Promořenost hantaviry ve dvou oblastech s přírodními ohnisky hantavirů

Overview

V ČR cirkulují v přírodních ohniscích přinejmenším 3 genospecies hantavirů:

• Tula,
• Puumala,
• Dobrava-Belgrade.

Všechny 3 viry mohou nakazit člověka a vyvolat u něho onemocnění nephropathia epidemica různé závažnosti. V okrese Prachatice se vyskytla epidemie onemocnění vyvolaných virem Puumala. Vyšetřili jsme proto náhodně vybraný soubor sér 1081 osob žijících v přilehlých oblastech jižních a jihozápadních Čech archivovaných v sérové bance SZÚ v Praze. Paralelně jsme vyšetřili séra 423 osob ze Vsetínska, kde byly zaznamenány 4 případy onemocnění vyvolaných hantaviry. Promořenost hantaviry činila v Čechách 1,76 %, na Vsetínsku 1,18 %. To odpovídá výsledkům jiných studií z území ČR. V uvedených oblastech není tedy plošné riziko nákazy hantaviry, ale nákazou jsou ohroženy osoby, které vniknou do přírodního ohniska hantavirů individuálně při výkonu povolání nebo při zájmové činnosti.

Klíčová slova:
hantaviry, Puumala, seroprevalence, Česká republika.

Úvod

V České republice byla prokázána cirkulace tří hantavirů mezi hlodavci v přírodě. Hantavirus Dobrava-Belgrade cirkuluje mezi myšicemi rodu Apodemus a vyvolává nejtěžší formu onemocnění zvaného nephropathia epidemica (26). Na severní Moravě jsme zaznamenali dokonce jedno úmrtí dospělého muže v důsledku onemocnění vyvolaného tímto hantavirem.

Podstatně mírnější průběh má onemocnění vyvolané virem Puumala, který cirkuluje v přírodních ohniscích mezi norníky Myodes glareolus.

Hantavirus Tula vytváří perzistentní nákazy u hrabošů polních Microtus arvalis (19, 25) a obecně je pokládán za nepatogenní. Bylo však prokázáno, že může infikovat člověka (25) a vyvolat u něj onemocnění podobně jako virus Puumala (10).

Hantaviry vylučují hlodavci svými exkrety, a člověk se může nakazit vdechnutím aerosolu z těchto exkretů vzniklého. Onemocnění, je-li plně rozvinuto, probíhá pod obrazem hemoragické horečky s renálním syndromem (12). Nákaza však může mít různou závažnost od asymptomatické nebo latentní, až po exitus. Smrtnost však v podmínkách střední Evropy nedosahuje ani 1 %. Situaci v Evropě popisuje mj. práce Heymana a kol. z roku 2009 (9). Na hantavirové onemocnění je nutné pomýšlet na základě anamnézy (kontakt s hlodavci nebo jejich exkrementy, pobyt a činnost ve známém přírodním ohnisku), při 3–4 dny trvající horečce přesahující 38 °C, při bolestech hlavy, břicha a zad, někdy exantém. Z laboratorních nálezů jsou patognomické zvýšený sérový kreatinin a trombocytopenie. Tyto symptomy svědčí pro zhoršenou funkci ledvin s eventuálními hemoragickými manifestacemi.

Problematika hantavirových nákaz a onemocnění však dosud nepronikla v dostečné míře do povědomí lékařů. Zdá se totiž, že se onemocnění osob v ČR zachytí pod adekvátní diagnózou pouze zřídka a pouze tam, kde se na něj myslí a kde je k dispozici specifická sérologická diagnostika.

Jedním ze základních článků epidemiologické surveillance jsou sérologické přehledy. V řadě evropských zemí byly sérologické přehledy uskutečněny, často na rozsáhlém počtu probandů. Přestože nelze bez výhrad výsledky těchto přehledů srovnávat, protože byly použity různé metodiky, různé antigeny i ne zcela srovnatelné soubory vyšetřených, lze promořenost na hantaviry obecně porovnat.

Záměrem naší studie bylo vyšetřit séra náhodně vybraných dospělých osob z oblasti jižních a jihozápadních Čech, kde se vyskytla lokální epidemie onemocnění osob virem Puumala, na přítomnost protilátek proti hantavirům. Tento soubor jsme doplnili o soubor osob ze Vsetínska, kde byly zaznamenány čtyři případy onemocnění hantavirového původu (11).

