Psychologické aspekty náročnosti u studentů medicíny

Stres je fenomén, který zasahuje téměř celou společnost, speciálně v lékařském povolání se vyskytuje velice často. Pod velkým psychickým napětím jsou již medici, kteří při přípravě na budoucí povolání musí obstát v mnoha náročných, zdaleka nejen studijních situacích. Dlouhodobý stres není jen psychickou záležitostí, ale promítá se do fyzické stránky člověka, do interakce s okolím, lidmi, pacienty a působí na samotné jádro člověka, na jeho sebeuvědomění. Lékař může mnohým stresovým situacím předcházet dobrým poznáním sebe sama, svých hranic a celkových možností. Velice důležitou roli ve zvládání náročných situací hrají lékařovy osobnostní vlastnosti a motivy k jeho povolání.

Klíčová slova:
medik, lékař, stres, imunitní systém

Úvod

Velmi často slyšíme i mezi laiky, že všechny choroby jsou dnes způsobeny stresem. Pokud rozumíme mechanismu stresu a všemu, co může způsobovat, musíme těmto názorům dát mnohdy za pravdu. Psychická stránka člověka ovlivňuje celý náš život. Psychický stav jedince rozhoduje o tom, zda se budeme cítit v životě spokojeni, nefrustrovaní a ve velké míře působí na fyzickou stránku jedince. Není jistě náhodou, že lékařská odborná věda se věnuje psychice klienta a zkoumá vliv psychické zátěže na pacientovo onemocnění.

Budoucí lékaři, medici, procházejí poněkud jinou formací, v přípravě na své povolání, než ostatní studenti vysokých škol. Studium medicíny je skutečně nejvíce náročné, nejen po stránce intelektuální, psychické, emocionální, ale i sociální. Medik, který se má naučit obrovské penzum informací během 6 let, což je též výlučné, neboť většina vysokoškolských oborů je pětiletých, nezvládne toto množství bez houževnatosti, sebekontroly, píle, ale i potřebné dávky IQ. Bez nutné výše inteligenčního kvocientu může být studium realizováno velice těžce, za příliš velkou „cenu“, která se může dříve nebo později vyprofilovat v nějaké onemocnění. Pokud hovoříme o sociální stránce medika, může být často oslabena. Tato potřeba sociálních kontaktů, která není plně saturována, z důvodu trávení desítek hodin nad knihami, může též vést k oslabení psychiky jedince a při nesprávném copingu, tj. zvládání, dochází k vyčerpání organismu.

Permanentní stres narušuje rovnováhu našeho organismu a u jedince může vyvolat psychosomatické potíže, jako je např. bolest hlavy, infarkt myokardu, svědění, kožní onemocnění, žaludeční vředy, Crohnovu chorobu, chronickou únavu a mnoho dalších chorob. Problematika psychosomatických onemocnění není aktuální pouze pro jeho lavinovité šíření, ale také proto, že postihuje mladší a mladší generace. Dnes u čtyřicetiletého člověka není infarkt myokardu úplnou výjimkou, jak tomu bylo v letech minulých. Zvláště pro současného lékaře je tedy nezbytné, aby se zabýval nejen lékařskými zákroky, ale též, i ve svém zájmu, psychologickými poznatky. Slova profesora Vondráčka, nestora věd „psychologicko-psychiatrických“, jen naše tvrzení upevňují: „Není v našich silách lékaře zvládnout každou situaci dokonale medicínsky, ale vždy by ji měl zvládnout psychologicky“ (9).

Yalom tvrdí, že všichni lidé jsou v těžké situaci, ale někteří si s ní nedokážou poradit: psychopatologie nezávisí jen tedy na přítomnosti či nepřítomnosti stresu, ale na interakci mezi všudypřítomným stresem a obrannými mechanismy člověka (11).

Dnešní medicína, jak se s ní setkáváme, je výrazně určována dobou, do jejíhož rámce je zasazena. Tento vliv se projevuje zvláště technizací všech oborů, tj. zaváděním a rozvojem velmi účinných přístrojů a postupů. Ne neprávem se obrazně nazývá moderní přístrojová a vědecká medicína „mlčící“, když lékař přestává nemocnému naslouchat, zvěcňováním vzájemných vztahů, což vyúsťuje k dehumanizaci medicíny, čili opomíjející lidskou subjektivitu (9). Všechny tyto dobře nezvládnuté situace nakonec vedou ke stresu a oslabení jak pacienta, tak lékaře.

