zemích je značný. Dostupnost snusu ve velké rozmanitosti chutí a balení v těchto zemích zejména pro mladé uživatele ukazuje, že švédská výjimka má značné zdravotní dopady na široké okolí. Rozsáhlé pašování snusu do dalších států vyvolává otázku, zda s ohledem na veřejné zdraví a vnitřní trh EU lze výjimku získanou Švédskem ještě dnes ospravedlnit. Je třeba při nejmenším zvážit, jak by mohlo Švédsko účinněji bránit nelegálnímu vývozu snusu přes své hranice.

Řada výzkumných prací dokládá, že snusování je významným zdravotním rizikovým faktorem.

U souboru 736 15letých uživatelů tabáku zjistili z rozsáhlého školního průřezového šetření Lund a Scheffels (27), že 41,5 % uživatelů tabáku byli tzv. duální uživatelé (tj. kuřáci cigaret a současně uživatelé snusu). Problémové chování a rizikový životní styl souvisely s četností užívání tabáku a s vysokou frekvencí duálního užití. Nízký rizikový profil byl zaznamenán u všech typů jen příležitostných uživatelů (snus, cigarety nebo duální uživatelé). Střední rizikový profil platil pro všechny typy každodenních uživatelů s jedním produktem, včetně těch, kteří příležitostně používali jiný výrobek (tj. duální uživatelé). U těch, kteří denně používali oba výrobky (každodenní duální uživatelé), platil vysoce rizikový profil. Vysoká frekvence a duální užívání tabákových produktů (tj. jak kouření cigaret, tak snusování) významně korelují s rizikovými faktory životního stylu. Vývoj snusových produktů postupně vedl ke vzniku nikotinových sáčků, nazývaných také „nikotinový snus“. Naše legislativa, omezující přístup mladistvých k tabákovým výrobkům, tyto čistě nikotinové produkty dlouho nebrala na vědomí a lze předpokládat, že toto období ničím neomezené reklamy a nabídky těchto výrobků se významně podílelo na vysokém počtu na nikotinových výrobcích závislých současných adoles-centů a mladých dospělých.

Nikotinové sáčky jsou výrobky podobné snusu, které namísto tabákových listů jsou naplněny bílým práškem obsahujícím nikotin. Tyto výrobky se dodávají v různých příchutích a baleních atraktivních pro mladé lidi. Některé obsahují extrémně vysoké dávky nikotinu. Navíc soli nikotinu, obsažené v některých těchto produktech, absorpci nikotinu ještě zvyšují. Nezávislé testování jednotlivých složek produktu a výzkum hodnotící podávání nikotinu v této formě zatím chybí (30). Podle významného výrobce snusových a nikotinových sáčků trh s těmito produkty rychle roste zejména ve Švédsku, Norsku, Dánsku a USA, s očekávaným růstem také v Rakousku, Chorvatsku, České republice, Estonsku, Německu, Grónsku a Velké Británii.

Na rozdíl od kouření snus údajně neovlivňuje funkci plic. Několik studií, které se zabývají souvislostmi mezi švédským snusem a vlivem na sportovní výkon, naznačuje, že na rozdíl od kouření neovlivňuje snus difuzní kapacitu pro kyslík. Zároveň se zdá, že užití snusu má při srovnatelné zátěži za následek nižší hladiny kyseliny mléčné, nižší srdeční frekvenci a nižší hodnoty krevního tlaku ve srovnání s ekvivalentními účinky kouření tabáku. Snus také nemá žádnou prokázanou souvislost s rakovinou. To je také důvod, proč mnoho kuřáků přechází na snus.

Jedním z potenciálních rizik snusingu však je negativní vliv na zdravotní stav ústní dutiny. Stejně jako kouření způsobuje snus změnu barvy zubů. Tím že nikotin a dehet ulpívají na zubní sklovině, získávají zuby žlutavé či našedlé zabarvení.