Materiál a metodika

Pro účely naší studie byla vyšetřena séra získaná ze sérologických přehledů z let 1971–1987, archivovaná v sérové bance Státního zdravotního ústavu v Praze. Byla vyšetřena séra od osob, kterým bylo v době odběru 10 a více let. Celkem 1 081 osob bylo z jižních a jihozápadních Čech (bývalé okresy Klatovy, Strakonice, Prachatice, Český Krumlov, České Budějovice, Jindřichův Hradec, Tábor) a 423 osob bylo ze Vsetínska. Celkem 723 sér (48,1 %) bylo od mužů, 781 (51,9 %) od žen. Séra byla vyšetřena v časovém rozmezí 14. 9. 2007–22. 10. 2009.

Séra byla vyšetřena komerčními soupravami ELISA firmy Progen Biotechnik GmbH, Heidelberg. Byly stanoveny protilátky třídy IgG proti antigenům virů Puumala a Hantaan. V případě pozitivity bylo vyšetření doplněno stanovením protilátek třídy IgM.

Získaná data byla vyhodnocena statisticky:

Porovnání průměrného věku mezi skupinami provedeno t-testem. Kategoriální data jsou prezentována ve formě absolutních četností a procentuálního zastoupení. Jejich analýza je založena na Fisherově exaktním testu a modelu logistické regrese, v němž byla šance na séropozitivní výsledek modelována v závislosti na regionu, pohlaví a věku jako dostupných potenciálních prediktorech.

Všechny statistické testy byly vyhodnoceny na hladině významnosti 0,05. Statistická analýza byla uskutečněna statistickým programem Stata, release 9.2 (Stata Corp LP, College Station, TX).

Výsledky

Základní charakteristiky souboru podle regionů jsou uvedeny v tabulce 1. Vsetínský soubor zahrnuje v průměru mladší obyvatele. Zastoupení pohlaví mezi oblastmi se neliší.

Ve 24 vzorcích byla prokázána přítomnost IgG protilátek proti antigenům hantavirů. Ve 23 případech se jednalo o protilátky proti viru Puumala a v jednom případě proti viru Hantaan. S ohledem na skutečnost, že se virus Hantaan ve střední Evrope nevyskytuje a je antigenně příbuzný s virem Dobrava-Belgrade, který se běžně v Evropě vyskytuje, pokládáme pozitivní nález protilátek proti viru Hantaan za zkříženě reagující protilátky proti viru Dobrava-Belgrade. Rozdělení vzorků podle věku a pohlaví a zastoupení pozitivních nálezů je uvedeno v tabulce 2 pro jižní a jihozápadní Čechy a v tabulce 3 pro Vsetínsko.

Procento pozitivních sér v jednotlivých věkových skupinách osob jižních a jihozápadních Čech kolísalo od 0 % ve věkových skupinách 25–44 letých do 4,35 % ve skupině 10–14 letých. Průměrná promořenost všech věkových skupin osob starších 10 let byla 1,76 %.

Nejvyšší procento pozitivních bylo zjištěno ve věkové skupině 35–44 letých 2,86 %. Celkový průměr pozitivity ve všech věkových skupinách osob starších 10 let z Vsetínska byl 1,18 %.

V tabulce 4 jsou uvedeny výsledky logistického regresního modelu posuzujícího pravděpodobnost pozitivního výsledku v závislosti na dalších sledovaných faktorech. Z pohledu na hodnoty poměru šancí (odds ratio) vyplývá, že šance na přítomnost protilátek je na Vsetínsku asi 0,7 násobkem stavu v oblasti jižních Čech a že výskyt u žen je nižší (0,64 násobek). Tyto rozdíly mezi regiony ani mezi pohlavími ale nejsou statisticky významné. Ani vztah pohlaví z pohledu pozitivity není prokazatelně odlišný mezi oběma zkoumanými regiony (nedochází k interakci mezi regionem a pohlavím).

Jak je zřejmé z tabulek 2 a 3, vyšší přítomnost IgG protilátek proti antigenům hantavirů byla zjištěna především v okrajových věkových skupinách, tedy u nejmladších a nejstarších sledovaných osob. Nelineární závislost na věku proto byla modelována polynomem třetího stupně. Vztah mezi výskytem protilátek a takto charakterizovaným věkem, i když je patrný, nedosahuje statistické významnosti (p = 0,112).

Diskuse

Nákazy lidí hantaviry se řadí mezi tzv. „emerging infections“, to znamená nově se objevující nebo vyskytující. Ve skutečnosti se podle genetických výzkumů vyskytovaly se svými specifickými hostiteli tisíce let (20). V České republice vyšla první práce o hantavirech v roce 1985 (4). Od té doby se hantaviry zabývala již řada autorů. Mimo Státní zdravotní ústav v Praze se diagnostikou hantavirových nákaz systematicky zabývá také Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě (27).

