Spokojenost pacientů s managementem akutní pooperační bolesti ve zdravotnickém zařízení

Overview

Úvod: Spokojenost pacienta s tišením bolesti je výsledkem srovnání jeho očekávání a vnímané reality. Ovlivňuje ji mnoho faktorů. Klíčovým je management bolesti, tj. proces zaměřený na eliminaci bolesti.

Cíl: Předložit informace z dostupného primárního výzkumu zabývajícího se spokojeností dospělých hospitalizovaných pacientů s managementem akutní pooperační bolesti.

Metody: Byla provedena literární rešerše – po stanovení klíčových slov, zařazovacích/vyřazovacích kritérií, časového období a rešeršní otázky byly prohledány dvě databáze zaměřené na ošetřovatelství. Relevantní články byly vybrány podle názvů, abstraktů a následně podle plných textů.

Výsledky: Byly nalezeny čtyři zahraniční studie na dané téma. Výsledky poukazují na signifikantní vztahy mezi spokojeností pacientů s managementem bolesti a celkovým komfortem, přístupem personálu, empatií, informovaností, délkou čekání na analgetikum  a dobou, za kterou začne analgetikum účinkovat.

Závěr: Čtyři nalezené studie upozorňují, že spokojenost pacientů s managementem bolesti ovlivňuje mnoho faktorů, přičemž míra bolesti nemusí být tím klíčovým.

Klíčová slova:

Akutní pooperační bolest – literární přehled – management bolesti – spokojenost pacienta.

Úvod

Adekvátní zvládání pooperační bolesti je základním lidským právem a etickým principem i důležitou metrikou kvality poskytované péče. Autoři odborných studií se shodují v jednom: dnešní medicína má dostatek prostředků, kterými lze akutní pooperační bolest tišit. Problémem je převedení nejnovějších poznatků o léčbě bolesti do běžné praxe (Málek & Ševčík, 2014, p. 14). Dostupné prostředky nejsou dostatečně využívány, proto není v některých případech pooperační bolest pacientů dostatečně tlumena (Málek, 2016, p. 16). Bolest k operačním výkonům patří a pacienty je očekávána. Vyvolává v nich obavy, ale současně přicházejí s vírou, že jejich bolest bude dobře tlumena a oni budou spokojeni.

Spokojený pacient je cílem zdravotní péče. Hodnocení kvality péče je zakotveno v zákoně  č. 372/2011 Sb., (Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, 2011),  ve vyhlášce o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče (Vyhláška 102/2012 Sb., 2012) a ve Věstníku MZ č. 16/2015 (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2015).

Sledování a vyhodnocování spokojenosti pacientů se do zdravotnictví dostalo z průmyslu a přineslo s sebou i průmyslovou terminologii - pacient je zákazníkem, péče o něj službou nebo produktem (Baštecká & Mach, 2015, p. 277). Velký lékařský slovník uvádí termín „spokojenost pacientů se zdravotní péčí“ a vysvětluje ho jako „konzumentovo hodnocení přiměřenosti, účinnosti a přijatelnosti (hodnoty) poskytovaných zdravotnických služeb ve srovnání s jeho představami, zkušenostmi a očekáváním“ (Maxdorf s.r.o., 2020). Spokojenost je výsledkem srovnání pacientova očekávání a vnímané reality. Pacient jako zákazník posuzuje péči globálně, na základě toho, jak byly uspokojeny jeho potřeby (Baštecká & Mach, 2015, p. 278; Lošťáková, 2017, p. 274; Vajčnerová & Ryglová, 2017, p. 45).

Dosáhnout spokojenosti pacientů není jednoduché, protože ani spokojenost sama není jednoduchá. Vzniká na základě mnoha vnitřních a vnějších faktorů. Je významně ovlivňována znalostmi, zkušenostmi, hodnotami, potřebami, citovým nastavením jedince i jeho schopností zvládat zátěžové situace. Potřeby pacienta mohou zahrnovat jak technickou kvalitu péče (např. kvalitu výkonů, užívaných léků), tak mezilidskou kvalitu péče, což jsou např. potřeby mít individualizovanou péči, být v centru zájmu zdravotníků, cítit se bezpečně (Baštecká & Mach, 2015; Vajčnerová & Ryglová, 2017, p. 47). Partnerství, spolupráce, péče řízená samotným pacientem a sdílené rozhodování zdravotníka s pacientem jsou důležitými prvky současné péče a významnými prediktory spokojenosti pacienta. Rozvoj partnerství podporuje shoda hodnot, orientace na pacienta, snaha o pochopení jeho potřeb. To vše vyžaduje rozvinuté soft skills, tedy měkké dovednosti zdravotníků, především komunikaci a uvědomělé zacházení s vlastní mocí (Baštecká & Mach, 2015, p. 282, 283; Mareš, 2018, p. 22).

