Nežádoucí účinky nesteroidních antiflogistik

Nesteroidní antiflogistika patří mezi často používané léky k celkové i lokální aplikaci. Prostřednictvím pěti kaziustických sdělení s fotodokumentací jsou prezentovány případy kontaktní alergické a fotoalergické dermatitidy, jež patří k nejčastějším nežádoucím účinkům jejich lokální aplikace.

Klíčová slova:
ketoprofen, fotoalergen, fotoalergická kontaktní dermatitida, kontaktní dermatitida.

Úvod

Nesteroidní antiflogistika (antirevmatika, NSAID) jsou často používanými preparáty pro svůj analgetický a protizánětlivý účinek zejména v léčbě onemocnění pohybového ústrojí. Topická NSAID byla uvedena na trh před několika desetiletími k léčbě traumat měkkých tkání, zánětlivých a muskuloskeletálních poruch a některých zánětlivých kožních onemocnění. Mají výhodu snadné aplikace, nízké systémové absorpce, čímž nedochází k systémovým nežádoucím účinkům. Vyvolávají však časté nežádoucí účinky lokální.

Kožní vedlejší účinky zahrnují iritaci kůže, fototoxicitu, kontaktní urtikárii, „erythema-multiforme-like“ erupce a hlavně alergickou a fotoalergickou kontaktní dermatitidu (2).

Fotoalergická kontaktní dermatitida je formou opožděné alergické reakce, způsobené specificky změněným imunologickým stavem. Některé fotoalergeny mohou vyvolat běžnou alergickou kontaktní dermatitidu bez účasti světla, některé látky se mohou chovat jako běžný alergen i jako fotoalergen (3). Jsou též chemikálie schopné vyvolat kontaktní, fotoalergickou i fototoxickou reakci (např. chlorpromazin, tiaprofenová kyselina, 8-methoxypsoralen) (1).

Nesteroidní antiflogistika jsou často používané a časté senzibilizátory. Ketoprofen indukuje alergickou i fotoalergickou kontaktní dermatitidu a zkříženě reaguje s deriváty aryl-propionové kyseliny, stejně jako s tiaprofenovou kyselinou, benzofenonem, oxybenzonem a fenofibrátem (2).

Deriváty aryl-propionové kyseliny, zejména ketoprofen, jsou zodpovědné za největší část případů alergické a fotoalergické reakce. Zkřížená reakce ketoprofenu s dalšími léky této skupiny je sporná. Ačkoliv zkřížená reakce byla popsány u ibuproxamu, flubiprofenu a suprofenu. Ketoprofen je antiflogistický lék, užívaný topicky i systémově. Je významný fotoalergen, odpovědný za fotoalergické nebo světlem zhoršené kontaktní dermatitidy se sluncem indukovanými, progresivními, těžkými a přetrvávajícími reakcemi. Rekurentní fotosenzitivita je možná po mnoho let. K senzibilizaci může dojít cestou lokální i systémové aplikace léku (2).

Diclofenac je látka způsobující opožděnou iritační, akutní iritativní i alergickou reakci (3).

Prostřednictvím 5-ti stručných kazuistik s fotodokumentací bychom rádi prezentovali některé z mnoha konkrétních případů, týkajících se výše uvedených nežádoucích účinků. Pokud nám to další spolupráce s nemocným umožnila, k verifikaci alergické, respektive fotoalergické reakce jsme provedli s odstupem cílené epikutánní testy a fototest s daným preparátem, obsahujícím ketoprofen či diclofenac. V ostatních případech, kdy se vyléčený pacient již nedostavil k provedení testů, je diagnóza stanovena na základě jasných anamnestických údajů (expoziční test), klinického obrazu a dynamiky kožní reakce, svědčící pro (foto)alergickou (nikoliv toxickou) reakci.

Vlastní pozorování

I. případ: fotoalergická kontaktní dermatitida (ketoprofen)

40-ti letá žena s bezvýznamnou osobní anamnézou (OA) a čtyři týdny trvající vezikulózní až bulózní diseminovanou dermatitidou s edémem na rukou a na levém stehně. Před tím několik dní aplikovala ketoprofen ve formě gelu na levé stehno s následnou expozicí slunečnímu záření. Nález byl zhojen za hospitalizace. S odstupem 5 týdnů byl proveden epikutánní test i fototest s pozitivní alergickou reakcí na gel obsahující ketoprofen +++ (obr. 1, 2, 3).

