Krátkodobé sledování pacientů ve vysokém věku po kardiochirurgických operacích

Overview

Cíl studie:
Krátkodobé sledování kardiochirurgických pacientů operovaných ve věku nad 75 let.

Soubor:
S minimálně čtyřletým odstupem od operace jsme sledovali soubor 504 pacientů operovaných v Kardiocentru Nemocnice České Budějovice.

Výsledky:
4 roky po operaci žilo 73 % pacientů ve věkové skupině mezi 75–79 lety a 60 % ve skupině nad 80 let. Celkem 47 % pacientů je asymptomatických; 94 % sledovaných hodnotí svůj zdravotní stav jako lepší a 97 % seniorů považuje své rozhodnutí podstoupit operaci za správné.

Závěr:
Kardiochirurgické operace vedou i ve vysokém věku ke zkvalitnění života a zůstávají i přes vyšší riziko metodou volby u indikovaných pacientů.

Klíčová slova:
krátkodobé sledování, kardiochirurgické operace, staří lidé.

Kardiochirurgické operace ve vysokém věku jsou oproti mladší populaci výrazně rizikovější. Mortalita pohybující se kolem 10 % je však akceptovatelná, zejména z pohledu pacientů s vyčerpanou farmakologickou či kardiologickou invazní léčbou. Nemění se názor seniorů po absolvování náročné operace a zejména rekonvalescence? Jaký je osud nemocných, jsme sledovali s minimálně čtyřletým odstupem od operace.

Soubor pacientů

V období mezi roky 2000–2003 jsme operovali 504 pacienty nad 75 let, z toho 115 pacientů bylo starších 80 let. Charakteristika souboru je v tab. 1. a 2, druhy výkonů v tab. 3.

Na přelomu roků 2007/2008 jsme nemocné obeslali dotazníky týkající se kardiálních symptomů, délky rekonvalescence a zejména subjektivního zhodnocení užitečnosti operace a jejího vlivu na zdravotní stav sledovaných pacientů.

Výsledky

Operace

Zemřelo 10,1 % pacientů, nebyl rozdíl mezi „mladší“ věkovou skupinou 75–79 let a nemocnými nad 80 let. Nebyl rozdíl ani mezi jednotlivými podskupinami (viz tab. 3), liší se pouze výkony s nízkou mortalitou – AVR, respektive CABG oproti skupině „ostatní výkony“ (p<0,001), a to v obou věkových podskupinách.

Vyšší věk se projevuje vyšším výskytem pooperačních komplikací (tab. 4) – fibrilací síní, renální insuficiencí a s tím spojeným delším pobytem na RESu (medián 2 dny oproti 3 u starších). Celková délka pobytu v nemocnici se srovnává na medián 8 dní. 57 % pacientů je schopno propuštění do domácí péče.

Rizika

Pohlaví, předchozí kardiochirurgické výkony, nadváha, postižení karotického řečiště, diabetes mellitus, CHOPN, CMP v anamnéze, ICHDK ani chronická fibrilace síní neměly vliv na časnou mortalitu. Z předoperačních údajů je možné očekávat vyšší mortalitu u pacientů s EF LK pod 40 %, s renální insuficiencí a u urgentních výkonů (vše p< 0,01). Z pooperačních faktorů jsou významné pooperační revize, krevní ztráty nad 1000 ml, renální insuficience (s i bez použití eliminační metody), IABK (vše p< 0,001) a cévní mozková příhoda (p< 0,01).

Metodou logistické regrese mají pacienti s EF LK pod 40 % OR (Odds ratio) 3,13 (3,13 krát vyšší riziko úmrtí), pacienti s revizi OR 3,41, s pooperačními ztrátami nad 1 litr OR 2,64 a zejména nemocní s renální insuficiencí OR 9,4 (senzitivita 78 % a specifita 75 %).

Analýzou délky mimotělního oběhu jsme dospěli k délce 88 minut jako riziku pro časné úmrtí. Analýza má nižší senzitivitu (55 %), ale vysokou specifitu (85 %). Spolu s vyšší mortalitou pro kombinované a ostatní výkony je to indikátor, že velké výkony prodlužující dobu mimotělního oběhu zvyšují riziko časného úmrtí.

Sledování

Follow up dosáhl 73 %. O ostatních víme, že žijí, ale neznáme jejich hodnocení pooperačního období. Průměrná doba sledování byla 64,5±10,9 měsíce, nejkratší doba byla dovršené 4 roky. Průměrná AP klesla z předoperačních 2,43±1,45 na 0,33±1,03 CCS a ND z 2,19±1,02 na 1,99±1,2 NYHA.

Asymptomatických je 47 % pacientů. PCI se podrobilo 1,1 % sledovaných, implantace pacemakeru byla provedena 1,5 % nemocným a hospitalizovaných z jiných kardiologických příčin bylo 2 % sledovaných. Omezující únavu po operaci cítili sledovaní po dobu 7,2± 9,6 měsíce a zcela soběstační byli senioři po 9,3±11,4 měsíce. Lázeňskou péči využilo 30 % pacientů. Svým zálibám se věnuje naplno 18 % sledovaných, 53 % je muselo kvůli zdravotnímu stavu lehce omezit, zbylí zcela. 29 % pacientů uvedlo, že se v nějaké formě věnuje sportovním aktivitám (např. jízda na kole).

