Současná léčba pyogenního abscesu jater – zkušenosti Chirurgické kliniky FN Plzeň

Overview

Úvod:
Jaterní abscesy představují vzácnější nozologickou jednotku, se kterou se setkáváme zejména u osob imunokompromitovaných a seniorů nad 80 let věku. To je i příčinou vysoké morbidity nemocných a v minulosti také mortality. Většinou se jedná o abscesy pyogenní, tj. bakteriálního původu (cca 80 %), ve zbývajících 20 % jsou rovnoměrně zastoupeny abscesy tvořené plísněmi a parazity. Původci pyogenního abscesu jsou nejčastěji Streptococcus milleri a S. fecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

Cíl:
Retrospektivní analýza souboru pacientů léčených pro jaterní absces na chirurgických a interních pracovištích Fakultní nemocnice v Plzni.

Metodika:
V období let 2007 až 2012 bylo na Chirurgické klinice LF UK a FN v Plzni hospitalizováno 54 pacientů s diagnózou jaterního abscesu. Převažovali muži (35 pacientů – 64,8 %) nad ženami (19 pa-cientek – 35,2 %), průměrný věk byl 64 let při rozmezí 28 až 87 let. Zkoumán byl zejména prvotní postup při léčbě, dále pak věk nemocných, etiologie abscesu, morbidita, mortalita a délka hospitalizace.

Výsledky:
Etiologicky se jednalo nejčastěji o absces bez zjistitelné příčiny, tj. primární (26 případů – 48,1 %). Infekční agens bylo identifikováno při kultivačním vyšetření u 45 případů (83,3 %). Původcem bakteriálních abscesů byla nejčastěji Escherichia coli (16 případů – 29,6 %). Drenáž pod CT navigací byla dostateč-ným výkonem pro 31 pacientů (57,4 %). U 14 nemocných (25,9 %) byla primárním výkonem otevřená drenáž. Komplikace postihly polovinu nemocných, mortalita onemocnění dosáhla 3,7 %. Průměrná délka hospitalizace byla 18,5 dne.

Závěr:
Na možnost jaterního abscesu je nutné pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky septických teplot s bolestmi v pravém podžebří. Základem diagnostiky jsou vedle klinického a laboratorních vyšetření ultrasonografie a výpočetní tomografie. V léčbě je metodou volby CT navigovaná drenáž za podání širokospektrých antibiotik. Otevřená, chirurgická drenáž je vyhrazena pro případy ložisek nepřístupných pro radiologickou intervenci a u nemocných nedostatečně reagujících na předchozí léčbu. Léčba jaterních abscesů patří vzhledem k jejich závažnosti a také malé incidenci do specializovaných center jaterní chirurgie.

Klíčová slova:
jaterní absces – CT drenáž – antibiotika

ÚVOD

Jaterní absces definujeme jako ložisko hnisu uložené uvnitř jaterního parenchymu. Vyskytuje se relativně vzácně, incidence je cca 6–7 případů na 100 000 obyvatel za rok. Podle původce rozdělujeme jaterní abscesy na pyogenní (bakte-riální), parazitární a mykotické. Pyogenní hlízy tvoří celých 80 % všech jaterních abscesů, nejčastějšími původci jsou Streptococcus milleri a S. fecalis, Escherichia coli, resp. Klebsiella pneumoniae. Projevují se celkovou schváceností nemocného s teplotami a bolestmi pod pravým obloukem žeberním, může být přítomen i ikterus. Typická je výrazná leukocytóza, elevace C-reaktivního proteinu (CRP), transamináz a alkalické fosfatázy (ALP).

Parazitární abscesy tvoří ve světě asi 10 % jaterních hlíz, u nás jsou však vzácné. Pomýšlet na ně bychom měli u nemocných s anamnézou pobytu v endemických oblastech a s chronickými nespecifickými potížemi, kdy první známkou onemocnění může být eozinofílie. Typickými původci jsou Entamoeba histolytica a Echinococcus species. Amébový absces je onemocnění subtropů až tropů, při kterém se amébové cysty dostávají z trávicí trubice portální krví do jater, a dále do plic či mozku. U více než poloviny nemocných jej provází průjmy, tzv. amébová dyzentérie. Hlavním nebezpečím tohoto onemocnění je riziko vzniku jaterních hlíz i několik let po nákaze. Echinokokózu, neboli jaterní hydatidózu, způsobuje měchožil zhoubný (kmeny Echinococcus granulosus, E. multilocularis, E. vogeli, E. oligarthrus aj.). I zde může být doba od nákazy do propuknutí nemoci různě dlouhá, mnohdy i desítky let. Původci jsou nejčastěji přenášeni psovitými šelmami, výskyt je též endemický (např. Středomoří, Balkán, jižní Rusko aj.).

