Vek ako potenciálny faktor ovplyvňujúci patologické ukazovatele a prognózu ochorenia u pacientov s karcinómom obličky

Download PDF English version

Authors: V. Bartoš ¹; R. Mráz ²; J. Mikuláš ²; P. Laurinc ²
Authors‘ workplace: Fakultná nemocnica s poliklinikou v Žiline, Oddelenie patologickej anatómie, Vedúci: prim. MUDr. Pokorný Dušan ¹; Fakultná nemocnica s poliklinikou v Žiline, Urologické oddelenie, Vedúci: prim. MUDr. Mikuláš Juraj, CSc. ²
Published in: Prakt. Lék. 2012; 92(6): 330-333
Category: Of different specialties

Overview

Úvod:
Karcinóm z renálnych buniek (RCC, renal cell carcinoma) predstavuje rôznorodú skupinu nádorových jednotiek, ktoré sú charakteristické aj niektorými vekovo špecifickými rozdielmi.

Cieľ:
Cieľom našej práce bolo sledovanie rozdielov patologických ukazovateľov karcinómu obličky vo vzťahu k veku pacientov.

Materiál a metodika:
Súčasťou štúdie bolo 143 reprezentatívnych prípadov RCC od 141 pacientov (88 mužov, 53 žien) vo veku 18–82 rokov. Na základe veku boli pacienti zatriedení do 3 skupín: skupina A (≤ 40 rokov), skupina B (41–60 rokov) a skupina C (≥ 61 rokov). Výsledky: V skupine A sme registrovali 4 pacientov (2,8 %), v skupine B 47 (33,4 %) a v skupine C 90 (63,8 %) pacientov. V najmladšej skupine sa vyskytovali iba konvenčné svetlobunkové RCC. V skupine B a C prevažoval konvenčný svetlobunkový RCC (81,2 % vs. 80,2 %) a percentuálne zastúpenie jednotlivých histologických typov karcinómu bolo približne vyrovnané. So stúpajúcim vekom sa zvyšovala priemerná veľkosť nádorov (2,5 vs. 4,5 vs. 5,2 cm), klesalo zastúpenie štádia pT1a (100 % vs. 50 % vs. 35,1 %) a stúpalo zastúpenie štádií pT1b (0 % vs. 18,7 % vs. 26,4 %) a pT3 (0 % vs. 25 % vs. 34,1 %), častejšie sa vyskytoval Fuhrmanovej stupeň diferenciácie 4 (0 % vs. 14,6 % vs. 26,4 %), narastal počet prípadov s metastatickým postihnutím regionálnych lymfatických uzlín (0 % vs. 6,2 % vs. 8,8 %) a častejšie sa vyskytovali nekrotické (0 % vs. 35,4 % vs. 41,7 %) a sarkomatoidné (0 % vs. 4,1 % vs. 13,2 %) zmeny nádoru.

Záver:
Naša štúdia poukázala, že v závislosti od vekovej kategórie sa menili viaceré patologické ukazovatele ochorenia. Nepriaznivejšie parametre vo všeobecnosti prevažovali v najstaršej skupine pacientov. Či tieto ukazovatele aj priamo reflektujú odlišnú prognózu ochorenia vo vzťahu k veku pacientov ostáva zatiaľ diskutabilné.

