Posuzování zdravotního stavu žadatelů pro účely náhradní rodinné péče

Autoři seznamují se základními principy posuzování zdravotního stavu žadatelů pro účely náhradní rodinné péče. Náhradní rodinná péče je u nás možná formou osvojení, pěstounské péče, svěřením dítěte do péče jiné fyzické osoby než rodiče nebo svěřením do osobní poručenské péče. Zprostředkování a v rámci toho posuzování zdravotního stavu žadatelů upravují právní předpisy v případech osvojení a pěstounskou péče. Výsledek posouzení zdravotního stavu žadatelů o náhradní rodinnou péči je jedním z rozhodujících podkladů pro zařazení, či nezařazení osob do evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči. Zájem o náhradní rodinnou péči se zvyšuje, a proto autoři považují za důležité sjednotit přístup praktických a posudkových lékařů k posuzování žadatelů.

Klíčová slova:
náhradní rodinná péče, sociálně-právní ochrana dětí.

Náhradní rodinná péče

Zajištění vhodné formy náhradní výchovy a v rámci toho náhradní rodinné péče je upraveno v řadě významných právních předpisů, z nichž je třeba zmínit zejména Listinu základních práv a svobod, Úmluvu o právech dítěte a zákon č. 94/1963 Sb., o rodině (dále jen „zákon o rodině“). Protože pomoc a ochrana dítěte, které nemůže vyrůstat ve vlastní rodině, je klasická sociálně-právní ochrana, je třeba zmínit i zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů ( dále jen „zákon“).

Obsah sociálně právní ochrany dětí vymezuje § 1 zákona a představuje zajištění práva dítěte na život, jeho příznivý vývoj, na rodičovskou péči a život v rodině a na identitu dítěte.

Náhradní rodinná péče je forma péče o děti, kdy je dítě vychováváno tzv. „náhradními“ rodiči v prostředí, které se nejvíce podobá životu v rodině. Formami náhradní rodinné péče je podle zákona o rodině

• osvojení,
• pěstounská péče,
• svěření dítěte do péče jiné fyzické osoby než rodiče, nebo
• svěření do osobní poručenské péče.

O všech formách lze říci, že mají na dítě silný vliv, a to jak v oblasti duševního, tak sociálního vývoje. Aby vytvořený nový rodinný svazek naplnil očekávání uspokojivého funkční rodinného zázemí pro děti, ale i pro jejich náhradní rodiče, je třeba posoudit, zda zdravotní stav dítěte nebo žadatelů nebrání svěření dítěte do náhradní rodinné péče (1).

Celkové odborné posouzení žadatelů o dětí pro případy realizace pěstounské péče nebo osvojení je upraveno zákonem, jehož součástí je i lékařské odborné posouzení. To by mělo zabránit svěření dětí do výchovy osobám, jež nevyhovují vysokým a dlouhodobým nárokům rodičovské péče. Vlastní zprostředkování osvojení nebo pěstounské péče, včetně odborného posouzení a zajištění přípravy žadatelů o pěstounskou péči a osvojení, na přijetí dítěte do rodiny svěřuje zákon v prvé řadě krajskému úřadu a Magistrátu hl. m. Prahy (dále jen „krajský úřad“). Aby mohl krajský úřad zprostředkování osvojení nebo svěření do pěstounské péče uskutečňovat, vede evidenci dětí vhodných k osvojení nebo ke svěření do pěstounské péče a současně i evidenci žadatelů vhodných stát se osvojiteli nebo pěstouny.

Evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči obsahuje kopii spisové dokumentace, kterou vedl podle § 21 zákona obecní úřad obce s rozšířenou působností a jejíž kopii tento úřad zaslal krajskému úřadu. Krajský úřad má povinnost evidenci doplnit podle § 27 zákona o odborné posouzení žadatele/žadatelky, které se bude týkat jeho/jejích morálních a osobních vlastností, motivace pro převzetí dítěte do náhradní rodinné péče a některých skutečností souvisejících s rodinným životem žadatele/žadatelky (2).

Toto posouzení, včetně lékařského závěru o zdravotním stavu žadatele/žadatelky, umožní svou odbornou úrovní a objektivností rozhodnout o vhodnosti žadatele/žadatelky pro osvojení či svěření dítěte do pěstounské péče.

