Náhlé příhody vyvolané tabákem a praktický lékař

Overview

Praktičtí lékaři mají v při prevenci akutních i chronických škod působených tabákem zásadní úlohu. Kouření tabáku působí nejen chronické nemoci, ale i časté náhlé příhody. Mezi náhlé příhody vyvolané tabákem patří dramatická zhoršení zdravotního stavu, interakce s jinými látkami, odvykací stavy po tabáku včetně emočních obtíží, úrazy a popáleniny v důsledku kouření. V prevenci se ve všeobecném lékařství využívá především krátká intervence. Ta zahrnuje mimo jiné posilování motivace, poradenství, úpravu životního stylu, prvky kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapii (vareniklin, bupropion, nikotinové náhražky). K článku je připojen svépomocný materiál pro pacienty.

Klíčová slova:
závislost na tabáku, náhlé příhody, odvykací stav, krátká intervence, léčba, praktický lékař.

Úvod

Praktický lékař se často setkává s náhlými příhodami souvisejícími se závislostí na tabáku. Ty mohou mít dramatický průběh a lze jim předcházet. Objevení se náhlé příhody způsobené tabákem za příznivých okolností motivuje pacienta k překonání závislosti na tabáku. Takto vzniklé motivace je správné využívat.

Akutní zhoršení zdravotního stavu v důsledku kouření

Akutní zhoršení stavu nastávají u lidí s astmatem, po srdečním infarktu, s dalšími respiračními a cévními nemocemi atd. Např. kouření bylo prediktorem smrti na infarkt myokardu u hasičů během akce (10). Kouření vede k spasmu věnčitých tepen, což zvyšuje riziko srdečních příhod (1, 25, 42). U tromboangiitis obliterans (Bergerova nemoc) je to, že pacient přestane kouřit, jedinou obecně přijímanou strategií, jak zastavit progresi nemoci (32). Alternativou k nekouření bývá amputace končetiny.

Prevence:

Provést krátkou intervenci, nabídnout farmakologickou podporu, případně intenzivnější léčbu zahrnující psychoterapii, nácvik relaxace a další postupy. Pomáhá i prostá informace, že většině lidí se podaří přestat kouřit až po opakovaných pokusech. Užitečná je také krátká intervence poskytovaná přímo na jednotce intenzivní péče (22) nebo na jiném pracovišti akutní péče.

Interakce mezi tabákem, léky a jinými látkami

Tyto interakce se týkají i léků, které jsou podávány v závažných indikacích. Nenikotinové složky tabákového kouře vedou k rychlejšímu odbourávání řady léků včetně antipsychotik, takže např. u olanzapinu (Zyprexa) je třeba u kuřáků zvýšit dávku o polovinu. Kouření také snižuje účinek beta-blokátorů, heparinu nebo opiátů. U žen nad 35 let, které kouří více než 15 cigaret denně, je kontraindikováno užívání hormonální antikoncepce s ohledem na vážná kardiovaskulární rizika. Kouření také snižuje účinek kortikosteroidů aplikovaných inhalačně pro astma (24).

Interakce s alkoholem se netýkají pouze zvýšeného rizika nádorových onemocnění (toto riziko je vyšší, než by odpovídalo prostému součtu rizik pro tyto škodliviny jednotlivě). Intoxikace alkoholem u kuřáka zvyšuje riziko požáru, a jsou známy případy osob, které takto uhořely na lůžku. Kouření tabáku u dospívajících je také spojeno s vyšším rizikem zneužívání jiných psychoaktivních látek (29). Uvádí se, že kouření po zátěžové životní události zvyšuje riziko vzniku posttraumatické stresové poruchy, proto je třeba v těchto situacích věnovat zvýšenou pozornost právě kuřákům (38).

Do interakcí mohou ovšem vstupovat i léky používané při léčbě závislosti na tabáku. Např. budivé látky včetně těch, které se podávají u ADHD (porucha pozornosti s hyperaktivitou), ruší účinek vareniklinu (40) a bupropion vstupuje do klinicky významných interakcí s alkoholem.

Možná intervence:

O riziku interakcí by měl lékař vědět, a přizpůsobit dávkování. Souběžná léčba závislosti na alkoholu a jiných drogách a závislosti na tabáku je možná a může být výhodná. Řada pijáckých rituálů zahrnuje i kouření tabáku. Navíc kouření tabáku zpomaluje zotavování mozku při abstinenci u závislých na alkoholu (7).

Pasivní kouření

Astmatický záchvat a respirační problémy nastanou spíše u dětí vystavených tabákovému kouři. Jedná se o častý problém, který může mít dramatický průběh (15). Pasivní kouření zhoršuje prognózu pacientů s onemocněním věnčitých tepen (31). Syndrom náhlé smrti u novorozenců také patrně souvisí s kouřením, i když je možné, že se spíše jedná spíše o vliv kouření matky během těhotenství (28).

Intervence:

V tomto případě by intervence měla být cílena především na okolí pacienta, měly by se poskytnout relevantní informace a krátká intervence, případně nabídnout i důkladnější léčba.

