Etika péče v praxi praktického lékaře

Autor se zamýšlí nad rozdílem mezi funkcí lékaře specialisty a praktického lékaře. Praktický lékař má mít v medicíně co nejširší rozhled, aby mohl být průvodcem pacienta specializovanou medicínou. Je důvěrníkem a rádcem v problematice zdravotní, zdravotně-sociální, sociálně-zdravotní i osobní. Má také roli preventivní a výchovnou. Podstatnou částí jeho práce je proto starost a péče. Péče si vyžaduje jiné filozofické zakotvení než tradiční lékařská etika. Společným základem je profesionalita. Starání se, péče, je ale také věcí postoje. Jeho základem je ochota pomoci a zájem o druhého člověka, který směřuje k porozumění. Etika péče také klade otázku motivace. Motivací pro péči o druhé může být hledání smyslu, protože péče o druhé, programově zabudovaná do životního rozvrhu, dává člověku smysl. Praktický lékař si samozřejmě zaslouží dostatečné ekonomické ocenění, skutečnou radost a pocit životního naplnění získá teprve tehdy, když si uvědomí, že jeho práce s nemocnými i zdravými se mu daří.

Klíčová slova:
lékařská etika – etika péče – aristotelská etika

ÚVOD

Tradiční lékařská etika se stala především etikou rozhodování a spolurozhodování. Povinností lékaře je stanovit správnou diagnózu, navrhnout adekvátní léčbu a dohodnout se s pacientem, co bude skutečně uděláno. Přitom musí šetřit pacientovo soukromí, stud a obavy, a v neposlední řadě respektovat pacientovo právo na sebeurčení (14). Teoretickými východisky této etiky jsou kantovská deontologie postavená na hippokratické tradici a morálka lidských práv. V posledních 20 letech se vedle lékařské etiky rozvíjí ošetřovatelská etika jako svébytná disciplína. Ta vnáší do dialogu o etice ve zdravotnictví nová témata. K nejvýznamnějším patří pojem péče a z něj vyrůstající etika péče (6). Sestra má samozřejmě také své povinnosti definovatelné v rámci deontologické etiky a respektuje lidská práva svých pacientů. Základem její profese je ale péče, což je dosti široký, víceznačný pojem. Péči není možné definovat jako souhrn ošetřovatelských výkonů. Ne nadarmo se v ošetřovatelství s oblibou užívá pojem „holistický“, péče obsahuje vždy něco navíc, něco, co výkony propojuje do smysluplného celku (11).

PÉČE V PRÁCI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Jako východisko pro filozofické uchopení pojmu péče můžeme použit Heideggerovu „starost“. Člověku záleží na něm samotném (je bytí, kterému jde o jeho bytí samo), proto má o sebe starost. A na základě toho, jak sobě a světu rozumí, se o sebe stará, tedy pečuje. Péče tak patří mezi základní lidské existenciály (7). Péči můžeme také rozumět jako instinktivně založenému základnímu pohybu v lidském životě. Péče je způsob, jak se člověk vyrovnává se svou lidskou zranitelností (15). Na počátku života, kdy se o sebe dítě nemůže starat, věnují mu péči rodiče. V době nemoci nebo v závěru života, kdy se člověk dostává do stavu, kdy se také o sebe nemůže plně sám postarat, přebírají péči druzí lidé. Na laické úrovni to bývají příbuzní nebo jiní blízcí lidé, pokud nemocný člověk potřebuje péči profesionální, poskytují jí profesionálové.

Lékař by se měl o svého pacienta také starat, tedy pečovat. Avšak s tím, jak se role v moderní zdravotní péči různí, lékaři se stále více specializují na diagnostický a léčebný proces, péči do značné míry přenechávají sestrám. To se někdy vyjadřuje rozlišením, které zná angličtina, mezi „cure“ (léčení), což je role lékaře, a „care“ (péče), kterou zajišťují sestry. Toto rozlišení samozřejmě neplatí zcela, také se objevilo spíše jako kritika současného stavu (8). Nicméně i to, že se pojem péče vrací do medicíny s ošetřovatelskou etikou, ukazuje, že k takové dělbě rolí mezi lékařem a sestrou přece jen do značné míry došlo.