Spokojenost s péčí vzniká tehdy, je-li výsledek shodný s tím, co pacient očekával. Mezi spokojeností a kvalitou neplatí přímá úměra, tzn. pacient nemusí být spokojený ani tehdy, když je kvalita podle jiných kritérií špičková. Stejně tak představy pacientů a zdravotníků o kvalitní péči a jejich očekávání se mohou lišit.

Složitost pojmu spokojenost vyvolává otázky, zda ji lze vědecky měřit, a vede ke snahám o validaci jejího měření. Výsledky průzkumů spokojenosti pacientů mají mnoho limitů, mimo jiné jsou ovlivněny tím, jak, na co a v jaké situaci se ptáme (Baštecká & Mach, 2015, pp. 283–285; Zamazalová, 2008, p. 76). Lošťáková (2017, p. 274, 275) doporučuje ptát se zákazníků na to, jak poskytovatel služby naplňuje jejich očekávání, jak jsou spokojeni s jednotlivými parametry služby a zároveň, jak jsou pro ně tyto parametry důležité. Je vhodné ponechat prostor i pro volné, spontánní vyjádření zákazníka. Baštecká (2015, p. 284, 285) upozorňuje na skutečnost, že pacient je jako zákazník v nerovnocenné pozici, což může vyvolávat obavy z postihu a ovlivňovat tak hodnocení spokojenosti. Připomenout je třeba i fakt, že spokojenost pacientů může významně ovlivňovat image a pověst zařízení (Zamazalová, 2008, p. 77).

Pokud chceme dosáhnout spokojenosti pacienta s tišením pooperační bolesti, je třeba si uvědomovat složitost všech okolností. Důležité je, jak pacient bolest hodnotí, chápe, jaký má pro něj význam, co očekává, zda je to pro něj situace známá či neznámá, zda si věří, zda věří zdravotníkům. Velkou roli ve zvládání bolesti hraje sebepojetí, sebeúcta, úzkost, strach, naděje, temperament i to, jak pacient zvládá situace, kdy je třeba si říci o pomoc. Extraverti o bolesti ochotněji hovoří, dostávají od lékařů více analgetik, emočně labilní osobnosti pociťují bolest intenzivněji. Také normy společnosti – jaké chování je správné, přípustné a jaké ne – mají vliv na zvládání bolesti. Kromě toho ovlivňují zvládání bolesti i faktory situační, např. momentální nálada, hlad, žízeň, dehydratace, nedostatek spánku, nuda, zlost, nejistota, hluk nebo zima (Raudenská & Javůrková, 2011, p. 168; Vymětal, 2003, p. 234).

Autorky článku se zaměřují na spokojenost pacienta s managementem akutní pooperační bolesti. Chápou ji jako spokojenost, související s komplexním, kontinuálním a individualizovaným procesem zvládání bolesti, zahrnujícím jak technickou kvalitu (diagnostiku bolesti, farmakologické i nefarmakologické intervence), tak mezilidskou kvalitu (proaktivní, empatický, přístup zdravotníků zohledňující potřeby pacienta).

Cíl

Předložit informace z dostupného primárního výzkumu zabývajícího se spokojeností dospělých hospitalizovaných pacientů s managementem akutní pooperační bolesti.

Metody

Poznatky na téma spokojenost pacientů s managementem akutní pooperační bolesti byly zpracovány jako přehledový článek. Byl dodržen doporučený postup – stanovení rešeršní otázky, výběr klíčových slov, databází a vymezení časového období (Mareš, 2013; Meško, Katuščák & Findra, 2013, p. 106).

Rešeršní otázka: Co ovlivňuje spokojenost dospělých hospitalizovaných pacientů s managementem jejich akutní pooperační bolesti?