Kľúčové slová:
karcinóm obličky, vek, patologické parametre, prognóza

Úvod

Karcinóm obličky (RCC, renal cell carcinoma) patrí v súčasnosti medzi najčastejšie urologické malignity so stále stúpajúcou incidenciou (11, 15, 22). Tento nádor sa vyskytuje najmä u ľudí strednej a staršej vekovej kategórie s priemerným vekom v čase diagnózy 62 rokov (21). U dospelých tvorí asi 2–3 % všetkých zhubných onkologických ochorení (11, 20). Podobne ako pri iných nádorových ochoreniach, aj u pacientov s RCC zohrávajú v diagnostike a manažmente veľký význam rôzne prognostické a prediktívne faktory súvisiace jednak s nádorom (najmä bioptické parametre), ako aj so samotným pacientom a jeho liečbou (22, 24). K jednému z týchto faktorov pravdepodobne patrí aj vek postihnutého pacienta. Zhubné nádory obličiek totiž všeobecne predstavujú veľmi rôznorodé spektrum klinicko-patologických jednotiek, ktoré sú charakteristické aj určitými vekovo špecifickými rozdielmi (2). V závislosti na veku sa menia ich epidemiologické ukazovatele, etiopatogenéza, zastúpenie jednotlivých histologických typov a klinicko-biologické správanie (2). Tieto rozdiely prirodzene ovplyvňujú indikáciu odlišných liečebných stratégií a v konečnom dôsledku aj prognózu a prežívanie pacientov. Preto je diskutabilné, do akej miery možno považovať štandardné terapeutické odporučenia za univerzálne pre všetky vekové skupiny postihnutých pacientov (2). V našej práci sme sa zamerali na sledovanie rozdielov bioptických ukazovateľov karcinómu obličky vo vzťahu k veku pacientov.

Materiál a metodika

V uvedenej štúdii sme retrospektívne hodnotili všetky prípady histologicky verifikovaných karcinómov z renálnych buniek, ktoré boli diagnostikované na oddelení patologickej anatómie FNsP v Žiline v období január 2010–máj 2012. Zo všetkých RCC sme selektovali iba tie prípady, pri ktorých sme mohli objektívne hodnotiť stupeň diferenciácie, rozmer nádoru a pTNM klasifikáciu. Vylúčené boli teda všetky punkčné biopsie (n = 5) a nekompletné resekcie tumoru (n = 2). Celkový hodnotený súbor pozostával zo 143 karcinómov od 141 pacientov (88 mužov, 53 žien) vo veku 18–82 rokov (priemerný vek 62,2 rokov). V uvedenom období mali dvaja muži v jednej obličke potvrdené 2 separované odlišné histologické typy RCC. Na základe veku sme podľa recentnej práce Ku et al. (14) zatriedili pacientov do nasledovných 3 skupín: skupina A (≤ 40 rokov), skupina B (41–60 rokov) a skupina C (≥ 61 rokov). Všetci pacienti boli operovaní a liečení na urologickom oddelení FNsP v Žiline. V prípadoch menších nádorov do 2 cm sme lézie spracovali kompletne, pri väčších tumoroch sme odoberali na každý 1 cm nádoru 1 excíziu. Pri každom nádore sme samostatne odoberali vzorky z jeho rozhrania s povrchovým puzdrom obličky, perihilóznym tukom, ako aj excízie z hilových štruktúr a ciev a z intaktných úsekov renálneho parenchýmu. Všetky vzorky sme štandardne histologicky spracovali vo forme parafínových bločkov, farbili hematoxylínom a eozínom a v prípade potreby niektorými histochemickými a imunohistochemickými metodikami a hodnotili vo svetelnom mikroskope. Stupeň diferenciácie nádorov sme hodnotili podľa konvenčných kritérií Fuhrmanovej škály (8). Základné klinické informácie sme získavali zo Sprievodného listu k zásielke bioptického materiálu.

Výsledky

Skupina A (≤ 40 rokov)

V tejto skupine (2,8 %) sme registrovali 4 pacientov (3 ženy, 1 muž) so 4 nádormi. Všetky prípady tvorili iba konvenčné svetlobunkové RCC, zodpovedajúce štádiu pT1a a Fuhrmanovej stupňu diferenciácie 1–2. Priemerný rozmer lézií bol 2,5 cm. V žiadnom nádore sa nevyskytovali nekrotické ani sarkomatoidné zmeny.

Skupina B (41–59 rokov)

Uvedená skupina (33,4 %) zahrňovala 47 pacientov (15 žien, 32 mužov) so 48 samostatnými karcinómami. Histologicky išlo o 39 konvenčných svetlobunkových RCC, 5 papilárnych RCC, 2 multilokulárne cystické svetlobunkové RCC, 1 chromofóbny a 1 bližšie neklasifikovaný (výrazne sarkomatoidne dediferencovaný) renálny karcinóm. Priemerný najväčší rozmer lézií bol 4,8 cm. Pri stagingu prevládalo štádium pT1a / pT1b (n = 33; 68,7 %). Najčastejšie sa vyskytoval (41,7 %) Fuhrmanovej nukleárny stupeň diferenciácie 2. Potvrdili sme 3 prípady (6,2 %) metastatického postihnutia regionálnych lymfatických uzlín (všetky v štádiu pT3a, pN2). Nekrotické zmeny sa vyskytovali v 17 (35,4 %) prípadoch a sarkomatoidné zmeny v 2 (4,1 %) prípadoch.