V moderní technologizované medicíně nutně dochází ke specializacím. Nejenže již není myslitelné, aby jeden člověk obsáhl všechno, naopak v silách jedince je dnes pouze pohybovat se pouze v určité dílčí oblasti. Většina lékařů již dávno neprovozuje medicínu jako celek v holistickém smyslu. Diagnostikuje a domlouvá léčbu jen v rámci své specializace. I proto celostní pojem „péče“ z jejich slovníku mizí. Jejich starost se pohybuje jen v malém sektoru, deontologická etika a morálka lidských práv jsou pro to dostačujícím teoretickým základem.

Praktický lékař je v podstatně jiné situaci než všichni ostatní. S tím, jak se medicína specializovala, narůstala i potřeba, aby existovali lékaři, kteří mají v medicíně rozhled co nejširší. Lidské tělo funguje jako celek, farmakologické či chirurgické zásahy v jedné části mají důsledky i v jeho ostatních částech. Pohybový režim a dieta jsou věcí celého těla. Různí specialisté stanovují vlastní diagnózy a nabízejí vlastní léčebné strategie. Pacient potřebuje průvodce touto specializovanou medicínou. Již jen volba odborníka, který je kompetentní, vyžaduje víc než jen znalost obtíží. Léčbu u stejného nemocného stále častěji navrhuje více specialistů. Jejich doporučení nemusí být ve vzájemném souladu. Jenom lékař, který má široký rozhled v medicíně jako celku, může poradit co upřednostnit, co nechat v záloze a jak sladit doporučení specializovaných lékařů. Tak vzniklo všeobecné lékařství jako svébytný medicínský obor. „Nezastupitelná je role všeobecného praktického lékaře jako důvěrníka a rádce občanů v problematice zdravotní, zdravotně-sociální, sociálně-zdravotní i osobní. Stejně významná je role výchovná, směřující k odpovědnosti pacienta „za své zdraví“ (4).

Praktický lékař je v bližším kontaktu se svými pacienty. Proto také Michael Balint vypracoval své práce týkající se vztahu lékaře a pacienta ve spolupráci s praktickými lékaři (2). Praktický lékař se obvykle pohybuje v místě bydliště svých nemocných, mnohé pacienty zná i s celými jejich rodinami řadu let. Díky znalosti rodinného zázemí nemocných rozumí stonání svých pacientů šířeji než specializovaní lékaři. Praktický lékař ví, že každý nemocný reaguje na léčbu poněkud jinak, také ví, že jeho podpora je pro pacienta významnou léčebnou silou (3). Ostatně již zmíněný Balint hovoří o lékaři jako „léku, který má mít správnou indikaci a dávku“. Nezastupitelnou roli v poznávání osobnostního i rodinného pozadí pacientů hraje sestra praktického lékaře. S lékařem tvoří vysoce funkční tandem.

Když se zamýšlíme nad rolí praktického lékaře a jeho sestry, vždy znovu se nám vnucuje pojem péče. Nemocný přichází ve své nouzi, sděluje svá trápení. Lékař se snaží porozumět, a to jak chorobě pacienta, tak i situaci, ve které se oba nacházejí. Na základě svého porozumění se „stará“. Tedy navrhuje řešení a organizuje jejich realizaci. V hermeneutickém kruhu nalézá stále lepší porozumění pacientově situaci (5). Cenná je každá nová informace, ať již jde o výsledky laboratorních vyšetření, názor odborníka, nebo novinky z rodinného a pracovního života pacienta. Předmětem zájmu praktického lékaře nejsou jen nemocní. Stará se i o zdravé lidi registrované v jeho ambulanci. Nabízí jim dostupné preventivní programy s ohledem na jejich věk i aktuální životní situaci. Kde najde rizikové faktory, hledá cesty jak zmírnit následky pro zdraví jejich nositelů. Praktický lékař kromě jiného prostě o své zdravé i nemocné také pečuje.