II. případ: kontaktní alergická dermatitida na bércích s toxoalergickým exantémem (ketoprofen)

40-ti letá žena s bezvýznamnou OA aplikovala pět dní ketoprofen v krému na oba bérce se současnou aplikací parenterální. Popírá expozici UV záření. Po deseti dnech rozvoj papulózního exantému na horních končetinách a na trupu, na bércích s rozvojem erytémových ploch a puchýřů. Po dvanácti denní hospitalizaci nález zhojen. S odstupem čtyř týdnů byly provedeny epikutánní testy s pozitivní alergickou reakcí na lanolin ++, fragrance mix +++, primin +++ a krém s obsahem ketoprofenu +++(obr. 4).

III. případ: fotoalergická kontaktní dermatitida na pravé paži a rameni (ketoprofen)

36-ti letý muž s antihypertenzní léčbou (Inhibice tbl.) aplikoval několik dní ketoprofen v gelu na bolestivé pravé rameno se současným pobytem na slunci. Po pěti dnech došlo k rozvoji rozsáhlé erytémové plochy v dané lokalizaci s edémem a puchýřky. Epikutánní test, ani fototest pro další nespolupráci nebyl proveden (obr. 5, 6, 7).

IV. případ: alergická kontaktní dermatitida na horních končetinách a v obličeji (diclofenac)

63-ti letá žena s bezvýznamnou OA, aplikovala diclofenac ve formě emulgelu na pravý bérec s následným papulózním výsevem včetně mírného nálezu na horních končetinách a v obličeji. Potvrzuje současný pobyt na slunci. Po 12-tidenní hospitalizaci nález zhojen.

S odstupem čtyř týdnů byla epikutánním testem potvrzena alergická reakce na preparát obsahující diclofenac ++(obr. 8).

V. případ: fotoalergická kontaktní dermatitida na bércích (ketoprofen)

40-ti letá pacientka, OA bezvýznamná, po 2týdenní aplikaci krému s ketoprofenem a expozici UV záření asi po týdnu rozvoj papulózní svědivé vyrážky na bércích. Epikutánní test ani fototest pro nespolupráci neproveden. (obr. 9).

Diskuse a závěr

Uvedené kazuistické příklady, v souladu s literaturou (3) ukazují, že ketoprofen patří mezi fotoalergeny, které mohou vyvolat kontaktně alergickou reakci i bez působení fotosložky, což dokazuje pozitivita provedených cílených epikutánních testů s touto látkou. Klinická praxe též ukazuje, že při samotné lokální aplikaci ketoprofenu bez expozice UV záření je kontaktní senzibilizace mnohem méně pravděpodobná.

V kazuistice č. IV byla epikutánním testováním zjištěna alergická reakce na další lokálně aplikované NSA – diclofenac. V literatuře (3) však tato látka není označena jako fotoalergen, takže možné působení fotosložky je v tomto případě nejisté.

Z vybraných krátkých sdělení je patrné, že rozsah i intenzita poškození kůže prostřednictvím kontaktní či fotokontaktní senzibilizace na lokálně aplikovaná NSA vyžaduje intenzivní lokální i celkovou dermatologickou terapii, často spojenou s hospitalizací. Z tohoto hlediska je zcela zásadní poučení pacienta o možných nežádoucích účincích ketoprofenu, tedy důsledné fotoprotekci a varování před rizikem fotosenzibilizace. Cílem tohoto sdělení bylo upozornit na to, že uvedené nežádoucí účinky ketoprofenu jsou stále aktuálním i vážným problémem. Setkáváme se s nimi běžně v našich ordinacích a je jim a jejich prevenci třeba věnovat patřičnou pozornost.

MUDr. Martin Novák
Dermatovenerologická klinika LF UK a FN Plzeň
tř. E. Beneše 13
305 99 Plzeň