Hypertenze, spánek a syndrom obstrukční spánkové apnoe

Overview

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je velmi časté onemocnění, které sebou přináší mnohá rizika značně ovlivňující morbiditu a mortalitu pacientů. Hypertenze je významný rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění. OSA je nezávislý rizikový faktor pro vznik hypertenze, dále u některých pacientů s OSA nedochází k nočnímu poklesu tlaku, což může zhoršovat jejich prognózu. OSA je častou příčinnou rezistentní hypertenze. Léčba OSA pomocí přetlakového dýchání prokazatelně zlepšuje na parametry OSA, ale vliv na kompenzaci hypertenze je sporný. U pacientů s OSA a hypertenzí je často zvýšena hladina aldosteronu a zdá se, že pacienti mohou profitovat z farmakologické léčby pomocí spirolaktonu.

Klíčová slova:
Obstrukční spánková apnoe, hypertenze, léčba přetlakovým dýcháním

Úvod

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je řazená podle používané mezinárodní klasifikace mezi poruchy dýchání vázané na spánek (21). Jedná se o velmi časté onemocnění, které se vyskytuje nejméně u 2–4 % dospělé populace (30) a přináší mnohá rizika, jež mohou značně ovlivnit morbiditu a mortalitu pacientů.

OSA je nejčastější a nejvýznamnější porucha dýchání ve spánku a je charakterizována výskytem více než 5 apnoických nebo hypopnoických pauz (trvání nejméně 10 sekund) za hodinu spánku (apnea- hypopnea index [AHI]), jedná se o nejpoužívanější marker závažnosti onemocnění. Typickými příznaky je chrápání s apnoickými pauzami při spánku, nadměrná denní spavost, která je důsledkem opakovaných mikroprobuzení a fragmentace spánku, mikrospánky a usínání při monotónní činnosti, které vedou k častějším úrazům a dopravním nehodám. U pacientů dochází k poruše koncentrace, zhoršení výbavnosti paměti, snížení intelektuálních schopností a zhoršení pracovního výkonu, k depresivnímu ladění, ranním bolestem hlavy a suchosti v ústech, bývá ranní únava s pocitem nevyspání, jsou častější poruchy potence, noční polyurie a noční pocení (27, 28).

Prevalence OSA je vyšší u pacientů s hypertenzí (30–83 %), srdečním selháním (12–53 %), ischemickou chorobou srdeční (ICHS) (30–58 %) a cévní mozkovou příhodou (CMP) (43–91 %) (4).

Hypertenze patří k nejzávažnějším rizikovým faktorům kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Hypertenzi má 50 % pacientů s OSA a 30 % hypertenzních pacientů má OSA (25). Podle stanoviska American Heart Association (AHA) je OSA identifikovatelná příčina hypertenze (5). Léčba hypertenze a dobrá kompenzace krevního tlaku je velmi důležitá pro prevenci kardiovaskulárních komplikací. Snížení systolického TK o 10 mm Hg a diastolického o 5 mm Hg vede ke snížení rizika KVO o 22 % a CMP o 41 % (17).

Krevní tlak, spánek a OSA

Během normálního spánku dochází k poklesu TK o 10–20 %. Snížení nebo chybění poklesu je silný nezávislý rizikový faktor kardiovaskulární mortality. Deficit 5 % ve snížení tlaku v noci vede k 20% zvýšení rizika KVO mortality (23).

V poslední době dochází k poklesu délky spánku o 1,5–2 hodiny denně (6). Sleep Heart Health Study prokázala, že u osob, které spí méně než 5 hodin denně, je vyšší výskyt hypertenze (OR 1,66) (11). Doba spánku pod 5 hodin je spojena s 60% vyšším výskytem hypertenze po 8–10 letech sledování (9). Mezi délkou spánku a vznikem kardiovaskulárních příhod existuje závislost typu „U“ křivky, která ukazuje, že existují různé mechanismy, které vedou ke zvýšení počtu těchto KVO událostí (14).

V roce 2011 publikovali Cappucio a kol. metaanalýzu studií, které se věnovaly vlivu délky spánku na vznik ICHS, CMP a KVO jako celku (7). Do metaanalýzy bylo zařazeno 15 studií, které zahrnovaly 474 684 osob sledovaných od 6,9 do 25 let. Doba spánku byla zjištěna pomocí dotazníků. Ve většině studií byla krátká doba spánku definována jako < 5–6 hodin a dlouhá doba spánku > 8–9 hodin. Krátká doba spánku vedla ke statisticky významnému zvýšení rizika jak vzniku nebo úmrtí na ICHS (RR 1,48, 95 % CI 1,22–1,80) a vzniku nebo úmrtí na CMP (1,15, 1,00 až 1,31). Dlouhá doba spánku vedla ke statisticky významnému zvýšení rizika všech třech cílů – ICHS (1,38, 1,15–1,66), CMP (1,65, 1,45–1,87) i celkových kardiovaskulárních onemocnění (1,41, 1,19–1,68).

OSA zvyšuje riziko hypertenze nezávisle na ostatních faktorech (váha, body mass index [BMI], pohlaví) (16). Stejné výsledky publikovali i autoři kohortové studie Wisconsin Sleep Study, v níž měli pacienti s AHI nad 15 vyšší výskyt hypertenze (OR 1,8) a autoři zároveň prokázali lineární vztah mezi tíží OSA a hypertenze (29). Další studie Sleep Heart Health Study ukázala lineární závislost mezi výškou systolického a diastolického tlaku a tíží OSA (22).

Hypertenze u OSA má tyto charakteristiky: vysoká prevalence, výskyt v noci a non-dipper typ (2). Pacienti s OSA a hypertenzí mají také menší cirkadiánní variabilitu krevního tlaku (20).

