Operace šilhání u dospělých – ano, nebo ne?

Cíl:
Retrospektivní zhodnocení efektivity operací strabismu u dospělých pacientů operovaných na oční klinice FN Ostrava v letech 2007–2008.

Metodika:
V pooperačním období jsme sledovali zmenšení velikosti úchylky u jednotlivých typů šilhání (kosmetický efekt), přítomnost a kvalitu binokulárního vidění ve srovnání se stavem před operací a výskyt eventuální pooperační diplopie. Soubor tvořilo 118 pacientů (34 mužů, 84 žen) s průměrným věkem 34,2 roků (od 18 do 71 let). Průměrná sledovací doba byla 9,7 měsíce.

Výsledky:
Průměrná velikost úchylky u konvergentního šilhání byla

– před operací 21,7 stupňů,

– po operaci 11,4 stupňů,

u divergentního strabismu

– před operací -17,1 stupňů,

– po operaci -4,3 stupňů,

u vertikálních deviací

– před operací 8,8 stupňů,

– po operaci 3,0 stupně.

Jednoduché binokulární vidění mělo před operací 11,8 % pacientů (superpozice 7,6 %, fúze 4,2 %), prostorové vidění ve formě stereopse 9,3 %. Po operaci bylo binokulární vidění u 40,7 % pacientů (superpozice 11,0 %, fúze 6,8 %, stereopse 22,9 %). V pooperačním období jsme diplopii nezaznamenali u žádného z operovaných pacientů.

Závěr:
Z našich zkušeností můžeme říci, že operace šilhání u dospělých má dlouhodobě dobrý kosmetický efekt, a navíc představuje možnost získání jednoduchého binokulárního vidění nebo zlepšení jeho kvality. Není důvod odmítat operovat pacienty z obavy před možnou trvalou pooperační diplopií, která jak se ukazuje, je jen vzácnou komplikací operace strabismu u dospělých pacientů.

Klíčová slova:
strabismus u dospělých, chirurgická léčba strabismu, strabismus v dospělosti a binokulární vidění.

Úvod

Komplexní léčba šilhání včetně operace přísluší především dětskému věku. V posledních letech ale výrazně stoupl zájem o operace šilhání rovněž u dospělých pacientů. Dospělí s viditelným šilháním mají řadu psychosociálních obtíží. Strabismus v dospělosti může mít vliv na možnosti získání vhodného zaměstnání, mezilidské vztahy, studium, práci, sport a další činnosti.

Operace strabismu u dospělých byla a stále je mnohými považována pouze za kosmetický zákrok. V současnosti se však do popředí stále více dostává i otázka binokulárního vidění. Přibývá prací, v nichž autoři obhajují operaci šilhání u dospělých nejen z důvodu kosmetického efektu, ale i pro možnost navození binokulárního vidění od jeho nejjednodušší formy (superpozice), přes fúzi až po plnohodnotné prostorové vidění ve formě stereopse.

Metodika

Retrospektivně jsme hodnotili efektivitu operací strabismu u všech dospělých pacientů operovaných na oční klinice FN Ostrava v letech 2007–2008. Soubor tvořilo 118 dospělých pacientů (34 mužů, 84 žen) s průměrným věkem 34,2 roků (od 18 do 71 let) s průměrnou sledovací dobou 9,7 měsíce. V našem souboru tvořili více než polovinu pacienti s dlouhotrvajícím konkomitantním šilháním, kteří nebyli z nejrůznějších důvodů operováni v dětství, druhou velkou skupinu tvořili pacienti se zbytkovou (reziduální), nebo následnou (konsekutivní) úchylkou po operaci provedené v minulosti a ve zbývajících procentech pacienti s výškovou deviací (tab. 1).

Všem pacientům bylo před operací provedeno komplexní ortoptické vyšetření, byla provedena zkouška na eventuální pooperační diplopii prizmaty, u části pacientů byly provedeny dukční testy, EMG a vyšetření na Lancasterově plátně. V pooperačním období jsme sledovali zmenšení velikosti úchylky u jednotlivých typů šilhání (kosmetický efekt), přítomnost a kvalitu binokulárního vidění ve srovnání se stavem před operací a výskyt eventuální pooperační diplopie. Vyšetření binokulárního vidění jsme prováděli na troposkopu, pomocí Worthových světel a Bagoliniho skel.

Výsledky

Průměrná velikost úchylky u konvergentního šilhání byla

• před operací 21,7 stupňů,
• po operaci 11,4 stupňů,

u divergentního strabismu

• před operací -17,1 stupňů,
• po operaci -4,3 stupňů,

u vertikálních deviací

• před operací 8,8 stupňů,
• po operaci 3,0 stupně.

Ze srovnání průměrné velikosti úchylky u jednotlivých typů šilhání před a po operaci (graf 1) je zřejmý kosmetický efekt a významné zlepšení postavení očí v pooperačním období, a to u všech typů šilhání.

Před operací nemělo binokulární vidění 78,8 % pacientů, 7,6 % mělo superpozici, 4,2 % pacientů mělo fúzi a 9,3 % stereopsi.

Po operaci nebylo binokulární vidění přítomno u 59,3 % pacientů, u 11 % byla přítomna superpozice, u 6,8 % fúze a u 22,9 % stereopse (graf 2).