S mykotickými abscesy se setkáváme především u osob do určité míry imunokompromitovaných, tedy např. u diabetiků, pacientů v chronickém dialyzačním programu, po transplantaci apod. Původcem je nejčastěji Candida albicans. Klinický obraz je nespecifický a absces je často odhalen až při pátrání po příčině septického stavu.

Infekční agens se do jater šíří nejčastěji hematogenní cestou, kdy zdrojem je např. pneumonie, divertikulitida tračníku, nefritida či apendicitida. Méně často jde o šíření lymfogenní, resp. přímý přestup infekce z okolí nebo její zanesení při traumatu. Až u poloviny případů, zejména u starších pacientů, se příčina nezjistí (tzv. abscesy kryptogenní neboli primární). Sekundární abscesy vznikají nejčastěji ascendentním šířením infekce při zánětech žlučového stromu či jejím přestupem z okolí (např. při akutní cholecystitidě).

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Retrospektivně jsme analyzovali 54 nemocných, kteří byli pro jaterní absces hospitalizováni na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni v období let 2007–2012. V této skupině převažovali muži (35 pacientů – 64,8 %) nad ženami (19 pacientek – 35,2 %), průměrný věk byl 64 let při rozmezí 28–87 let. Celkem ve Fakultní nemocnici bylo za stejnou dobu hospitalizováno 98 nemocných s primární diagnózou jaterního abscesu. Na našem pracovišti byla tedy řešena více než polovina všech případů.

Při hodnocení souboru nás zajímal zejména prvotní postup při léčbě, dále pak věk nemocných, etiologie abscesu, morbidita, mortalita a délka hospitalizace.

VÝSLEDKY

Etiologicky se jednalo nejčastěji o absces bez zjistitelné příčiny, tj. primární (26 případů – 48,1 %), u 13 nemocných byl jaterní absces komplikací akutní cholecystitidy (24,1 %), u sedmi pacientů pak komplikací radiointervenčních výkonů typu transarteriální embolizace či embolizace portální žíly (13 %). Parazitární absces jsme zaznamenali u dvou nemocných, jiné příčiny měly abscesy u dalších šesti pacientů (11,1 %). Infekční agens bylo identifikováno při kultivačním vyšetření u 45 případů (83,3 %). Původcem bakteriálních abscesů byla nejčastěji Escherichia coli (29 %), dále pak kmen Streptococcus (23 %), Klebsiella pneumoniae (13 %), Enterococcus faecalis, stafylokoky aj., dále jsou možné kombinace jednotlivých agens.

V souboru našich pacientů byli bez drenáže léčeni pouze dva nemocní (3,7 %), drenáž pod CT navigací byla dostatečným výkonem pro 31 pacientů (57,4 %). U 14 nemocných (25,9 %) jsme byli nuceni provést, zpravidla pro nepříznivou lokalizaci hlízy znemožňující úspěšnou CT navigovanou drenáž, primární otevřenou drenáž.

U sedmi pacientů (13,0 %) nebyla CT navigovaná drenáž dostatečná a bylo nutné doplnit otevřený chirurgický výkon. Otevřená drenáž byla v osmi případech kombinována s cholecystektomií, jaterní resekce byly provedeny čtyři.

Mezi komplikacemi jaterních abscesů byly nejčastějšími pleurální výpotek, únik žluči drénem, pneumonie, kardiál-ní a hepatorenální selhání. Souhrnně postihly více než polovinu léčených (54 %). Mortalita činila 3,7 %, přičemž příčinou úmrtí bylo vždy hepatorenální selhání při celko-vé sepsi postižených. Průměrná délka hospitalizace byla 18,5 dne s rozmezím 4–69 dnů.

DISKUZE

Jaterní abscesy představují vzácnější nozologickou jednotku, na kterou je nutné pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky teplot s bolestmi v pravém podžebří u imunokompromitovaných nemocných a seniorů nad 80 let věku. Někdy je klinický obraz právě u výše uvedené skupiny nemocných němý a nález jaterní hlízy je náhodným zjištěním při zobrazovacích metodách provedených pro zhoršování jejich celkového stavu (7). Jaterní absces může vznikat u těchto pacientů hematogenním rozsevem, nejčastěji přestupem infekce z portálního řečiště při zánětech tlustého či tenkého střeva (např. divertikulitida, nespecifické střevní záněty, apendicitida aj.) (12). Praktičtí lékaři jsou prvními, kteří se s těmito nemocnými setkávají, a při uvedených klinických známkách doprovázených vzestupem laboratorních parametrů zánětu, jaterních testů a odpovídajícím USG nálezem by je měli včas odeslat na specializovaná pracoviště jaterní chirurgie (10). Stejně tak by měli na možné jaterní komplikace pomýšlet lékaři pečující o kriticky nemocné, kterými jsou např. pacienti v urosepsi, s pneumonií, bakteriální endokarditidou či osteomyelitidou (5).