Obecné posudkové zásady

Posuzování zdravotního stavu žadatelů pro účely zprostředkování osvojení nebo svěření dítěte do pěstounské péče zahrnuje posouzení, zda zdravotní stav žadatele/žadatelky po stránce duševní, tělesné nebo smyslové nebrání výkonu dlouhodobé, soustavné, dostatečné a řádné péče a výchově dítěte. Účelem tohoto posuzování je i předcházení tomu, aby nároky mnohaleté výchovy dítěte nevedly ke zhoršení či zhoršování existujícího nepříznivého zdravotního stavu žadatele, a to v horizontu následujících let nezbytných pro zajištění výchovy a péče o dítě, minimálně do jeho zletilosti.

Posuzování zdravotního stavu žadatele/žadatelky musí mít individuální charakter a nesmí vycházet pouze ze samotné existence zdravotního postižení jako takového, ale z dopadu tohoto postižení na dlouhodobé pečovatelské a vychovatelské schopnosti žadatele/žadatelky. Posuzování zdravotního stavu žadatele/žadatelky pro účely zprostředkování osvojení nebo pěstounské péče provádějí, a to svými lékaři, krajské úřady a Ministerstvo práce a sociálních věcí. Při svém posuzování by měli posuzující lékaři vycházet zejména z lékařských zpráv a posudků vypracovaných registrujícími praktickými lékaři pro dospělé a odbornými lékaři, kteří mají žadatele ve své léčebné a dispenzární péči. Posuzující lékaři mohou rovněž přihlédnout i k výsledkům psychologického vyšetření, popř. sociálního šetření, avšak jen potud, pokud mají význam pro posouzení zdravotního stavu žadatele/žadatelky pro účely zprostředkování osvojení nebo pěstounské péče.

Zprávy praktických lékařů by měly obsahovat vyplněný „Dotazník pro žadatele o zprostředkování osvojení nebo pěstounské péče“ a zprávy a nálezy odborných lékařů, v jejichž péči je žadatel. Zprávy odborných lékařů musí obsahovat údaje o současném stavu, vč. příslušných funkčních nálezů, o dosavadním průběhu a délce trvání onemocnění, o způsobu léčení a o prognóze onemocnění.

U žadatele/žadatelky, jenž se v posledních 5 letech léčil/a na psychiatrii, musí být provedeno psychiatrické vyšetření. V ostatních případech se psychiatrické vyšetření provede jen tehdy, má-li posuzující lékař/lékařka za to, že je k posouzení zdravotního stavu žadatele/žadatelky pro účely zprostředkování osvojení nebo pěstounské péče nezbytné, a to zejména pokud má zdravotní stav dopad na stav duševní pohodu žadatele/žadatelky. Lékařské zprávy a nálezy, které jsou podkladem pro posouzení zdravotního stavu pro účely zprostředkování osvojení nebo svěření do pěstounské péče, by neměly být starší 6 měsíců (3).

Osoby, které se nedoporučují do zařazení evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči z důvodu nevyhovujícího zdravotního stavu:

• mají z důvodu svého nepříznivého zdravotního stavu podstatně omezenou psychickou a fyzickou výkonnost, soběstačnost, pohyblivost a schopnost orientace či komunikace, čímž jsou podstatně omezeny jejich výchovné a pečovatelské schopnosti, především ve vztahu k soustavné a dlouhodobé péči o dítě
• by svým onemocněním ohrožovaly, popř. mohly ohrožovat zdravý vývoj dítěte – např. bacilonosiči, alkoholici a ostatní toxikomani,
• by nedostatkem výchovných schopností, charakterovými vadami a poruchami sociability a adaptace ohrožovaly harmonický vývoj dítěte – jde převážně o osoby sociálně a společensky problematické, osoby se sníženými duševními schopnostmi aj.

Při posuzování zdravotního postižení osoby, která žádá o zařazení do evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči, by lékař měl přihlédnou k sociálním podmínkám a rodinnému zázemí žadatelů (např. partner bez zdravotního postižení, či pouze s lehkým fyzickým omezením).

Při posuzování lze vzít v úvahu i výsledky hodnocení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení, pokud se zjišťováním uvedených skutečností žadatel souhlasí (1).