ETIKA PÉČE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE

Etika péče si žádá jiné teoretické základy. Je pravda, že péče je něco, co je člověku vlastní, v každodenním životě je ale amatérskou záležitostí. Profesionální péče stojí na odbornosti, tedy na profesionalitě, která je prvním mravním imperativem ve zdravotnictví. Kromě toho je zřejmé, že starání se, péče, je také věcí postoje. Základem postoje péče je starost a ochota pomoci, a to souvisí s osobnostními rysy pomáhajícího (16). Pokud má být péče dostatečně účinná, vyžaduje si také zájem o druhého člověka. Zájem pečujícího směřuje k porozumění, protože bez porozumění se péče snadno zvrhne v manipulaci. Úplně rozumět druhému není možné, porozumění je možné zlepšovat. Nejlepším nástrojem je zde rozhovor. Jakým způsobem vede rozhovor k porozumění, ukazuje hermeneutika (13). V rozhovoru mohu nechat vlastní horizont splynout s horizontem druhého. Praktický lékař ale rozumí člověku v jeho celistvosti. Nejde jen o to, co pacient říká, ale i co dělá a jak žije, důležité jsou i tělesné projevy jeho problémů. Proto můžeme hovořit o lékařově hermeneutické zkušenosti, což je širší pojem než interpretace slovního vyjádření (textu).

Etika péče také klade otázku motivace. Povinnost dnešního člověka nemotivuje, ostatně starost není možné nařídit. Péče musí tedy praktickému lékaři něco pozitivního nabízet. A zde se nám může hodit aristotelská etika (1). Člověk má různé možnosti jak vést svůj život. Jednou z nich je hédonistické vyhledávání příjemných, či příjemně vzrušujících zážitků. Ve stáří nebo v nemoci, kdy člověka již nic příjemného nečeká, k logice tohoto životního stylu patří s pomocí lékaře život co nejrychleji ukončit. Opačnou možností je položit si otázku dobrého života. To je takový život, který dává člověku smysl. Smysl dává život pojatý jako celek (příběh) a dle Jana Patočky (12) nacházíme smysl ve spolubytí s jinými lidmi. Proto i péče o druhé, programově zabudovaná do životního rozvrhu, dává člověku smysl. Ale zdaleka ne každý je pro péči o druhé ve své osobnosti vybaven. Proto by si měl mladý lékař zvažující vstup do oboru všeobecné lékařství sám položit otázku, do jaké míry jej starost a péče o nemocné vskutku oslovuje. Pokud si odpoví kladně a do oboru vstoupí, měl by vědět, že komunikace a péče se dají procvičovat jako kterékoliv jiné lidské schopnosti. A že je příjemné, když se tyto věci daří. McIntyre (10) připomíná aristotelské rozlišování dobra na dobro vnější, jako je sláva a peníze, a dobro vnitřní, spočívající v potěšení z toho, že něco dobře umím (například dobře hrát na hudební nástroj). Praktický lékař si samozřejmě zaslouží dostatek vnějších dober ve smyslu ekonomického ocenění, skutečnou radost a pocit životního naplnění získá teprve tehdy, když si uvědomí, že jeho práce s nemocnými i zdravými se mu daří.

Poděkování:

Text byl vypracován s podporou Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, v rámci projektu RVO „Etika pracovníků v medicíně a v pomáhajících profesích“. Kód projektu EPMPP2012_004.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Jiří Šimek

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta

J. Boreckého 27, 370 11 České Budějovice

e-mail: jr.simek@volny.cz