Vyhledávání: Byl použit referenční zdroj EBSCOhost, v něm databáze CINAHL Plus a Academic Search Complete (ASC). Dospělý hospitalizovaný pacient: Pro CINAHL Plus bylo zatrženo v rozšířeném vyhledávání „All Adult“ a „hospitalizovaný pacient“. Pro ASC nebylo možné zaškrtnout věk a hospitalizaci předem, jednalo se tedy o zařazovací kritérium pro další čtení, vyřazovacím kritériem byl věk do 18 let a výkony bez hospitalizace. Spokojenost s managementem bolesti: do hlavního vyhledávání byla zadávána klíčová slova „postoperative pain“, „management of pain“, „satisfaction“, „pain assessment”, “patients’ experiences”. Operace: zadávána byla klíčová slova „postopretaive pain“, „operation“, „surgery“. Slova byla spojována operátory OR a AND. Vyhledávání probíhalo v letech 2014 až 2018 v názvech a v abstraktech plnotextových anglicky psaných článků (v češtině nebyl nalezen výsledek). Po zhodnocení názvů a abstraktů byly vyřazeny články, ve kterých např. nebyl obsažen primární výzkum, byly primárně hodnoceny škály bolesti, byla řešena pouze farmakologická otázka, byly řešeny pouze operační přístupy, šlo o bolesti při traumatu.

Výsledky

Podle zvolených kritérií byly nalezeny čtyři zahraniční studie zabývající se spokojeností pacientů s managementem jejich pooperační bolesti (tab. 1). Nebyly nalezeny české studie.

Spokojeností pacientů s tišením jejich bolesti po otevřených operacích srdce se zabýval tým ve východním Turecku (Karabulut et al., 2015). U dvaapadesáti pacientů, kteří podstoupili poprvé otevřenou operaci srdce, bylo provedeno dotazníkové šetření. V nemocnici byla sledována pooperační bolest každých 8 hodin nebo vždy v případě, že pacient bolest hlásil nebo jinak projevoval. Podávána byla analgetika, využíváno bylo nefarmakologické tišení bolesti (např. rytmické dýchání). Bolest byla hodnocena na škále od 0 do 10. První den po operaci hodnotili pacienti svoji bolest v průměru číslem 7 (± 6,64). V době propuštění udávali pacienti 4,5 (± 2,34). Většina pacientů uvedla, že největší bolest pociťovali při mobilizaci. S tišením bolesti bylo spokojeno 82 % dotazovaných pacientů. S přístupem sester bylo spokojeno 80,8 % respondentů. Na požadovaná analgetika čekala většina respondentů do 15 minut (88,5 %), ostatní maximálně 30 minut. Jeden respondent uvedl, že se analgetik nedočkal vůbec. Po podání analgetik se 44,2 % dotazovaných snížila bolest o 80 %. 73,1 % respondentů uvedlo, že jim bolest ovlivnila kvalitu spánku. 78,8 % pacientů sdělilo, že byli ústně lékařem či sestrou poučeni o tom, aby hlásili, objeví-li se u nich bolest. Písemné poučení o významu tišení pooperační bolesti nedostal před operací nikdo. Ve studii byla zjištěna vysoká spokojenost pacientů s tišením bolesti ze strany sester. Zjišťován byl též vztah mezi intenzitou bolesti a spokojeností s léčbou bolesti. Tým předpokládal, že pacienti s menší bolestí budou spokojenější. Tento vztah nebyl statisticky prokázán. Byla ale prokázána souvislost mezi prožívanou bolestí a celkovým komfortem. Autoři se domnívají, že posuzování bolesti a komfortu pacienta může zlepšit hodnocení kvality poskytované péče a spokojenost pacienta.