Skupina C (≥ 61 rokov)

V najstaršej vekovej skupine sme zaznamenali 90 pacientov (55 mužov, 35 žien) s 91 samostatnými nádormi. Histologicky zahrňovali 73 konvenčných svetlobunkových RCC, 9 papilárnych RCC, 4 chromofóbne RCC, 2 multilokulárne cystické svetlobunové RCC a 3 RCC so zmiešanými (svetlobunkovými a papilárnymi) histomorfologickými črtami aj hybridným imunohistochemickým profilom. Priemerný najväčší rozmer lézií bol 5,4 cm. Pri stagingu prevažovalo štádium pT1a / pT1b (n = 56; 61,5 %). Najčastejšie sa vyskytoval (31,8 %) Fuhrmanovej nukleárny stupeň diferenciácie 2. Diagnostikovali sme 8 karcinómov (8,8 %) s nádorovým postihnutím regionálnych lymfatických uzlín (5 v štádiu pT3b, pN2; 2 v štádiu pT3b, pN2 a 1 v štádiu pT2, pN1). Nekrotické zmeny boli prítomné v 38 (41,7 %) prípadoch a sarkomatoidné zmeny v 12 (13,2 %) prípadoch.

Prehľadná sumarizácia jednotlivých klinicko-patologických parametrov v sledovaných skupinách pacientov je uvedená v tabuľkách 1 a 2.

Table 1. Prehľad počtu pacientov a vyšetrovaných nádorov, operačných výkonov a jednotlivých histologických typov karcinómu v hodnotených skupinách (CC-RCC – „clear cell“ karcinóm z renálnych buniek).

Table 2. Prehľad zastúpenia Fuhrmanovej nukleárneho stupňa diferenciácie, veľkosti nádorov, pT a pN klasifikácie a výskytu nekrotických a sarkomatoidných zmien v hodnotených skupinách. (FG – Fuhrmanovej nukleárny stupeň).

Diskusia

Karcinóm z renálnych buniek sa môže vyskytovať v každej vekovej kategórii vrátane detí, ale jeho incidencia stúpa s vekom a vrchol dosahuje v 6 a 7 dekáde života (13, 20, 21). V posledných desaťročiach sa však pozoruje vzostupný trend výskytu RCC aj u mladých ľudí (7), na čom sa podieľa aj dostupnosť a využívanie zobrazovacích vyšetrovacích metód, ktoré detegujú incidentálne asymptomatické prípady. Nález RCC u mladých ľudí do 40 rokov je však len zriedkavý a predstavuje asi 3,4–7,2 % všetkých prípadov (1, 18, 20). Nami potvrdená incidencia 2,8 % je na spodnej hranici rozpätia uvádzaného v literatúre.

Sledovaním rozdielov jednotlivých klinicko-morfologických parametrov RCC v závislosti od veku pacientov sa doteraz venovalo mnoho štúdií, z ktorých viaceré prinášajú kontroverzné výsledky. Podľa väčšiny z nich (12, 20, 21) dochádza u mladých ľudí do 40 rokov k častejšiemu postihnutiu žien, čomu zodpovedajú aj výsledky našej práce.

Zastúpenie jednotlivých histopatologických typov RCC v závislosti od veku sa v niektorých literárnych zdrojoch odlišuje. Tento faktor môže zohrávať významnú úlohu v prognóze, keďže rozdielne histologické typy majú aj odlišné biologické správanie a malígny potenciál.

