Kalciové skóre: pomocník nebo špatný rádce v diagnostice bolestí na hrudi podezřelých z koronárního původu

Overview

Význam a postavení kalciového skóre jsou poměrně dobře známé. Podstata kalciového skóre spočívá v poloze pomocné metody při rozhodování o indikaci koronární angiografie. V tomto případu popisujeme průběh diagnostiky u nemocné s bolestmi na hrudi, s přítomností určitých rizikových momentů a pozitivním zátěžovým testem typu němé ischémie. Kalciové skóre bylo vysoce pozitivní: stupeň kalcifikací dokonce znemožnil provedení CT koronární angiografie. Koronární angiografie provedená obvyklým invazivním způsobem však byla v tomto případě zcela negativní. Kalciové skóre zde nebylo vzhledem k typu kalciových depozit užitečným pomocníkem.

Klíčová slova:
kalciové skóre, bolesti na hrudi, koronární angiografie.

Úvod

V dříve publikovaném přehledu jsme se snažili zobecnit význam kalciového skóre v klinické praxi (1). Kalciové skóre (dále KaS) má pomocný význam v třídění nemocných v různých, empiricky stanovených rizikových třídách s následnou statistickou korekcí. KaS je v zásadě cíleno na nemocné, kteří z jiných důvodů spadají do vyššího rizika stran dopadů koronární nemoci a mohou být zcela bez jakýchkoli příznaků. Jde především o ženy po menopauze, nemocné s vyššími hladinami cholesterolu, arteriální hypertenzí, diabetem mellitus, dále o muže s obezitou typu jablka, respektive o zástupce metabolického syndromu obecně, apod. Může jít rovněž o nemocné, kde je stabilní obraz určitých bolestí na hrudi a kde je podezření na jejich koronární původ. V těchto případech je obecně doporučována kombinace s CT angiografií věnčitých tepen. Využívá se poznatku, že se kalcium ve zvýšené míře může ukládat do aterosklerotických plátů ve věnčitých tepnách, a to lze poměrně snadno znázornit prostřednictvím softwarového vybavení CT přístroje.

K zopakovaní uvádíme, že za významné je považováno dosažení sumárního KaS 401 a více (tzv. Agatstonovo skóre). KaS spolu se spirálním vícevrstevným CT a současným podáním kontrastní látky může až o třetinu zpřesnit výběr nemocných ke klasické koronární angiografii vůči samostatně provedenému KaS (2). V dalším popisu uvádíme poznatky získané na nemocné, u níž se vše vymyká klasickému a vzorovému významu KaS.

Vlastní pozorování

Nemocná Š.H. (68 let) měla v anamnéze arteriální hypertenzi v trvání minimálně 5 let a je pravidelně sledována gastroenterologem pro morbus Crohn a dříve zjištěný vřed v antru žaludku. Poslední 4 roky je evidence o bronchiálním astmatu: zde však není zásadnější aktivita a vlastně scházejí i klinické obtíže. Navíc je dlouhodobě sledována pro psoriázu s psoritickou artritidou. Dosavadní medikace byla v sestavě:

• omeprazol, 20 mg denně,
• ciklesonidum, 80 mg spray 1 x večer (Alvesco inhaler, 3 M Health Care, V. Británie),
• mesalazin, (Pentasa, Ferring-Léčiva a.s., Česká Republika) s dávkami dle gastroenterologických kontrol,
• metronidazol, 250 mg (Entizol, Polpharam, Polsko),
• losartan, 50 mg (Lorista, Krka, Slovinsko).

U nemocné se během uplynulých 3 měsíců objevila námahová dušnost – prakticky vždy s konstantním nástupem po měřitelné vyvolávající zátěží, které byla představována chůzí do kopce, do schodů nebo zrychlením tempa. Žádné exspirační potíže a akustické fenomény nepozorovala. Klidové potíže nebyly referovány a algická složka na hrudi v podobě tlaku za sternem byla jen občasně.

Nemocná se dostavila do naší ambulance po předchozím vyloučení pneumologické příčiny obtíží, a stejně tak byla v klidové fázi i výše uvedená gastroenterologická problematika. Muskuloskeletální podklad se nejevil jako pravděpodobný – nic pro něj nesvědčilo.

Fyzikální nález byl naprosto bez pozoruhodností a i při opakovaných kontrolách byla nemocná normotenzní. V klidovém elektrokardiogramu byly ve 2 ze 3 záznamů diskrétní a naprosto nesignifikantní denivelace ST úseků v hrudních svodech (v daný moment registrace EKG křivky však nebyly vyjádřeny naprosto žádné potíže).

Echokardiografie vykázala zcela normální systolickou funkci levé komory bez jakékoli regionální poruchy kontrakce.