V posledním desetiletí se výrazně snížila mortalita nemocných s jaterním abscesem. V pracích z přelomu osmdesátých a devadesátých let 20. století je uváděna kolem 25 %, resp. 16,5 % (6, 11). Dnes můžeme považovat za přípustnou hranici ve vyspělých zemích hodnotu 5–7,5 % (9). Na našem pracovišti byla mortalita v posledních 5 letech 3,7 %. I nadále jsou však jaterní abscesy spojeny s poměrně vysokou morbiditou (v naší skupině přes 50 %), která je dána nejen složením pacientů, ale i závažností onemocnění. Nemocní, kteří přicházejí s touto diagnózou, jsou často celkově kompromitováni i jinými chorobami (nádorové onemocnění, diabetes, jaterní cirhóza, abúzus alkoholu, předchozí onemocnění žlučových cest a žlučníku atd.) (3). V literatuře se běžně objevují údaje o morbiditě mezi 30–60 %. Záleží na věkovém složení pacientů dané studie. Rozdílná je i délka hospitalizace, která je však ovlivňována spíše regionem, kde jsou nemocní léčeni, a také jejich věkem. V našem souboru dosáhla v průměru 18,5 dne. V této souvislosti je překvapující doba hospitalizace uváděná v indické studii 400 pacientů, kde nemocní byli léčeni na lůžkovém oddělení v průměru 4,6 dne a následně jejich léčba probíhala již ambulantně s perorálním podáním antibiotik. Průměrný věk nemocných byl pouhých 35 let (8).

Diagnostický a léčebný algoritmus jaterního abscesu je na našem pracovišti standardní. Začíná klinickým vyšetřením včetně důležité anamnézy, následují laboratorní (krevní obraz, biochemický screening, při teplotách odběry hemokultur) a zobrazovací vyšetření. Z těch jako první provádíme USG, na kterou navazuje vícefázové CT, jež můžeme spojit s drenážním výkonem. Ještě před drenáží podáváme širokospektrá antibiotika – nejčastěji v trojkombinaci penicilinová (Penicilin-G), aminoglykosidová (Gentamicin) a nitrosimidazolová (Metronidazol). Podle výsledku bakteriologického vyšetření pak antibiotickou léčbu příslušně korigujeme. CT navigovaná drenáž je pro nás, stejně jako pro specializovaná evropská pracoviště a pracoviště ve Spojených státech amerických, standardem, resp. metodou první volby v léčbě jaterních hlíz (2). Zcela tak již vytlačila drenáž prováděnou pod USG kontrolou, tolik běžnou před 15–20 lety (4). Naopak v Asii, ale i v Austrálii je preferována punkce hnisavého ložiska za USG kontroly, kterou je však nutné mnohdy provádět opakovaně (1). Operační revizi otevřenou cestou indikujeme až v případě selhání výše uvedeného konzervativnějšího postupu. Při té je pak obvykle dostačujícím výkonem opět drenáž, jaterní resekce pro jejich vysokou morbiditu a mortalitu (50 %) považujeme až za krajní řešení.

Léčba parazitárních, mykotických, ale také mnohočetných abscesů má svá specifika. U symptomatických parazitárních abscesů preferujeme jaterní resekci (pericystektomii), neboť drenáž je pro riziko diseminace zárodků (skolexů) do dutiny břišní za vzniku těžkého anafylaktického šoku kontraindikována. Samozřejmostí je dlouhodobé podávání anthelmintik. Obdobně mykotické abscesy vyžadují dlouhodobou antimykotickou léčbu. Je-li u solitárních hlíz jasnou metodou volby při jejich léčbě drenáž, pak u mnohočetných abscesů, především malých, dáváme přednost samostatné antibiotické terapii, která za podmínky dlouhodobosti může být dostačující sama o sobě. Důvodem je především technická nemožnost drenáže většího množství malých ložisek rozesetých po celém objemu jaterního parenchymu.

ZÁVĚR

Na možnost jaterního abscesu je nutné pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky teplot s bolestmi v pravém podžebří. Základem diagnostiky jsou vedle klinického a laboratorních vyšetření ultrasonografie a výpočetní tomografie. V léčbě je metodou volby CT navigovaná drenáž za podání širokospektrých antibiotik. Otevřená, chirurgická drenáž je vyhrazena pro případy ložisek nepřístupných pro radiologickou intervenci a u nemocných nedostatečně reagujících na předchozí terapii. Léčba jaterních abscesů patří vzhledem k jejich malé incidenci do specializovaných center jaterní chirurgie.

Podpořeno grantem MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806) č.96-44 a výzkumným záměrem P36.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jakub Fichtl

Chirurgická klinika LF UK a FN

Alej Svobody 31, 304 60 Plzeň

e-mail: fichtlj@fnplzen.cz