Mnohé štúdie (4, 5, 10, 14, 17, 18, 21) potvrdili, že u mladých ľudí je výskyt konvenčného svetlobunkového RCC nižší než v staršej populácii. Podľa jednotlivých autorov sa v mladom veku častejšie vyskytuje papilárny RCC (14, 17, 21), chromofóbny RCC (7, 10, 14, 20) a karcinóm zo zberných kanálikov obličky (14, 20). Posledný uvedený typ je na rozdiel od predchádzajúcich charakteristický vysokým malígnym potenciálom (3). Na druhej strane iné štúdie preukázali, že incidencia svetlobunkového (6, 16, 20), ako aj papilárneho RCC (6, 10, 20) je u mladých dospelých podobná ako u starších pacientov. V našej práci sme potvrdili v najmladšej skupine iba konvenčné svetlobunkové RCC, súbor bol však príliš malý na objektívne porovnávanie. V ďalších dvoch skupinách bolo percentuálne zastúpenie jednotlivých histologických typov približne vyrovnané. Sánchez-Ortiz et al. (19) taktiež uvádzajú, že u pacientov do 40 rokov sa omnoho častejšie vyskytovali RCC s nepriaznivými histomorfologickými nálezmi, napr. sarkomatoidnou diferenciáciou, iní autori (21) to nepotvrdili. Pomerne diskrepantné sú aj údaje ohľadom nádorovej diferenciácie. Niektoré práce (20, 21) nepotvrdili významné rozdiely v zastúpení Fuhrmanovej nukleárneho stupňa medzi mladšími a staršími pacientami. Iní autori (12) uvádzajú, že so stúpajúcim vekom sa zvyšoval výskyt dobre diferencovaných RCC a v populácii do 40 rokov bola najvyššia incidencia nízko diferencovaných karcinómov. Naopak, Ku et al. (14) pozorovali, že zastúpenie „high grade“ stupňov (3 a 4) stúpalo so zvyšujúcim sa vekom pacientov. V našej práci sa v najmladšej skupine vyskytovali iba dobre diferencované nádory a so stúpajúcim vekom narastalo zastúpenie stupňa 4. Taktiež sme sme pozorovali tendenciu nárastu nekrotických a sarkomatoidných zmien nádoru so stúpajúcim vekom pacientov.

Podľa väčšiny autorov (5, 6, 10, 14, 18, 19, 20, 21, 25) bývajú RCC u mladších pacientov diagnostikované v nižšom klinicko-patologickom štádiu (prevažne v štádiu pT1). Uvedená skutočnosť súvisí najmä s tým, že nádory v mladšej skupine majú v porovnaní so staršími pacientami väčšinou menšie rozmery (20), hoci Taccoen et al. (21) v tomto smere významnejšie rozdiely nepotvrdili. V našom súbore sa zvyšoval rozmer karcinómov s narastajúcim vekom pacientov. Pokým v najmladšej skupine išlo iba o štádium pT1a, v najstaršej skupine sme v porovnaní so skupinou B potvrdili čiastočne nižšie zastúpenie štádia lokalizovaného na obličku (zahrňujúce pT 1–2 ) a vyššie zastúpenie štádia s extrarenálnou propagáciou (zahrňujúce pT 3–4), najmä s postihnutím renálnej vény (pT3b).

Zohľadňujúc stav lymfatických uzlín (pN klasifikáciu), niektoré štúdie (12, 19) poukazujú, že mladí dospelí majú v čase prezentácie vyššiu incidenciu metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách, iní autori (20) naopak uvádzajú, že metastázy v lymfatických uzlinách boli častejšie u starších pacientov. V našej práci sme v najmladšej skupine nepotvrdili metastatické postihnutie lymfatických uzlín, v staršej skupine bolo zaznamenané v 6,2 % a v najstaršej v 8,8 % prípadov.