Podrobit se operaci považuje za jednoznačně správné 56 %, za dobré 41 %. Spíše negativně se ke svému rozhodnutí kloní 2,5 % a 0,5 % ho považuje za zcela chybné (graf 1). Svůj zdravotní stav hodnotí 41 % za výrazně lepší, 53 % lepší a 2 % stejný a pouze 4 % jako zhoršený (graf 2). Jen 15 % sledovaných využívá pobytu v domovech pro seniory.

Dvanáct měsíců po operaci žilo 82 % pacientů ve skupině nad 75 let, respektive 76,5 % nad 80 let. Čtyři roky po operaci přežilo 73 %, respektive 60 % seniorů (graf 3 a 4). Průměrná doba přežití u zemřelých byla 25,9±20,6 měsíce, medián 24 měsíce.

Diskuse

Operace ve vysokém věku jsou přijatelnou volbou pro symptomatické pacienty. Časná mortalita 10,1 % odpovídá zkušenostem jiných autorů, kteří uvádějí celkovou mortalitu mezi 5,8 až 13,7 % (1, 2), v případě souboru kombinovaných výkonů až 24 % (3).Rizikovou hranicí pro nárůst mortality je věk 75 let (4), úmrtnost se analýzou skupin mezi 75–79 roky, respektive nad 80 let již nemění. S očekávaným vysokým, spíše narůstajícím podílem seniorů operovaných pro onemocnění srdce, bude hlavní úlohou pro indikační tým správné zhodnocení biologického věku a komorbidit pacientů s ohledem na rozsah předpokládaného výkonu.

Koronární rekonstrukce a izolované náhrady aortálních chlopní jsou zatížené nízkou mortalitou do 6,7 %. S prodlužováním výkonu u kombinovaných výkonů(aortální chlopeň+bypass) mortalita dosahuje 16,2 %, u komplexních výkonů až 30,9 %. Rizikovými pacienty jsou nemocní s výkonem na mimotělním oběhu delším 88 minut, předoperační parametry upozorňují na vyšetřované s poklesem EF LK pod 40 % a pacienty postižené renální insuficiencí.

Mortalita je jistě základním údajem o úspěšnosti léčby, ale neméně zajímavou informací je subjektivní hodnocení zátěže operace, míra schopnosti rekonvalescence v takto vysokém věku po náročné operaci. Symptomatologie podle očekávání výrazně poklesne i bez potřebné farmakologické léčby, téměř polovina pacientů se kardiálních příznaků zcela zbaví.

Více než dvě třetiny seniorů se věnují svým zálibám téměř bez omezení. Kvalita života jednoznačně vzrůstá, ale nestane se to hned po operaci. Bez únavy a plně soběstační se cítí po více než 7, respektive 9 měsících. Je otázkou, zda by k rychlejšímu návratu do života nepřispělo větší než 30% využití lázeňské péče například i formou přímého překladu z lůžka na lůžko, ale tato forma je zejména z finančních a částečně i sociálních důvodů (dlouhé odloučení od rodiny a vlastního prostředí) spíše odmítána. A tak pacienty umírající v prvním roce po operaci zbavujeme kardiálních obtíží, některým pravděpodobně prodlužujeme život, ale nezvyšujeme plně jeho kvalitu. Z tohoto důvodu, s trochou nadsázky, můžeme připustit, že reálná mortalita není ta perioperační, ale spíše až jednoletá.

V našem sledování přežilo první rok 82 % v podskupině 75–79 let a 76,5 % starších 80 let. Roční mortalita je tak 18, respektive 23,5%. I v průměrné populaci však pravděpodobnost dožití jednoho roku byla ve věku 75 let 0,94, v 80 letech 0,90 a v 85 letech 0,84 (údaj pro muže a rok 2003), a to se nejedná o selektovanou populaci se závažným srdečním onemocněním.

Očekávaná délka života byla v roce 2003 pro 75-leté muže 8,1, pro 80-leté 5,9 a pro 85-leté 4,1 let (7). V našem souboru 4 roky po operaci žilo v závislosti na věkové skupině 73, respektive 60 % pacientů.

Závěr

I přes obtížnou operaci a následnou rekonvalescenci považuje své rozhodnutí 97 % pacientů za jednoznačně správné či dobré a 94 % hodnotí svůj zdravotní stav jako výrazně lepší nebo lepší. Na základě těchto tvrzení, nízké symptomatologie a přiměřeného přežívání pacientů lze s klidným svědomím konstatovat, že kardiochirurgické operace jsou indikované i v pokročilém věku, protože vedou ke zkvalitnění života za přijatelného rizika. Rezervy jsou pravděpodobně v následné pooperační péči a zařazení do plného života.

MUDr. Daniel Čoček

Průběžná 44

370 04 České Budějovice

E-mail: daniel.cocek@seznam.cz