V Malajsii byla provedena studie, jejímž cílem bylo zkoumat prožitek bolesti pacientů po operaci a jejich spokojenost s tišením této bolesti (Subramanian et al., 2016). Šetření bylo prováděno pomocí standardizovaného dotazníku Americké společnosti pro léčbu bolesti u 107 pacientů, kteří podstoupili operaci břicha. V rámci šetření byla míra bolesti určována pomocí škály 0–10. Ve 24 hodinách po zákroku byla nejčastěji hlášena bolest 8,07 (± 0,797). Průměrná nejhorší bolest byla 9,41 (± 0,64), nejnižší průměrná hodnota byla 5,54 (±0,89). 97 % respondentů uvedlo, že zaznamenalo silnou bolest, která zasahovala do jejich aktivit v lůžku. 98,1 % udávalo úzkost, 74,8 % uvedlo, že se cítí depresivní z důvodu bolesti a 50,5 % se cítilo bezmocných. Respondenti udávali doprovodné příznaky bolesti, např. nauzeu či závratě. 92,5 % respondentů uvedlo postupné snížení míry bolesti. I přes tyto výsledky byla většina respondentů (89,7 %) s tišením jejich pooperační bolesti spokojena. Byli spokojeni také s přístupy sester (92,5 %) a přístupy lékařů (89,7 %). Autoři posuzovali spokojenost pacienta ve vztahu k jeho demografickým údajům. Nejvýznamnější vztahy souvisely s národností a úrovní vzdělání. Nejvyšší nespokojenost byla zaznamenána u Indů, menší u Malajsijců, nejmenší u Číňanů (více národností nebylo ve studii uvedeno). Nejméně spokojeni byli pacienti s terciálním stupněm vzdělání, nejvíce s primárním vzděláním. Nejvýznamnějším důvodem k nespokojenosti byla nedostatečná edukace před operací a nedostatečná komunikace zdravotníků s pacienty. Ačkoli byla většina respondentů s tišením bolesti spokojena, autoři studie došli k závěru, že management bolesti je neefektivní a že je třeba jej zlepšit.

Údaje z největšího registru akutních bolestí v Německu (QUIPS, Qualitätsverbesserungin der postoperativen Schmerztherapie) analyzoval tým pod vedením Meißnera (2017). V Německu byly na základě poznatků o neadekvátně tišené pooperační bolesti zavedeny nové směrnice. Cílem studie bylo analyzovat dopad strukturálních a procedurálních změn v německých nemocnicích na kvalitu managementu pooperační bolesti pohledem pacienta. Byly analyzovány záznamy z let 2011 až 2014, po čtyřech často prováděných operacích (laparoskopická cholecystektomie, herniotomie, náhrada kyčelního kloubu, náhrada kolenního kloubu). Pacienti hodnotili 3 faktory: bolest pomocí numerické škály 0–10, omezení své soběstačnosti po operaci (ano/ne) a spokojenost s tišením bolesti na stupnici 0–15 (0 = zcela nespokojen). Tým zjistil poměrně velké rozdíly mezi jednotlivými nemocnicemi ve všech třech sledovaných kategoriích. Typ operace ani velikost nemocnice (počet lůžek) neměly vliv na hodnocení bolesti. Rozdíly byly zaznamenány v souvislosti s typem (úrovní) poskytované péče. Pacienti v univerzitních nemocnicích a specializovaných centrech uváděli vyšší míru bolesti, větší omezení soběstačnosti a větší nespokojenost, než v zařízeních standardní péče. V nemocnicích, kde byli pacienti předem informováni o různých možnostech léčby bolesti, si respondenti méně stěžovali na omezení soběstačnosti a uváděli větší celkovou spokojenost s tišením bolesti. Autoři zaznamenali, že spolu vždy nesouvisí intenzita bolesti a spokojenost pacienta. Jeho spokojenost je spíše ovlivněna tím, jak pacient vnímá komunikaci mezi jím a zdravotníkem. Autoři studie v závěru zdůrazňují, že i když v Německu existují závazné i doporučené postupy pro léčbu bolesti založené na důkazech a existuje hodnocení kvality poskytované péče v této oblasti, nejsou výsledky dostatečné. Dle autorů současný stav i nadále poskytuje mnoho prostoru pro zlepšení.