Ergometrie byla provedena do 100% aerobní kapacity (nejvyšší dosažená tepová frekvence byla 155/min, nejvyšší systola 185 mm Hg), avšak při malé toleranci zátěže (pouze 4,4 METS). Vrchol zátěže zastihl nemocnou zcela bez potíží, avšak na elektrokardiografické křivce se objevily drobné, cca 1 mm deprese ST úseků ve svodech V_4-6 na hranici mezi horizontálním a ascendentním typem (obr. 1)

Orientační laboratorní hodnoty byly zcela v referenčních mezích (konkrétně hladina celkového cholesterolu byla 3,3 mmol/l, a LDL frakce byla 1,8 mmol/l). S ohledem na nekonkluzívní závěry uvedené palety vyšetření bylo přistoupeno k provedení KaS a CT angiografie věnčitých tepen.

Nemocná se dostavila na další kontrolu s výsledky, které prokázaly sumární kalciové skóre 1324,4. Maximum změn bylo v proximální části ramus interventricularis anterior (objem kalciových depozit byl pouze v této oblasti 630 mm³) a rovněž významná depozice v r. circumflexus (zde objem činil 340 mm³). Čili s ohledem na vymezení třídy s nejvyšším rizikem dle KaS (tj. nad 401), byla tato hodnota překročena u každé ze zastoupených tepen:

• v r. interventricularis anterior bylo dílčí KaS 736,3, a
• v r. circumflexus 447,5. Zbytek kalciových usazenin byl vyjádřen výhradně v povodí pravé věnčité tepny.

Plánovaná CT angiografie koronárních tepen se však neuskutečnila, protože charakter uvedených kalcifikací byl splývavý a nedovolil by interpretaci nálezu ve smyslu případného zúžení: tepny byly inkrustovány kalciem tak, že připomínaly rigidní trubici.

V daném momentu nezbývalo, než provést klasickou koronární angiografii, kterou si navíc nemocná primárně vůbec nepřála. Bylo zde však více momentů, které k tomuto nutily:

• a) námahou indukovaný charakter potíží,
• b) měnlivé klidové EKG,
• c) možný ekvivalent němé ischémie při ergometrickém testu,
• d) určité rizikové momenty (hypertenze, postmenopauzální období),
• e) daný výsledek KaS spolu s odůvodněním nemožnosti provést koronární CT angiografii.

Klasická – invazivní koronární angiografie proběhla bez komplikací. V nativní fázi (skiagrafie) potvrdila významný stupeň kalcifikací v průběhu r. interventricularis anterior a r. circumflexus.

V daných úsecích tepen však byly při aplikaci kontrastní látky shledány pouze nevýznamné nerovnosti. Nebyla tedy prokázána žádná organická, klinicky významná změna velkých epikardiálních tepen ve smyslu obliterující aterosklerózy a nebyla zachycena ani vychudlá periferie těchto tepen (obr. 2).

Diskuse

Uvádíme komplexní průběh diagnostiky u nemocné, kde byla za použití různých vyšetřovacích metod uvažována větší pravděpodobnost postižení koronárních tepen. KaS zde jasně přispělo k definitivnímu rozhodnutí o indikaci koronární angiografie invazivního typu. Výsledek byl v zásadě negativní, a daný druh inkrustace stěn vápennými solemi (podobnost se stentem) téměř s jistotou vylučoval poškozenou vazomotoriku věnčitých tepen ve smyslu tendence ke spasmu.

Daný případ pochopitelně neodsuzuje KaS a nemá sloužit k diskreditaci uvedené metody. Ukazuje pouze na dva opomíjené prvky, které je nutno uvažovat:

1. z daného skóre není možno určit, zda vápenné usazeniny jsou uloženy intraluminálně nebo extraluminálně,
2. komplexní inkrustace až odlitkového typu vylučují přínos CT angiografie s odůvodněním, že „skrz vápennou hmotu není vidět do dutiny cév“.

Tento poznatek je nutno mít na paměti při řešení podobných případů – význam klasické koronární angiografie je v těchto situacích zcela nesporný. A o tom je nutno nemocné poučit, zejména pokud prvotně lpějí na neinvazivní nebo méně invazivní diagnostice. V literatuře tento názor podporuje práce, ve které je zmíněno, že 64 vrstvová multidetektorová CT koronární angiografie je spolehlivá při menším rozsahu kalcifikací; u kalcifikací středního a vysokého stupně kalcifikací má pouze omezené možnosti (3).

doc. MUDr. Jan Šochman, CSc.

Klinika kardiologie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 00 Praha 4 – Krč

E-mail: jan.sochman@medicon.cz