Pojem stres a jeho působení

Pojem stres byl poprvé formulován ve třicátých letech americkým fyziologem Cannonem. Cannon definoval stres již v roce 1920 jako stav, do něhož se zvíře dostane při stimulaci vyvolávající útěkovou nebo útočnou reakci (7). Téměř současně vytvořil H. Selye známou a podobně rozpracovanou teorii stresu. Tato teorie je uvedena v celé řadě publikací. Vysvětluje stres jako biologickou odpověď organismu na zvýšenou zátěž. Dynamiku této odpovědi charakterizuje pojem všeobecný adaptační syndrom (GAS), který vzbuzuje mechanismus stresového chování ve třech fázích (poplachová reakce, fáze rezistence a fáze vyčerpání). Selye předpokládá, že adaptační reakce je geneticky zakódována, tedy lidé se rodí s různou adaptační energií. Stres pojímá jako dynamický stav organismu, nezdůrazňuje rozdíly mezi stimuly, ani individuální rozdíly organismu. Jeho teorie se stala základem mnohočetných výzkumů, které zjišťovaly další proměnné, podílející se na vzniku, průběhu a zvládání stresové situace (1).

Lékaři věnují pozornost určitým souvislostem vzniku stresu. Například L. Těmičevová zjistila, že chronickým zánětem průdušek trpí dvakrát častěji děti z rodin, ve kterých jsou časté konflikty (4). Podle sdělení časopisu American Psychologist bylo zjištěno, že prožívání silných pozitivních i negativních emocionálních prožitků je spojeno s uvolňováním secernovaného imunoglobulinu A (S-IgA), což je protilátka, která se jako první podílí na obraně organismu proti běžnému nachlazení. Pozitivní emoce posilují tímto způsobem imunitní reakci, zatímco negativní emoce a afekty ji naopak snižují (5).

V roce 1929 již zmíněný fyziolog Cannon popsal komplexní reakci, která v organismu nastává po náhlém působení silného stresoru. Je to poplachová reakce. Nervovými a hormonálními mechanismy se v těle navozuje stav pohotovosti, jako příprava na boj nebo útěk. Každý řidič ví, že krátce po havárii (nebo i když se mu podaří ji vyhnout), cítí bušení srdce, zpotí se a třesou se mu ruce. Je to dáno aktivizací sympatiku a současným zvýšením hormonů adrenalinu a noradrenalinu dřeně nadledvin. Obě reakce nastávají téměř současně, proto se hovoří o systému sympato-adrenálním (8).

Podstatou poplachové reakce je uvolnění látek (z jater, tukových tkání), které se při boji či útěku spotřebovávají a přispívají k fyzické výkonnosti. Tento obranný mechanismus je biologicky určen k fyzické námaze. Pokud tělesnou námahu však nelze provést, je zřejmé, že dochází k opakovanému zvýšení hladiny cukru v krvi, zvýšení tukových látek, což vede ke zhoršení průběhu např. cukrovky nebo vzniku aterosklerózy. Ukázalo se tedy, že pohyb, fyzická námaha, rychlá chůze se považují za nejúčinnější protistresovou ochranu.

Po poplachové fázi nastupuje fáze rezistence, která se dostavuje při opakovaném a dlouhodobém stresu. Schreiber tuto fázi charakterizuje zvýšenou činností kůry nadledvin, ke které konkrétně přispívá zvýšená produkce hormonu adrenokortikotropinu (ACTH). Jeho tvorba (ACTH) je závislá na mozkovém hormonu kortikoliberinu (CRH). Zvýšená činnost kůry nadledvin se projeví produkcí hormonů lipidové povahy, z nichž nejdůležitější je kortizol.

Při fázi rezistence dochází tedy k rozvinutí systému CRH–ACTH–kortizolu. Kortizol rozkládá tkáňové bílkoviny (proto se po protahovaném stresu hubne) a také tkáňové tuky: ze všech těchto zdrojů se nakonec zase tvoří krevní cukr. Zajímavé také je, že kortizol svým účinkem preferuje dva orgány, které jsou pro přežití nejdůležitější – mozek a srdce. Hlavním místem, kde kortizol působí, jsou mízní žlázy a jiné orgány imunitního systému (6). Pokud dojde k úplnému vyčerpání rezerv organismu, dochází k fázi vyčerpání, která je způsobena nadměrnou intenzitou stresu provázenou poruchou adaptačních reakcí (nedostatečná odezva systému CRH–ACTH–kortizol).