V súvislosti s viacerými kontroverznými údajmi uvedených štúdií nie je prekvapujúce, že pretrvávajú aj nejednoznačné názory ohľadom prognózy pacientov s RCC v závislosti od ich veku. Pokým niektoré práce (6, 10, 19, 20, 21, 23, 25) uvádzajú lepšiu prognózu a prežívanie u mladých dospelých v porovnaní so staršou populáciou, podľa iných zdrojov (1, 9, 13, 18, 26) nie sú v klinickom priebehu a prognóze ochorenia medzi nimi významnejšie rozdiely. Nutné je však pripomenúť, že odlišnosti v niektorých klinicko-patologických parametroch ešte nemusia bezpodmienečne odzrkadľovať aj rozdielnu prognózu. Sánchez-Ortiz et al. (19) pozorovali, že pacienti do 40 rokov mali nepriaznivejšie histomorfologické črty nádoru aj vyššiu incidenciu metastáz v lymfatických uzlinách a aj napriek tomu mali lepšiu prognózu a prežívanie. Thoroddsen et al. (23) zasa nepotvrdili medzi skupinou mladších a starších pacientov žiadne významnejšie klinicko-patologické rozdiely, pričom mladší pacienti vykazovali priaznivejšie prognostické ukazovatele. Podľa Kawaciuka et al. (13) nie je zrejme vek sám o sebe rozhodujúcim prediktorom prežívania chorých s karcinómom obličky. Jeho jednoznačný vplyv je totiž aj dosť obtiažne preukázať, keďže prognózu pacientov vo významnej miere determinuje ich celkový zdravotný stav, ktorí býva najmä v staršej populácii často ovplyvňovaný pridruženou komorbiditou.

Záver

Hoci je naša štúdia limitovaná veľmi malým počtom pacientov najmladšej vekovej skupiny, všeobecne možno konštatovať, že v závislosti od vekovej hranice sa menili základné patologické ukazovatele ochorenia. So stúpajúcim vekom narastala veľkosť karcinómov, klesalo zastúpenie štádia pT1a a stúpalo zastúpenie štádií pT1b a pT3, častejšie sa vyskytoval Fuhrmanovej stupeň diferenciácie 4, stúpal počet prípadov s metastatickým postihnutím regionálnych lymfatických uzlín a v nádoroch sa častejšie vyskytovali nekrotické a sarkomatoidné zmeny. Nepriaznivejšie histomorfologické parametre tak prevažovali v najstaršej skupine pacientov. Či tieto ukazovatele aj priamo reflektujú odlišnú prognózu ochorenia vo vzťahu k veku chorých ostáva diskutabilné. Vzhľadom na viaceré kontroverzné literárne údaje si však myslíme, že sú aj naďalej potrebné štúdie na objasnenie vekovo špecifických rozdielov v klinicko-morfologických aspektoch a biologickom správaní karcinómu obličky.

Poďakovanie

Ďakujeme všetkým lekárom z oddelenia patológie a urologického oddelenia FNsP v Žiline, ktorí sa podieľali na diagnosticko-terapeutickom procese pacientov prezentovaného súboru.

MUDr. Vladimír Bartoš

P. Mudroňa 30/16

036 01 Martin

Slovenská republika

E-mail: bartos@jfmed.uniba.sk

Sources

1. Abou El Fettouh, H.I., Cherullo, E.E., El- Jack, M., et al. Sporadic renal cell carcinoma in young adults: presentation, treatment, and outcome. Urology 2002; 60 (5): p. 806–810.

2. Bajčiová, V. Nádory ledvin u dětí, adolescentů a mladých dospělých. Rozdíly v biologii napříč věkovým spektrem. Onkologie 2011; 5(6): s. 355– 358.

3. Belej, K., Fiala, R., Jezdinská, V., Hrabec, M. Karcinom ledviny ze zběrných kanálků - kazuistika. Česká urologie 2003, 7(2): s. 40–42.

4. Bruder, E., Passera, O., Harms, D., et al.Morphologic and molecular characterization of renal cell carcinoma in children and young adults. Am J Surg Pathol 2004; 28(9): p. 1117–1132.

5. Cao, Y., Paner, G.P., Perry, K.T., et al. Renal neoplasms in younger adults: analysis of 112 tumors from a single institution according to the new 2004 World Health Organization classification and 2002 American Joint Committee on Cancer Staging System. Arch Pathol Lab Med 2005; 129(4): p. 487– 491.

6. Denzinger S, Otto W, Burger M, et al. Sporadic renal cell carcinoma in young and elderly patients: are there different clinicopathological features and disease specific survival rates ? World J Surg Oncol 2007; 5: p. 16.