Sliznice úst může při přímém kontaktu se snusem vysychat a ztuhnout, což může vést k nepříjemnému zápachu z úst. Dlouhodobé snusování způsobuje atrofii dásní a odhalování zubních krčků. Zvyšuje se riziko zánětu dásní a ztráty parodontu.

Ye et al. (46) uvádí, že nikotin ovlivňuje funkci hostitelských buněk a jejich zánětlivou reakci na mikrobiální podněty. Může přímo nebo nepřímo zhoršit stav parodontu aktivací nikotinových acetylcholinových receptorů, potlačením parodontálních ligamentózních fibroblastů, zvýšením reaktivních kyslíkových radikálů, cytokinů/chemokinů a růstových faktorů v buňkách, narušením rovnováhy mikrobioty a dysregulací exprese mikroRNA. Přitažlivé příchutě obsažené v nikotinových sáčcích poškozují vrozené imunitní reakce parodontu a zvyšují penetraci nitrosaminů. Kromě toho ochucené sáčky zvyšují riziko duálních tabákových výrobků u mladých dospělých, což jen potencuje škodlivé účinky na parodont. Při užívání snusu je stejně jako při kouření velmi důležitá pravidelná ústní hygiena.

Studie porovnávající účinky snusu a kouření cigaret na kardiorespirační soustavu ukazují často protichůdné výsledky. Někteří autoři sice uvádějí, že při užívání bezdýmných výrobků je riziko ve srovnání s kouřením tabáku nižší (3), zatímco jiné studie takovou souvislost nenašly. Bolinder et al. (5, 6) dokonce v roce 1994 uváděli mezi uživateli snusu zvýšenou prevalenci poruch krevního oběhu a kardiovaskulární úmrtnost.

Za největší nebezpečí nikotinových sáčků se pokládá míra jejich užívání. Řada těchto výrobků obsahuje vysoké množství nikotinu. Zatímco cigareta má obvykle 1,5–2 mg nikotinu, jeden sáček snusu může mít až 50 mg. Lze je navíc nepozorovaně užívat opakovaně krátce po sobě a tím dosáhnout vysokých hladin nikotnu. Rychle tak vzniká závislost. Užívat nikotinové sáčky jako náhradu kouření cigaret tak není vhodnou volbou (28).

Podle některých odborníků se konzumace nikotinových sáčků nemusí dospívajícím jevit jako něco nebezpečného nebo nepovoleného. Zákazem prodeje těchto výrobků nezletilým však dává stát najevo, že chce chránit zdraví dětí a mládeže a omezit dostupnost těchto výrobků mladé generaci. Organismus mladého člověka není zralý ani fyzicky ani psychicky a závislost se u něj rozvíjí rychleji než u dospělého. Nikotinové sáčky mohou sloužit jako přestupní stanice k jiným drogám, například marihuaně. V případě nikotinových sáčků je největším problémem především jejich snadná dostupnost. Každému je jasné, že zejména cestou zásilkových služeb nelze vůbec zjistit, kdo je konečným uživatelem objednaného produktu.

V České republice přibývá dětí a mladistvých, kteří jsou uživateli drog, přibývá i těch, kteří jsou na návykových látkách závislí. Na vině jsou nejčastěji měkké drogy, k závislostem přispívají i volně dostupné látky typu HHC nebo kratom, přibývá závislých na nikotinu nebo alkoholu. Zvyšuje se počet případů, kdy takové děti nebo teenageři končí v péči lékařů. Zatím se zdá, že tomuto trendu nedokáže ani přísnější legislativa zabránit, Navíc, jak ukázal příklad s tabákovými a nikotinovými sáčky, když v tomto směru ještě za těmito trendy pokulhává.