Zkušenosti pacientů s tišením jejich pooperační bolesti byly popsány ve studii, kterou provedl tým ve Švédsku (Eriksson et al., 2016). V této studii nebyla zjišťována míra bolesti. Studie byla zaměřena na vnímání hodnocení pooperační bolesti dvaadvaceti pacienty ze sedmi oddělení jedné univerzitní a tří oblastních nemocnic. Byl proveden výběr pacientů podle pohlaví, věku, vzdělání, oddělení (všeobecná chirurgie, ortopedie), typu operace (velká, malá) a přidružených onemocnění. Výsledky polostrukturovaných rozhovorů ukázaly, že je velmi individuální, jak pacienti dokáží popsat svou bolest. Úzce to souviselo s managementem bolesti na oddělení, kde se pacienti nacházeli (plán péče, pracovní zátěž, rutina). Negativně se projevovala nejednotnost mezi pracovníky poskytujícími pooperační péči. Jejich vysoká pracovní zátěž omezovala možnosti, jak mohli pacienti získat pomoc. Autorky uvádí, že velký vliv na to, zda a jak pacienti popsali personálu svou bolest, mělo chování zdravotníků. Někteří respondenti se báli konfliktu s nimi, proto si raději o pomoc neříkali. Obávali se také toho, že by bylo jejich upozornění na bolest považováno za „kňučení“. Někteří pacienti neinformovali personál o své bolesti, protože viděli jejich velké pracovní vytížení. Autorky jsou toho názoru, že i když jsou pacienti partnery při poskytování péče a jsou povzbuzováni k tomu, aby oznamovali svou bolest, tak hlavními odpovědnými osobami za kvalitní a bezpečný management bolesti zůstávají zdravotničtí profesionálové. Na nich závisí, jak pacient popíše svou bolest a zda ji popíše ve správném čase. V závěru autorky zdůrazňují, že hodnocení pooperační bolesti je pro pacienty důležité, že chtějí popsat svou bolest a na základě toho předpokládají individuální přístup. Studie ukázala, že i nadále existují příležitosti pro zlepšování hodnocení bolesti ze strany pacientů (edukace) i ze strany zdravotnických pracovníků, především je však třeba zlepšovat komunikaci mezi oběma stranami.

Diskuse

Především turecká a malajsijská studie ukazují na to, že míra bolesti není jediným ukazatelem pro celkovou spokojenost pacienta s tišením jeho bolesti. Je spíše ukazatelem, zda je vhodně nastavena analgetická léčba. Zásadní postavení farmakoterapie v problematice léčby pooperační bolesti je nezpochybnitelné. Účinek ostatních faktorů by však neměl být podceňován. Nejen zahraniční, ale i naši autoři (Málek & Ševčík, 2014, p. 28) popisují paradox, kdy pacienti se silnou pooperační bolestí udávají spokojenost s tišením jejich pooperační bolesti. Jako důvod vidí to, že je vnímání spokojenosti s tišením bolesti multifaktoriální. Významný vliv na spokojenost má kvalitní edukace, komunikace a empatie zdravotníků.

V Turecku uváděli respondenti první den po operaci i v den propuštění velmi vysokou míru bolesti (více než 4,5). Jde o míru, která není naší odbornou veřejností akceptovatelná, srov. např. Gabrhelík (2010, p. 119) či Málek (2014, p. 28). Téměř tři čtvrtiny pacientů uvedly, že jim bolest ovlivnila kvalitu spánku. I přes to uvádělo 82 % pacientů spokojenost s tišením jejich pooperační bolesti. Tým předpokládal, že spokojenější budou pacienti s nižší mírou bolesti. Tento vztah nebyl statisticky prokázán. K podobným zjištěním došli výzkumníci v Malajsii. Respondenty byla v prvních 24 hodinách po zákroku hlášena velká bolest. Téměř všichni respondenti udávali výraznou úzkost, tři čtvrtiny z nich byly z důvodu bolesti depresivní a polovina se cítila bezmocná. Většina respondentů však byla s tišením jejich pooperační bolesti spokojena. Byli spokojeni s přístupy sester i lékařů. I v německé studii autoři zaznamenali, že spolu vždy nesouvisí míra bolesti a spokojenost. Typ a rozsah operace patří mezi faktory, které mají vliv na volbu léčby (druh léku, cesta podání), ale nemusí souviset s celkovou spokojeností pacienta s tišením jeho bolesti. V případě turecké studie se jednalo o pacienty po otevřené operaci srdce. I když jde o závažnou operaci a pacienti po ní pociťovali vysokou intenzitu bolesti, 82 % z nich uvedlo, že jsou s celkovým přístupem k jejich bolesti spokojeni.

Studie švédského týmu vhodně dokresluje celou problematiku. Švédské autorky upozorňují na to, že spokojenost pacientů souvisí s managementem oddělení, kde se pacient nachází. Negativní dopad má nejednotný přístup pracovníků oddělení k problematice a velké pracovní zatížení personálu. Pacienti se obávali, že bude po jejich stížnosti na bolest následovat konflikt s personálem. A to jak z důvodu, že nebudou pochopeni (bagatelizace jejich bolesti), tak z důvodu, že na ně personál nebude mít čas. Kapounová (2007, p. 23) uvádí, že mezi základní potřeby, které pomáhají zdravotníci v pooperačním období saturovat, patří potřeba psychické vyrovnanosti. Pacient je po operaci vystaven cizímu prostředí, pečují o něj a jeho intimní záležitosti více méně neznámí lidé, má obavy o své zdraví a ve většině případů trpí bolestí. K tomu, aby byl pacient v psychické pohodě, přispívá uspokojování potřeb pacienta, vytvoření pocitu jistoty a bezpečí včetně odstranění či minimalizování bolesti.