U pacientů s rezistentní hypertenzí se OSA vyskytuje až u 83 % pacientů, a tak by všichni tito pacienti měli být vyšetřeni na vyloučení OSA (18). V poslední době byla popsána signifikantní korelace mezi tíží OSA a hladinou aldosteronu u pacientů s rezistentní hypertenzí (10). Je možné, že retence tekutin vede k většímu parafaryngeálnímu edému, a tím ke zhoršení obstrukce (5).

Recentně vydané stanovisko k managementu pacientů s OSA a hypertezní (24) shrnuje současné poznatky o patofyziologii a diagnostice OSA v souvislosti s hypertenzí, doporučuje používání 24hodinové monitorace krevního tlaku a domácí monitoraci. Dále shrnuje současné poznatky o terapii těchto pacientů, která by měla být komplexní a zahrnovat změny životního stylu, snížení obezity nebo nadváhy, snížení příjmu alkoholu, pravidelné cvičení, farmakoterapii a použití přetlakového dýchání.

Léčba OSA pomocí CPAP

Existuje velmi málo randomizovaných studií, které by prokazovaly vliv léčby OSA na kardiovaskulární onemocnění (4). Problémem je vytvoření kontrolní skupiny, kterou tvoří pacienti bez léčby CPAP, nebo s nefunkčním CPAP, což je eticky problematické.

Vlivem léčby pomocí CPAP na výšku krevního tlaku se zabývalo několik studií, někteří pacienti ale byli vstupně dobře kompenzováni farmakoterapií a studie trvaly velmi krátkou dobu, takže výsledky nejsou jednotné (4). V literatuře byly v poslední době publikovány výsledky 4 metaanalýz randomizovaných studií. Bazzano et al. shrnul výsledky 16 studií, provedených v letech 1980–2006 (818 osob). V těchto studiích byla prokázána změna systolického TK o 2,46 mm Hg a změna diastolického TK o 1,83 mm Hg (3). Alajmi et al. provedl metaanalýzu 10 studií (587 osob), pacienti byli srovnáni s kontrolní skupinou. Změny TK byly malé a nesignifikantní, autoři popisují trend zlepšení při vyšší adherenci k CPAP (1). Mo a He publikovali metaanalýzu 7 studií (471 osob), kriterium hodnocení bylo trvání terapie CPAP nad 4 týdny a provedená 24 hodinová monitorace TK. Změny krevního tlaku byly opět malé a signifikantní pouze pro průměrný 24 hod diastolický TK (19). Haentjens et al. zhodnotili 12 studií (572 osob), u kterých byla provedena 24hodinová monitorace TK a vliv CPAP byl hodnocen proti placebu. Signifikantní změny nastaly pouze pro střední TK a systolický TK v noci, výsledky byly závislé na tíži apnoe a na adherenci k terapii (12).

Můžeme tedy shrnout, že studie ukazují mírný a variabilní efekt léčby přetlakového dýchání na výšku krevního tlaku (26).

Léčba hypertenze při OSA pomocí farmakoterapie

Studií, které se věnují léčbě hypertenze u pacientů s OSA, je velmi málo. Jedna ze starších studií s clonidinem prokázala, že léčba může redukovat apnoické epizody a zlepšovat noční hypoxemii (13). Studie srovnání atenololu, amlodipinu, enalaprilu, hydrochlorothiazidu a losartanu prokázala stejný vliv farmakoterapie na průměrný denní TK, na průměrný noční TK měl nejvýznamnější vliv atenolol (15). Léčba pacientů s OSA pomocí spironolaktonu vedla k 50% redukci závažnosti OSA (8). Recentní guidelines (24) uvádí, že není žádná studie, která by vedla k jasnému doporučení použití jednotlivých farmakologických preparátů u pacientů s OSA a hypertenzí.

Vlastní pozorování

Pacient, muž, 38 let, hypertonik s rezistentní hypertenzí (ACE inhibitor, kalciový antagonista, diuretikum) přichází k provedení 24hodinové monitorace krevního tlaku (obr 1). Při vyhodnocení je vysloveno podezření na OSA (noční hypertenze, chybí pokles TK v noci) a pacient odeslán k vyšetření do spánkové laboratoře na Kliniku plicních nemocí a tuberkulózy. Zde byla provedena polysomnografie. Délka záznamu byla 389 minut, bylo prokázáno 63,4 desaturací za hodinu spánku, nejnižší pokles saturace 77 % SaO₂, průměrná noční saturace 92 % SaO₂, pacient tráví 25,66 % doby spánku v saturaci pod 90 % SaO₂, AHI: 65,4. V záznamu je velmi těžký nález repetitivních obstrukčních apnoí a hypopnoí s výrazným poklesem saturace, chrápání s mikroprobuzením na konci apnoí. Závěr: těžký obstrukční syndrom spánkové apnoe, indikován k léčbě CPAP ventilátorem. Pacient je potom nasazován na léčbu pomocí CPAP. Po dvou měsících pravidelného používání CPAP bylo provedeno kontrolní vyšetření pomocí 24 hodinové monitorace krevního tlaku (obr. 2). Dochází k úpravě krevního tlaku jak během dne, tak i v nočních hodinách, a to i bez úpravy farmakologické medikace.

Závěr

U pacientů s hypertenzí se vyskytuje často obstrukční spánková apnoe. Toto neléčené onemocnění může mít vliv na mortalitu a morbiditu pacientů. Proto je třeba na toto onemocnění myslet i v ordinaci praktického lékaře a pacienty se symptomy odeslat na screeningové vyšetření nebo polysomnografii.

Doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

I. interní klinika, Klinika TVL FNOL

I. P. Pavlova 6

770 00 Olomouc

E-mail: eliska.sovova@fnol.cz