Janis označuje stres za takovou změnu v organizmu, která v určitém stavu ohrožení (např. před těžkou operací) může vyvolat vysoký stupeň napětí, rozvrátit zaběhaná schémata každodenního způsobu jednání, která oslabuje mentální výkonnost a vyvolává subjektivně nepříjemné stavy afektivního vyčerpání (4).

Souvislost mezi psychickými procesy a imunitou

Vstupní cestou do nadměrné zátěže jsou stresory. Termín „stresor“ je možno chápat jako „negativně na člověka působící vliv“. Stresorem může být materiální faktor – například nedostatek potravy či tekutiny. Stresorem může být i extrémní změna barometrického tlaku. Může jím být sociální faktor – působením agresivních lidí nebo naopak absence společenství lidí. Selye hovoří o fyzikálních a emocionálních stresorech. Počítá sem i radiaci, vyzařování ulrafialových a infračervených paprsků, nízký obsah kyslíku ve vzduchu, znečištění vzduchu, vibrace, změny ročních období, katastrofy, nehody, úrazy, ale i genetickou zátěž, těhotenství, nechtěný sexuální styk. Do emocionálních stresorů můžeme zařadit úzkostnost (anxiozitu), zármutek, obavy a strach, nenávist, nepřátelství, zlobu, nevyspalost, senzorickou deprivaci. Všechny tyto stresory a jim podobné, podněcují organismus, aby proti nim „vytáhl do boje“.

Řada publikovaných prací studujících imunitní činnost v závislosti na psychologických proměnných byla provedena na studentech. Jemmott spolu se svými spolupracovníky zjišťoval vliv stresu, do něhož se dostávají studenti medicíny při zkouškách na univerzitě, na činnost imunitního systému. Kritérium zde byly údaje o úrovni IgA imunolglobulinu. Jde o protilátku, která chrání horní část respirační trubice před infekcí. Když porovnávali úroveň IgA v těle studentů v době těsně po prázdninách a před zkouškami, zjistili, že stres ze série zkoušek se projevuje signifikantním snížením hladiny IgA. V další studii se tento tým zaměřil specificky na studium změn hladiny IgA před zkouškou, při ní a po zkoušce. Výsledky ukázaly, že snížení hladiny IgA je největší v průběhu zkoušek, kdy stres dosahuje vrcholu (5).

Velmi zajímavé též byly výsledky Jemmotta a kol., že studenti, kteří se pohybovali v určitém sociálním společenství a byli součástí vřelého sociálního kontaktu, ukazovali vyšší hladinu IgA než ti, kteří trpěli osamocením (3).

Podobné výsledky potvrdila skupina pracovníků, která zjišťovala vliv stresu na činnost B-lymfocytů v průběhu vysokoškolských zkoušek, proměnnou v této studii byla charakteristika relativní sociální izolovanosti (až opuštěnosti). Ukázalo se, že studenti, kteří byli v sociální izolovanosti, měli podstatně nižší imunitní kompetence. Další práce se zabývaly procentem T- buněk u studentů medicíny a celkového počtu lymfocytů. Práce byly uzavřeny s výsledkem, že u těchto studentů byla skutečně snížená imunita v průběhu zkoušek, měli více příznaků infekčních onemocnění (5).

Eustres a psychická náročnost mediků

Na imunitní systém má vliv nejen tzv. negativní stresory, ale i podněty, které vyvolávají reakce opačné. Naopak např. dobrá komunikace se může stát důležitou protistresovou kotvou a tedy dobrým vkladem pro náš život (9). Vymětal upozorňuje na důležitost eustresu, tj. situace, které jedinec bere jako výzvu a prožívá je stenicky. Dochází ke zvýšení katecholaminů, kortizol je potlačen, imunitní reakce je vyšší. Stenické prožitky vyjadřují vnitřní pohodu, která souvisí s určitými životními postoji a osobnostními charakteristikami – zejména reálným sebevědomím, porozuměním sobě a světu, v němž je člověk zakotven a pozitivnímu vztahu k životu. Též je důležitý aspekt, jak se jedinec vyrovnává se zátěží (9).