Ve skupině  pacientů s nově navozeným binokulárním viděním (19,5 %) se jednalo u 47,8 % o navození jednoduchého binokulárního vidění ve formě superpozice, u 21,7 % fúze, plnohodnotné prostorové vidění ve formě stereopse pak získalo 30,4 % pacientů (graf 3).

Ve skupině pacientů, kteří měli určitý stupeň jednoduchého binokulárního vidění ještě před operací, jsme u 80 % pooperačně prokázali přítomnost prostorového vidění ve formě stereopse (graf 4).

Celkově se tedy u 83 pacientů (70,3 %) jednalo pouze o kosmetický zákrok bez vlivu na binokulární vidění, u 35 pacientů (29,7 %) jsme zaznamenali navození či zlepšení stávajících binokulárních funkcí.

V pooperačním období jsme diplopii nepozorovali u žádného z operovaných pacientů.

Diskuse

Strabismus ovlivňuje život dospělých v mnoha aspektech. Poukazuje se, že dospělí strabující mají mnohé psychosociální potíže. Liláková ve své práci popisuje u většiny pacientů problémy s vizuálním kontaktem s ostatními osobami, což následně vede k nejistotě při jednání s lidmi, při navazování partnerských vztahů, k potížím při obchodních jednáních, pracovních aktivitách, ve sportu, apod. (1). Také Rosenbaum poukazuje, že operace strabismu v dospělosti, pokud je úspěšná, přináší nejen funkční zlepšení, ale také zlepšení psychosociálních funkcí (2). Coats a spol. uzavírají, že strabismus v dospělosti hraje negativní úlohu spíše u žen ucházejících se o zaměstnání, zatímco u mužů má větší vliv na ekonomickou situaci z dlouhodobého hlediska (3).

V tomto směru se ztotožňujeme s názorem, že zlepšení psychosociálních funkcí je jednou z indikací k operaci strabismu v dospělosti, i když nepřinese zlepšení zrakových funkcí.

Operace strabismu v dospělosti byla a stále zůstává některými lékaři považována za čistě kosmetický zákrok. Avšak autoři řady prací obhajují operaci strabismu u dospělých nejen z důvodu kosmetického efektu, ale i pro možnost navození nebo zlepšení kvality stávajícího binokulárního vidění. Hromádková ve své práci popisuje navození binokulárních funkcí u 20,9 % pacientů, u 50 % byla zjištěna fúze, u 16,7 % stereopse (4). Skorkovská sledovala přítomnost binokulárního vidění v prostoru po operaci u 14 % pacientů (5). Kushner zaznamenal ve své práci u 86 % pacientů po operaci binokulární vidění v prostoru. Všichni tito pacienti byli před operací bez jednoduchého binokulárního vidění (6). Pellarová a spol. uvádí v souboru 257 pacientů výskyt binokulárního vidění po operaci u 80,8 % pacientů, stereopsi u 16 %, přičemž před operací bylo bez binokulárního vidění 65,4 % pacientů (7). Morris zaznamenal ve svém souboru dospělých pacientů stereopsi až u 50 % po operaci, u všech pacientů periferní fúzi při vyšetření v prostoru (8). Scott a spol. ve svém souboru 892 pacientů dosáhl fúze u 92 % nemocných (9).

V našem souboru jsme zaznamenali navození a zlepšení kvality binokulárního vidění u 30 % pacientů, stereopsi u 30 % pacientů s nově navozenými binokulárními funkcemi a u 80 % pacientů s již přítomným jednoduchým binokulárním viděním před operací.

V povědomí některých kolegů i oftalmologů stále přetrvává obava ze vzniku pooperační diplopie, která je však jen vzácnou komplikací operací strabismu v dospělosti. Pellarová a spol. v souboru 257 pacientů pooperačně zaznamenala občasnou diplopii u tří pacientů, a tato byla úspěšně řešena předpisem prizmat k vlastní brýlové korekci, u žádného z pacientů s anomální retinální korespondencí před operací nebyla pooperačně zaznamenána paradoxní diplopie (7). Hromádková ve svém souboru popisuje jediný případ občasné pooperační diplopie při pohledu do blízka u pacientky s konkomitantním strabismem a normální retinální korespondencí, která ji měla již před operací (4). V našem souboru jsme nezaznamenali diplopii u žádného z pacientů.

Závěr

Z našich zkušeností můžeme říci, že operace šilhání u dospělých má dlouhodobě dobrý kosmetický efekt, a navíc představuje možnost získání jednoduchého binokulárního vidění nebo zlepšení jeho kvality. Správně indikovaný výkon může nejen odstranit úchylku a zlepšit psychosociální stav pacienta, ale také odstranit dvojité vidění a pomoci získat binokulární vidění. Není důvod odmítat operovat pacienty z obavy před možnou trvalou pooperační diplopií, která jak se ukazuje, je jen vzácnou komplikací operace strabismu u dospělých pacientů. V našem souboru jsme pooperačně diplopii nezaznamenali u žádného z pacientů.

MUDr. Juraj Timkovič
Oční klinika – Centrum pro děti s vadami zraku
FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava – Poruba
E-mail: timkovic.j@bluepoint.sk