7. Eggener, S.E., Rubenstein, J.N., Smith, N.D., et al. Renal tumors in young adults. J Urol 2004; 171: p. 106–110.

8. Fuhrman, S.A., Lasky, L.C., Limas, C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6(7): p. 655–663.

9. Goetzl, M.A., Desai, M., Mansukhani, M., et al. Natural history and clinical outcome of sporadic renal cortical tumors diagnosed in the young adult. Urology 2004; 63(1): p. 41–45.

10. Gillett, M.D., Cheville, J.C., Karnes, R.J., et al. Comparison of presentation and outcome for patients 18 to 40 and 60 to 70 years old with solid renal masses. J Urol 2005; 173(6): p. 1893–1896.

11. Jemal, A., Murray, T.,Ward, E., et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55(1): p. 10-30.

12. Jun, C., Zhishun, X., Xianzhou, J., et al.Association between age and clinical characteristics of renal cell carcinoma in adult patients. Int J Urol 2006; 13(5): p. 515–519.

13. Kawaciuk, I., Hyršl, L., Dušek, P. Vliv věku, pohlaví a ECOG skóre na prognózu karcinomu ledviny. Čes Urol 2005; 9(3): s. 31–35.

14. Ku, J.H., Moon, K.C., Kwak, C., Kim, H.H. Disease-specific survival in patients with renal cell carcinoma: an audit of a large series from Korea. Jpn J Clin Oncol 2011; 41(1): p. 110–114.

15. Ochodnický, P., Křenek, P., Klimas, J., Švihra, J. Angiogenéza a renálny karcinóm: hľadanie nových biomarkerov a farmakoterapeutických postupv. Klin Urol 2008; 4(2–3): s. 75–80.

16. Rainwater, L.M., Zincke, H., Farrow, G.M., Gonchoroff, N.J. Renal cell carcinoma in young and old patients. Comparison of prognostic pathologic variables (cell type, tumor grade and stage, and DNAploidy pattern) and their impact on disease outcome. Urology 1991; 38 (1): p. 1–5.

17. Renshaw, A.A., Granter, S.R., Fletcher, J.A., et al. Renal cell carcinomas in children and young adults: increased incidence of papillary architecture and unique subtypes. Am J Surg Pathol 1999; 23(7): p. 795–802.

18. Rodríguez, A., Patard, J.J., Lobel, B. Renal cell carcinoma in young adults: incidence, disease outcome and review of the literature. Arch Esp Urol 2002; 55(8): p. 969–975.

19. Sánchez-Ortiz, R.F., Rosser, C.J., Madsen, L.T., et al. Young age is an independent prognostic factor for survival of sporadic renal cell carcinoma. J Urol 2004; 171(6 Pt 1): p. 2160–2165.

20. Suh, J.K., Oak, T., Ro, J.Y., et al. Clinicopathologic features of renal cell carcinoma in young adults: a comparison study with renal cell carcinoma in older patients. Int J Clin Exp Pathol 2009; 2(5): p. 489–493.

21. Taccoen, X., Valeri, A., Descotes, J.L., et al. Renal cell carcinoma in adults 40 years old or less: young age is an independent prognostic factor for cancer-specific survival. Eur Urol 2007; 51(4): p. 980–987.

22. Tešľa, Ľ., Nagy, V., Valanský, L. Prognostické faktory a modely u pacientov s karcinómom obličky – súčasný prehľad. Klin. Urol 2010; 6(3): s. 124– 130.

23. ThoroddsenA, Einarsson GV, Hardarson S. et al. Renal cell carcinoma in young compared to older patients: Comparison of clinicopathological risk factors and survival. Scand J Urol Nephrol 2008, 42 (2): p. 121–125.

24. Vít, V. Nádorové markery u renálního karcinomu: pomoc přii diagnostice, prognóze, léčbě a sledování. Urol List 2010; 8(2): s. 11-15.

25. Yusim, I., Mermershtain, W., Neulander, E., et al. Influence of age on the prognosis of patients with renal cell carcinoma (RCC). Onkologie 2002; 25(6): p. 548-550.

26. Zugor, V., Fridel, S., Lausen, B., et al. Renal cell carcinoma under 35 years of age: comparision of survival rates for symptomatic and asymptomatic patients. Int Urol Nephrol 2008; 40(2): p. 289–293.