Ve Švédsku u náhodně vybraných dospělých zjistili promořenost hantaviry v 5,4 % (1). V Německu průměrná promořenost byla 1,68 % (vyšetřeno 13 358 náhodně vybraných osob) (28), přičemž v neendemické oblasti činila 0,9 % (14), v jihovýchodním Německu, západně od Šumavy, 6,7 % (15). V Nizozemí vyšetřili 4 232 osob a protilátky proti hantavirům byly prokázány u 0,7 % z nich (7).V Litvě 299 osob mělo specifické protilátky 1,34 % (21). Na západním Slovensku byla promořenost hantaviry 0,54 %, na východním 1,91 % (22). Ve Španělsku v různých populacích stanovili promořenost obyvatel od 0,06 % (13) po 2,2 % v provincii Soria (6). V České republice se v různých studiích (3, 17, 18, 23) pohybovala promořenost od 0,9 % (3) po 2,4 % (18).

Jiná situace je ovšem u profesionálně exponovaných osob (lesní dělníci, lovci). Promořenost hantaviry u lesních dělníků na Slovensku byla 5,88 % (22), u lovců v Rakousku 10 % (5), u profesionálně exponovaných osob z okolí Říma 3,3 až 88,8 % (16), u farmářů na severu Švédska 12,9 % (2).

Promořenost hantaviry se tedy v České republice pohybuje kolem 1–2 %, bez ohledu na genospecies hantaviru. To odpovídá evropským údajům, jak je uvedeno v úvodu. Existuje určitý gradient pozitivity rostoucí od jihu k severu Evropy. Nejvíce onemocnění způsobených hantaviru je ve Finsku, Skandinávii a v Rusku (8). Nicméně i v sousedním Německu bylo v roce 2007 hlášeno celkem 1 685 případů onemocnění touto chorobou, a jedno z aktivních ohnisek je přímo proti okresu Prachatice na sousední německé straně Śumavy (23).

Problémem ovšem je, že v povědomí odborné veřejnosti nezaujímají hantaviry jako původci onemocnění lidí náležité místo. V letech 2005–2009 bylo díky informovanosti lékařů prachatické nemocnice identifikováno 19 onemocnění osob, většinou profesionálně exponovaných prací v lese. Popis této situace je připravován v samostatné publikaci. V roce 2002 zaznamenali 4 onemocnění hantavirové etiologie ve vsetínské nemocnici (11). Proto jsme využili možnosti vyšetřit archivovaná séra ze sérologických přehledů organizovaných Státním zdravotním ústavem z obou oblastí. Etiologickým agens v okrese Prachatice to byl virus Puumala. V okrese Vsetín to s největší pravděpodobností byl virus Dobrava-Belgrade. Lze předpokládat, že podobné lokální epidemie se vyskytují i na jiných územích České republiky.

Svým článkem chceme na problematiku hantavirů upozornit a přispět tak k propagaci poznatků o této poměrně málo známé nákaze, vedoucí nezřídka k vážným klinickým projevům.

Závěr

Stanovení séroprevalence je jedním ze základních kroků surveillance konkrétní nákazy. Přestože stanovení promořenosti hantaviry bylo v České republice předmětem několika studií, pokládali jsme za vhodné stanovit promořenost hantaviry náhodně vybraných osob v lokalitách, ve kterých se hantaviry prokazatelně nakazili lidé. Ukázalo se, že séroprevalence v těchto oblastech nevybočuje z rozmezí dat, získaných mimo zmíněných oblastí. To znamená, že riziko nákazy hantaviry je soustředěno především na přírodní ohnisko hantavirů a že lidé se nakazí při vniknutí do přírodního ohniska při práci nebo při zájmových činnostech. Z toho vyplývají i preventivní opatření, která se musí zaměřit na zdravotnickou výchovu a individuální ochranu, především na vhodné chování při pobytu v ohrožené lokalitě. Na druhém místě je to používání individuálních osobních ochranných prostředků. Současně je nutné zvýšit úroveň povědomí lékařů o hantavirech, k čemuž má přispět i tento článek.

Poděkování
Autoři práce děkují za obětavou pomoc při laboratorním zpracování sér především zdravotní laborantce Evě Pěkné a pracovnicím Zdravotního ústavu v Brně Pavlíně Klapušové a Haně Konvalinové.

Práce byla podpořena grantem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR, č. 9420-3/2007.

RNDr. Milan Pejčoch
Ukrajinská 21
625 00 Brno
E-mail: milan.pejcoch@seznam.cz