Posudek o zdravotním stavu žadatele/žadatelky obsahuje:

• osobní údaje – jméno, jména, příjmení a rodné číslo žadatele/žadatelky, trvalé bydliště,
• seznam lékařských zpráv a nálezů, z nichž posuzující lékař/lékařka vycházel/a, a to včetně uvedení jména a odbornosti lékaře, data vyšetření, popř. kdy a kým bylo provedeno psychologické vyšetření nebo sociální šetření,
• diagnostický souhrn všech zdravotních postižení,
• zhodnocení současného stavu a prognózy všech postižení,
• zhodnocení jednotlivých zdravotních postižení z hlediska omezení výchovných a pečovatelských schopností,
• závěry psychologického vyšetření významné pro posouzení zdravotního stavu žadatele/žadatelky,
• závěry sociálního šetření významné pro posouzení zdravotního stavu žadatele/žadatelky,
• celkové zhodnocení a jednoznačný závěr :
  • a) doporučuje se zařazení osoby do evidence žadatelů ,
  • b) nedoporučuje se zařazení osoby do evidence žadatelů,
  • c) doporučuje se zařazení osoby do evidence žadatelů, avšak jen s určitými výhradami (např. schopen pečovat pouze o dítě od určité věkové hranice, pouze o dítě bez těžšího zdravotního postižení apod., doporučení pouze určité formy náhradní rodinné péče),
  • d) posudek nelze vypracovat, protože pro nedostatek nezbytných podkladů není možné posoudit, zda zdravotní stav žadatele z hlediska duševního, tělesného a smyslového nebrání dlouhodobé péči o dítě (1).

Vlastní pozorování

Kazuistika č. 1

Žadatelka, 33 let, trpí atypickou formou cystické fibrózy. Sledována na pneumologické klinice. Neužívá žádné léky, cítí se zdráva. Zdravotní stav žadatelky je dlouhodobě dobrý, plicní funkce normální. Stará se o dvě vlastní děti bez problémů. Posuzující lékař krajského úřadu doporučil zařadit žadatelku do evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči, a to s ohledem na kompenzovaný zdravotní stav, podložený závěry zprávy praktického lékaře a pneumologa a psychologického vyšetření.

Kazuistika č. 2

Manželé, muž 37 let, žena 35 let . Muž trpí refrakční oční vadou s korekcí 1,5 D a astma bronchiale extrinsického typu v remisi. Zdravotní stav žadatele byl zhodnocen lékařem krajského úřadu jako dobrý, s doporučujícím závěrem na zařazení do evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči (dále jen „žadatelů“). Žena se narodila s nevyvinutou levou ledvinou a hypoplastickou ledvinou pravou. V roce 1998 byla provedena transplantace kadaverózní ledviny bez komplikací. V říjnu 1999 došlo ke zhoršení funkce štěpu a manifestaci sekundárního DM. V říjnu 2000 provedena biopsie s nálezem chronické sklerotizující nefropatie. Nadále trvalá medikamentózní a režimová léčba, dispenzární kontroly.

Zdravotní stav žadatelky byl zhodnocen lékařem krajského úřadu jako nevyhovující, nebyla doporučena k zařazení do evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči. Manželé se proti rozhodnutí krajského úřadu o nezařazení do evidence žadatelů odvolali. Odbor posudkové služby MPSV posoudil zdravotní stav žadatelky a v závěru doporučil její zařazení do evidence žadatelů.

Zdravotní postižení žadatelky z hlediska tělesného částečně omezuje vychovatelské a pečovatelské schopnosti potřebné pro dlouhodobou péči o dítě. Z hlediska duševního a smyslového vychovatelské a pečovatelské schopnosti sníženy nejsou a partner žadatelky byl k zařazení do evidence žadatelů doporučen.

Kazuistika č. 3

Žena, 35 let, v r. 2001 a 2008 operace pro karcinom ovarií a endometria. Stav po radioterapii v roce 2001. V klinické remisi. Prognóza nálezu v endometriu 99,99 % a riziko recidivy téměř nulové. Stejně tak i původní nález karcinomu ovaria má po 9 letech riziko recidivy nepravděpodobné. Posuzující lékař krajského úřadu v roce 2009 doporučil zachovat obecný úzus pěti let od operačního řešení tumorózního onemocnění a nedoporučil žadatelku k zařazení do evidence.

Žadatelka se odvolala proti rozhodnutí krajského úřadu.

Odbor posudkové služby MPSV posoudil zdravotní stav žadatelky a v závěru doporučil její zařazení do evidence žadatelů. Dle dostupných lékařských zpráv je žadatelka bez známek metastáz a onemocnění se nachází v remisi. Prognóza příznivá. V souladu s nejnovějšími poznatky lékařské vědy se za stabilizovaný považuje zdravotní stav po šesti měsících od provedení operačního výkonu.