Zajímavé je poznání autorů německé studie, že je management bolesti v univerzitních nemocnicích a specializovaných centrech vnímán pacienty jako horší, než v nemocnicích poskytujících standardní péči. Autoři uvádějí, že není pravděpodobné, že by tyto nemocnice neměly dostatečné vybavení pro tišení bolesti, ale že není zřejmě bolesti věnována dostatečná pozornost. Kladou důraz na to, že empatie, komunikace a zjišťování celkového komfortu (ne jen intenzity bolesti), jsou důležitými faktory pro celkovou spokojenost pacienta.

Jak je patrné z německé i švédské studie, organizace práce na pracovištích a přístup jednotlivých pracovníků mají podstatný dopad na spokojenost pacientů. Existuje velké množství proměnných, které denně do managementu bolesti zasahují.

Studie o zvládání pooperační bolesti často upozorňují na vysoký počet pacientů, kteří trpí velkou pooperační bolestí, jako na to poukázali např. Gabrhelík a Pieran (2012, p. 23) či Málek a Ševčík (2014, p. 9). Nelze však pomocí nich podrobněji rozklíčovat všechny faktory působící na spokojenost pacienta. Jako efektivní vidíme zaměřovat výzkumy na důvody, proč byli pacienti nespokojeni. Měkké dovednosti zdravotníků i očekávání pacientů hrají v problematice významnou roli. Se zjištěními z jednotlivých studií by měli pracovat především konkrétní lidé, kterých se to týká. Obecné závěry upozorňující na nedostatečné tlumení pooperační bolesti by měly být impulsem k dalším, konkrétněji zaměřeným studiím, kořenovým analýzám nastavených procesů a konkrétním opatřením v jednotlivých zdravotnických zařízeních.

Závěr

Čtyři nalezené zahraniční studie poukazují na širokou škálu faktorů ovlivňujících spokojenost pacientů s managementem bolesti.  Z jejich závěrů vyplývá, že většina pacientů (respondentů v těchto studiích) byla s managementem bolesti spokojena. Ve třech studiích byla zjišťována kromě spokojenosti pacientů i intenzita jejich bolesti. Byl popsán až paradoxní jev, kdy pacienti se silnou bolestí, která v některých případech ovlivňovala jejich běžné denní činnosti a spánek, udávali výraznou celkovou spokojenost s jejím zvládáním. Autoři studií došli k závěru, že intenzita bolesti nemusí být klíčovým faktorem ovlivňujícím spokojenost pacientů. Popisují další signifikantní vztahy mezi spokojeností a celkovým komfortem, přístupem personálu, empatií, délkou čekání na analgetikum, dobou, za jak dlouho začne analgetikum účinkovat. Studie nebyly cíleně zaměřeny na zjišťování, s čím jsou pacienti nespokojeni, přesto na některé důvody nespokojenosti poukázaly. Jednalo se zejména o nedostatečnou informovanost a edukaci před operací či špatnou komunikaci zdravotníků s pacienty. Negativní vliv  na spokojenost pacientů měl také nejednotný přístup pracovníků oddělení k problematic  a velké pracovní zatížení personálu.

Domníváme se, že spokojenost pacientů s managementem bolesti je ještě nevyčerpané téma. Bylo by vhodné se jím zabývat i u nás, protože v současné době nejsou dostupné primární výzkumy k této problematice v České republice.

Etické aspekty a konflikty zájmu

Nejsou.

Autorky děkují podpoře z projektu Studentské grantové soutěže Univerzity Pardubice č. SGS_2020_020.

Mgr. Zuzana Červenková

Univerzita Pardubice

zuzana.cervenkova@upce.cz

Mgr. Eva Hlaváčková, Ph.D.

Univerzita Pardubice

eva.hlavackova@upce.cz

doc. MUDr. Lenka Hodačová, Ph.D.

Univerzita Karlova

hodacoval@lhhk.cuni.cz