 

ZÁVĚR

Nikotin má na lidský organismus řadu negativních vlivů bez ohledu na to, v jaké formě je přijímán. Neexistuje tedy „zdravé“ kouření, zdravé snusování nebo zdravé vapování. Jako parasympatomimetický stimulant se váže na nikotinové acetylcholinové receptory v mozku a aktivuje je, což následně způsobuje uvolňování dopaminu a dalších neurotransmiterů, jako je noradrenalin, acetylcholin, serotonin, kyselina gama-aminomáselná, glutamát a endorfiny. Narušuje funkci hematoencefalické bariéry a v důsledku toho zvyšuje riziko edému mozku a neurozánětu. Když nikotin vstoupí do mozku, stimuluje mimo jiné dopaminergní neurony mezokortikolimbického dopaminového systému středního mozku, které se nacházejí ve ventrální tegmentální oblasti a pars compacta substantiae nigrae. Degenerace této oblasti souvisí s Parkinsonovou chorobou. Vystavení nikotinu během dospívání může poškodit vyvíjející se lidský mozek. V tomto období je mozek závislostí na nikotinu nejvíce ohrožen. Mozek mladých lidí vytváří synapse rychleji než mozek dospělých, dospívající se tak stávají závislými snadněji než dospělí (44).

Nikotin ovlivňuje řadu chemických procesů v centrálním nervovém systému. Jeho vlivu se přičítá zvýšené riziko psychiatrických poruch, jako je např. deprese nebo bipolární afektivní porucha.

Účinky nikotinu na kardiovaskulární systém jsou dlouhodobě známé. Dochází ke zvýšení krevního tlaku a srdeční frekvence, zvýšení tepového objemu a k vazokonstrikci (11, 41). Nikotin často dosahuje vyšší koncentrace u uživatelů bezdýmného tabáku ve srovnání s kuřáky cigaret (17). Endoteliální dysfunkce, která je rizikovým faktorem ischemické choroby srdeční, přímo souvisí s pravidelnou konzumací nikotinu (31). Spazmus koronárních arterií způsobený kouřením je znám zejména u mladých pacientů (36, 37). Může být příčinou akutní srdeční příhody (40).

Vazokonstrikce kožního řečiště zhoršuje přísun živin do kůže. To vede k předčasnému stárnutí kůže a tvorbě vrásek.

Kouření cigaret nebo vapování snižuje vitální kapacitu plic, vyvolává dušnost, kašel a vede k rozvoji chronické obstrukční plicní nemoci. I na plechovkách či baleních snusu nebo nikotinových sáčků by mělo být uvedeno varování, že tento výrobek „může být zdraví škodlivý a návykový“.

Některé studie ukazují určité pozitivní vlivy nikotinu, zejména úlevu při psychickém napětí a vyšší výkonnost při duševní práce, stimulační potenciál při odvracení kognitivního poklesu u Alzheimerovy choroby, oddálení progrese Parkinsonovy nemoci a jako terapeutický přístup k ADHD a schizofrenii.

Přesto zdravotníci nadále varují před nebezpečím nikotinu, zejména pokud je užíván dospívajícími, jejichž mozky se stále vyvíjejí (do věku 25 let). Nikotin může negativně ovlivnit ty části mozku, které souvisejí s rozvojem pozornosti, paměti, učení a plasticity mozku.

Zatímco kouření cigaret je na ústupu, u vapingu a e-cigaret je tomu naopak. Americká pediatrická akademie varuje, že „e-cigarety hrozí závislostí nové generace mladých lidí na nikotinu“. Užívání snusu s sebou nese již v mladém věku značná zdravotní rizika: Má negativní účinky na kardiovaskulární zdraví, zvyšuje riziko vzniku cukrovky a metabolického syndromu, narušuje zdraví ústní dutiny a představuje riziko jak pro těhotnou nastávající matku, tak pro její ještě nenarozené dítě.

Snus obsahuje nejméně 28 karcinogenů. Nikotin je vysoce návykový a je škodlivý pro zdraví, zejména mozku. Jako komerční produkt je neustále vyvíjen směrem ke značkám se zvláštní přitažlivostí pro mladé uživatele, včetně různých příchutí, tenkých sáčků, bílého snusu a balení s různými tvary a barvami (33).