Tato osobnostní složka lékaře – chápání reality, stupeň spontánní sdělnosti, schopnost zacházet se stresem, apod. – se jistě odráží ve způsobu komunikace, kterou dokáže vést se svým pacientem, ale nejen zdaleka v této oblasti. Psychická náročnost je obrovská již v průběhu studia, a to hned od samotného počátku. Člověk, kterému není lhostejné, za jakou „cenu“ studenti na medicíně svůj výkon podávají, všimne si jistě situace, kdy v říjnu do prvních ročníků přicházejí povětšinou růžolící studenti plni energie a během listopadu či prosince se tato barva i energie vytrácí a marně se hledá ona životní síla. Lékařská fakulta je v tomto opravdu specifický fenomén. Když se hlouběji zamyslíme a rekapitulujeme tuto psychologickou náročnost na medika již během studia, mnohdy nás poté nemůže překvapit odosobněný přístup, který mají někteří lékaři ke svým pacientům.

Na mediky je kladený nárok, více než na přemýšlení, na to, aby dokázali disciplinovaně spočinout a naučit se obrovské penzum materiálu, který často musí ve značné míře nebo zcela reprodukovat. Často je úspěšnější ten student, který dokáže látku pojmout a nebojme se použít termín „našrotit“, než ten, který je přemýšlivější, ale nemá tolik morálně-volních vlastností, aby se vzdal různých životních nabídek a oddal se výhradně studiu. Často se právě s tímto typem studenta, přemýšlivým, ale ne tak poddaného pouze diktátu učení, setkáváme ve vysokoškolských poradnách. Na budoucí lékaře též není kladen nárok pěstovat blízké a přátelské vztahy. Naopak, přátelský duch zde není na místě, je zde silné zakotvení v individualitě, klade se silný nárok na soběstačnost, což je rozdíl např. od jiných typů univerzitního vzdělání humanitního směru, např. pedagogických fakult, kde se lidé scházejí, shlukují, přátelí. Tato velká soběstačnost může narazit tam, kde se v lékařském prostředí klade větší důraz na týmovou práci.

Silný důraz na memorování daných faktů, hodiny a hodiny strávené po příchodu z fakulty nebo nemocnice nad knihami, vedou studenta k sociální izolovanosti. Právě důraz na tento typ rozvoje osobnosti může vést k sociální nezralosti, která se může projevit a žel se často v praxi s pacienty projevuje, neschopností navázat vztah. Studenti, kteří medicínu končí, zvláště během 1. a 2. roku, si odnášejí jistý punc nedostatečnosti, který nemusí být též zdravým mentálním vodítkem do jejich budoucnosti. V ten samý moment ale je důležité zdůraznit skutečnost, že pokud student neobstojí v přípravě na své povolání, v našem systému je mnohem „zdravější“ pro něho samého i okolí, že se vydá jiným směrem, neboť v mašinérii nemocničního systému a skutečně velice náročného povolání, by neobstál ani jako lékař. Je velmi málo studentů, kteří dokáží svůj postoj realisticky zrevidovat, studium ukončít bez psychické újmy a věnují se v životě věcem, z kterých budou mít „odpadlí“ medici radost a užitek bez pocitu selhání.

Osobnost zdravotníka se odráží při jednání, chování a řešení situací s pacientem. Každý zdravotník by se měl dobře osobnostně znát, znát vlastní sklony k jednání a své tendence při posuzování druhých lidí. Nejčastější vztahové problémy vznikají v důsledku vztahové nerovnosti a přenosu vlastních zkušeností z osobního života do vztahu k pacientům. Vztahová nerovnost se může projevovat jednoznačnou dominancí zdravotníka, především lékaře. Lékař je někdy direktivní a vyžaduje pacientovu poslušnost. Usiluje o věcný přístup bez osobního zaujetí. V odborné literatuře najdeme tento model orientovaný na nemoc pod názvem paternalistický. Etické problémy toho modelu jsou jasné. Dalším příkladem nezvládnutelného chování lékaře je „protipřenos“. Příkladem nezvládnutelného přenosu může být odmítavé, až agresivní chování lékaře, který se právě rozvedl a setkává se s pacientkou, která mu připomíná tchyni (10).