Diskuse

Posuzování zdravotního stavu žadatele musí mít individuální charakter a nevychází pouze ze samotné existence zdravotního postižení jako takového, ale z dopadu tohoto postižení na dlouhodobé pečovatelské a vychovatelské schopnosti žadatele. Proto neexistuje ani žádný seznam lékařských diagnóz, které by jednoznačně vylučovaly zařazení do evidence žadatelů o náhradní rodinnou péči. Vždy je posuzována celková schopnost péče o dítě a zajištění jeho příznivého vývoje. Závěr posouzení zdravotního stavu musí být zdůvodnitelný jen nepříznivým zdravotním stavem. Posuzující lékař nemůže uzavírat hodnocení zdravotního stavu tak, že nedoporučuje zařazení do seznamu žadatelů, protože žadatel/žadatelka pobírá invalidní důchod. Stejně tak není důvodem nezařazení nepříznivý zdravotní stav partnera.

Důvodem k nezařazení do seznamu žadatelů o náhradní rodinnou péči nejsou ani chronická onemocnění, jako je např. roztroušená skleróza. Pokud je zjištěno, že proběhla jediná ataka, která nezpůsobila žádné nebo jen minimální pohybové omezení, neomezila celkovou výkonnost posuzované a zdravotní stav je při adekvátní léčbě dobře stabilizován, pak lze z hlediska zdravotního stavu žádosti vyhovět. Jiná je situace při stejné diagnóze v tom případě, kdy onemocnění vedlo k těžkému pohybovému omezení, snížení celkové výkonnosti s následným omezením nebo ztrátou pracovní schopnosti. Důsledkem je omezení pečovatelských a vychovatelských schopností a žádosti o zařazení do seznamu žadatelů o náhradní rodinnou péči se nedoporučuje vyhovět.

Stěžejním problémem u fyzických zdravotních postižení žadatelů (zejména roztroušená skleróza mozkomíšní) je posouzení rozsahu fyzických schopností, nutných pro péči o dítě, včetně vývoje uvedených schopností vzhledem k dynamice základního postižení, a to v horizontu cca 10–15 let, nutných pro výchovu dítěte do dosažení jeho určité sociální samostatnosti.

Složité je také posouzení zdravotního stavu u žadatelek, které prodělaly zpravidla do věku 30 let onkologické gynekologické onemocnění. Po absolvování úspěšné onkologické léčby, která obvykle vede ke ztrátě možnosti mít vlastní dítě, se jinak považují za vyléčené a chtějí tuto situaci řešit okamžitým osvojením dítěte. Posouzení je možné kdykoliv po ukončení onkologické léčby, kdy je rozhodující skutečností příznivá stabilizace nebo vyléčení. Opět je však třeba individuálně zhodnotit dopad prodělaného onkologického onemocnění na vychovatelské a pečovatelské schopnosti v souvislosti s prognózou a dosavadním průběhem onemocnění.

Stejně tak u psychické poruchy je třeba zvážit dopad poruchy na vychovatelské a pečovatelské schopnosti. V situaci, kdy psychická porucha nemá nepříznivý vliv na osobnost, emoční prožívání, intelekt, schopnost zvládnout psychickou i fyzickou zátěž, není důvod žádosti nevyhovět (3).

Závěr

Problematika náhradní rodinné péče se v posledních letech stává stále více aktuální a lékaři se častěji setkávají s požadavkem posoudit zdravotní stav dětí a žadatelů pro účely náhradní rodinné péče. Posoudit zdravotní stav žadatelů o náhradní rodinnou péči je jednoduché v případě, že jsou žadatelé zdrávi. Když žadatel/žadatelka trpí vážnou chronickou chorobou, těžkým zdravotním postižením, je posouzení značně komplikované. Odhadnout vývoj onemocnění na řadu let dopředu je v řadě případů velmi obtížné a vyžaduje, aby posuzující lékař měl dostatečné medicínské znalosti a zkušenosti a byl schopen své závěry sladit s novými poznatky a pokroky lékařské vědy. I proto byl připraven odborem posudkové služby MPSV „Doporučený postup pro posudkové a praktické lékaře k posuzování zdravotního stavu dětí a žadatelů pro účely náhradní rodinné péče dle zákona č. 359/2009 Sb., o sociální ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů“. Povinností společnosti je především chránit děti a zajistit jim spokojené a příznivé sociální podmínky pro jejich vývoj. A to by mělo být i jednotícím mottem přístupu všech lékařů posuzujících zdravotní stav žadatelů pro účely náhradní rodinné péče.

MUDr. Bc. Libuše Čeledová Ph.D.
Odbor posudkové služby MPSV
Na Poříčním právu 1
128 00 Praha 2
E-mail: libuse.celedova@mpsv.cz