Ačkoliv i tradiční snus produkuje vyšší plazmatické koncentrace nikotinu než cigarety (9), nedávno vstoupil na trh snus s koncentrací nikotinu do 40–50 mg/g.

Vývoj novinek tabákového průmyslu dospěl v posledních letech k tomu, že se na trhu objevily nikotinové sáčky nazývané někdy také „nikotinový snus“. Jedná se o výrobky podobné snusu, které místo upravených tabákových listů obsahují bílý prášek v kombinaci s nikotinem. Někdy mají obsah nikotinu extrémně vysoký. Výrobky obsahují nikotinové soli, o nichž je známo, že zvyšují absorpci nikotinu. Chybí nezávislé testování složek produktu a výzkum hodnotící sílu vstřebávaného nikotinu (30).

Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo Vyhlášku č. 141/2023 Sb., týkající se nikotinových sáčků bez obsahu tabáku, platnou od 31. května 2023 (39). Nikotinové sáčky mohou obsahovat pouze nikotin nebo nikotinovou sůl a látky, které v orální, dermální nebo inhalační formě nepředstavují při použité koncentraci riziko pro lidské zdraví, jsou-li používány podle návodu k použití. Do nikotinových sáčků se nesmí přidávat jako samostatné látky vitaminy, minerální látky nebo jiné složky, které vytvářejí dojem, že jsou zdraví prospěšné nebo že představují snížené zdravotní riziko, návykové látky (s výjimkou nikotinu a nikotinových solí), kofein, taurin nebo další stimulující složky, které jsou spojovány s energií a vitalitou, a složky, které mají vlastnosti karcinogenní, mutagenní nebo toxické pro reprodukci, opět pochopitelně s výjimkou nikotinu a nikotinových solí. Vyhláška pamatuje na to, že označení samotného balení a jakéhokoliv vnějšího balení nikotinového sáčku nesmí obsahovat žádný prvek nebo rys, který propaguje nikotinový sáček nebo podporuje jeho spotřebu vytvářením mylného dojmu, pokud jde o vlastnosti výrobku, jeho účinky na zdraví, rizika a emise, případně naznačuje, že nikotinový sáček je méně škodlivý než jiné výrobky, má vitalizační, energizující, léčivé nebo omlazující účinky, anebo vlastnosti produktu ekologického zemědělství, je přírodního původu, má jiné zdravotní přínosy nebo přínosy pro životní styl. Na každém jednotkovém balení a na jakémkoliv vnějším balení nikotinového sáčku musí být uvedeno zdravotní varování ve znění „Tento výrobek obsahuje nikotin a je vysoce návykový.“

Že je stále třeba varovat před jakoukoliv formou konzumace tabákových či nikotinových výrobků, dosvědčuje studie zaměřená na vztah mezi rizikem akutního infarktu myokardu (AIM) a současným nebo dřívějším kouřením, druhem tabáku, vykouřeným množstvím, účinkem bezdýmného tabáku a pasivním kouřením (38). Vyhodnocovala prevalenci AIM u 27 089 probandů v 52 zemích. Hodnotil se vztah mezi rizikem AIM a současným nebo dřívějším kouřením, druhem tabáku, vykouřeným množstvím, účinkem bezdýmného tabáku a expozicí pasivnímu kouření (second hand smoking – SHS). Nejvyšší populační riziko měli mladí současní kuřáci.

Na celém světě, zejména u mužů, je užívání tabáku jednou z hlavních příčin AIM. V prevenci kardiovaskulárních onemocnění je třeba odmítnout všechny formy užívání nikotinových produktů, tedy nejen různých druhů kouření, ale také snusu, vapování, nikotinových sáčků, žvýkacího tabáku, šňupání či pasivní inhalace (SHS).

 

Konflikt zájmů: žádný.