Závěr

Význam lékařského povolání je tak výsostný, že nelze diskutovat o jeho smyslu. Zároveň ale musíme podotknout, že tento smysl odhalí ti, kteří chtějí jít touto krásnou, ale těžkou cestou bez toho, aby lidského jedince štěpili na lidské části, orgány či diagnózy. Je třeba mít lékaře všestranně vzdělané, tj. nejen medicínsky, ale hlavně psychologicky, eticky i filozoficky. Ano, nároky jsou to vysoké. Proto také do tohoto prostoru, kde se lékař setkává s nejintimnějšími věcmi pacienta, nejen pouze fyzicky, nemá vstoupit člověk, který pouze vystudoval lékařskou fakultu, medicínu chce dělat pouze „pro peníze“ a prestiž. Taková medicína je na pacientech patrná. Nám jde ale o to, aby medicína byla skutečnou medicínou, musí ji vykonávat, žít lidé zralí a všestranně moudří. To samozřejmě přichází časem, ale již od počátku je nevyhnutelný zájem mladého lékaře o tento „život“ a pacient by měl lékaře zajímat celostně, tj. lékař se věnuje tělesné, duševní, sociální i duchovní dimenzi nemocného.

Pokud hovoříme o nárocích na lékaře, bylo by nespravedlivé, kdybychom si neuvědomovali skutečnosti, které počáteční ideály mladého lékaře mohou umrtvovat. Je mnoho faktorů, které lékařskou službu zbytečně komplikují – byrokracie, je nutno se podřizovat různým nařízením, která nemusí znít zcela smysluplně, lékař se stále potýká s nekonečnými požadavky na čas a peníze, obrovské zodpovědnosti za lidský život, apod. Ne každý v této náročné situaci obstojí a může se u něho objevit syndrom vyhoření.

Thomas Moore ve své působivé knize o lékařích popisuje lékařské osobnosti, které překračují hranice „základního“. Uvádí příklad známé osobnosti Alberta Schweitzera, který pracoval jako lékař, ale přestěhoval se do chudobou postižené části Afriky, kde léčil lidi v nouzi. Naši lékaři ale nemusejí odjíždět do Afriky, aby naplnili svoje poslání, i zde je mnohé, co stále na ně čeká a bez nich samotných se nezmění. Jedním z hlavních psychických bloků bránící službě ze strany lékařů je jejich arogance, na niž pacienti znovu a znovu narážejí. Podle Moora je arogance opakem služby. Může se projevit v tom, že lékař nechce, aby lidé věděli něco o své nemoci, aby o ni nic nestudovali, a přicházeli za lékařem jako odborníkem. Jiná forma arogance se může projevit v tom, že lékař dává najevo, jak ho obtěžují „naivní“ a „hloupé“ otázky od úzkostných pacientů (6).

Lékař, který dokáže své lékařské znalosti uplatňovat zrale a moudře, neredukuje lidskou zkušenost včetně nemoci na fyzické tělo, ale chápe, že v naší nemoci se odvíjejí záležitosti ducha a těla, a tudíž chápe, že tyto skutečnosti hrají důležitou roli při uzdravování. Proto je velice důležité, aby budoucí lékař sám procházel psychologickou formací, aby sám v sobě prozkoumal skryté a nejběžnější otázky duše a ducha a tím dokázal vyjít vstříc pacientům a odstranil zbytečné napětí, které často mezi zdravotníkem a pacientem existuje.

Lékařská profese je součástí širšího povolání ke službě. Pacient by si měl také uvědomovat, že nemoc není totéž, co selhání stroje. Je to otázka smyslu, emocí, vztahů a pokračujícího zapojení do života. Nemoc je v prvé řadě zkušeností duše a ducha, jež se odehrává v těle. Veškeré uzdravování, včetně toho s nejmodernější technikou, je úspěchem lékařského ducha a záležitostí nejhlubšího tajemství (6).

Mgr. Monika Ulrichová, Ph.D.

Katedra kulturních a náboženských studií

Pedagogická fakulta

Univerzita Hradec Králové

Ambrožova 8

500 03 Hradec Králové

E-mail: monika.ulrichova@uhk.cz