Odvykací stav

Odvykací stav po tabáku definuje Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) následovně. Musí být splněna všeobecná kritéria pro odvykací stav a být přítomny alespoň dva z následujících znaků:

1. silná touha (craving) po tabáku nebo jiných výrobcích obsahujících nikotin,
2. malátnost nebo slabost,
3. úzkost,
4. dysforická nálada,
5. podrážděnost nebo neklid,
6. nespavost,
7. zvýšená chuť k jídlu,
8. silný kašel,
9. vředy v ústní dutině,
10. poruchy soustředění.

Odvykací stav je spojen s horší výkonností, což může negativně ovlivnit náročnější činnosti např. v dopravě (11). Je ale třeba podotknout, že duševní stav a výkonnost zhoršuje i kouření tabáku samotné (16), craving (bažení) po tabáku nebo tělesné obtíže, které kouření tabáku vyvolává. Kouření tabáku je také častější u lidí s různými duševními nemocemi návykovými poruchami, u nichž pak může odvykací stav probíhat s většími obtížemi nebo komplikacemi.

Prevence:

Pacient by měl případné vedlejší účinky hlásit lékaři. Lékař by měl počítat s tím, že odvykací stav po nikotinu (ať farmakologicky léčený nebo neléčený) je spojen s alterací psychického stavu. Pacientovi lze nabídnout řadu možností.

• Lidem, kteří přestávají kouřit doporučit vyšší míru tělesné aktivity. To je důležité nejen s ohledem na jejich hmotnost, ale také jako bezpečný prostředek, jak mírnit emoční obtíže (4). Navíc tělesná aktivita mírní bažení po tabáku (35).
• Dalším nefarmakologickým způsobem, jak mírnit stres a úzkost u kuřáků s odvykacími obtížemi, jsou relaxační a meditační techniky (např. 6). Pomocí relaxačních technik se také dá navodit spánek (poruchy spánku bývají při odvykacím stavu po tabáku časté).
• S ohledem na zhoršenou výkonnost při odvykacím stavu se doporučuje přestat kouřit na začátku víkendu nebo v době, kdy se člověk nevěnuje rizikovým činnostem.
• Obtíže při odvykacím stavu mírní nikotinové náhražky a nověji vareniklin. Vareniklin a bupropion jsou účinnější než nikotinové náhražky u obou pohlaví a u žen ještě více než u mužů (33). Nezdá se ale, že by nikotinové náhražky nebo vareniklin dokázaly odvykací obtíže zcela odstranit.
• Jestliže se emoční rozlady objevily v souvislosti s nasazením vareniklinu, lze uvažovat o nižším počátečním dávkování preparátu. Další možností by bylo nasadit vareniklin až po až poté, co pacient přestane kouřit, nebo sníží počet vykouřených cigaret.
• Pomáhá i podpůrná psychoterapie (pacienta vyslechnout, vyjádřit pochopení, ubezpečit ho, že se jedná o přechodný stav).
• Léčebné výsledky zlepšuje využívání kognitivně behaviorální terapie. To platí i pro pacienty se souběžně probíhající depresivní poruchou (21).
• Lékař by měl pacienta, který přestává kouřit, na možný výskyt obtíží upozornit a plánovat kontroly. Perspektiva brzké kontroly lékařem může navíc zvýšit motivaci pacienta k abstinenci.

Depresivní symptomatologie a závislost na tabáku

Vztah mezi závislostí na tabáku a depresivními příznaky je obousměrný a komplikovaný. Lidé s různými duševními poruchami, včetně návykových nemocí a depresí, kouří častěji, než běžná populace. Depresivní symptomatologie se může navíc objevovat při odvykacím stavu po nikotinu (20). Odvykací stav při léčbě vareniklinem, navzdory vyšší efektivitě vareniklinu, není patrně spojen se silnější depresivní symptomatologií, než odvykací stav při léčbě nikotinovými náhražkami (34). Při podávání vareniklinu pacientům, kteří ještě nepřestali kouřit, byly velmi vzácně hlášeny depresivní příznaky a suicidální myšlenky (nikoliv pokusy). To lze vysvětlovat odvykacím stavem po nikotinu, protože vareniklin snižuje účinek nikotinu (39) a uplatňuje se jako parciální agonista, ale i jako parciální antagonista nikotinu (14).

Už samotné zjištění, že člověk trpí závažným, např. nádorovým nebo srdečním onemocněním, často vyvolává depresivní symptomatologii. Pocity bezmoci a beznaděje se mohou ještě prohloubit, jestliže pacient ví, že mu kouření škodí, ale nedaří se mu přestat kouřit. Proto je z hlediska prevence depresí a jejich komplikací prospěšná i léčba závislosti na tabáku, přesto, že je někdy spojena s dočasnou emoční nepohodou. Povzbudivé zjištění přináší studie z roku 2008. U pacientů s primárně vzniklou depresivní poruchou došlo po třech měsících psychoterapie pro závislost na tabáku a abstinenci ke zlepšení duševního stavu (3).

Prevence:

• V  případě souběžně probíhající depresivní poruchy lze uvažovat o léčbě bupropionem, a tak využít jeho antidepresivní a zároveň anticravingové působení.
• Kouření se podstatně častěji vyskytuje u lidí, kteří trpí jinými duševními problémy (např. depresí, schizofrenií, panickou poruchou, závislostí na alkoholu nebo jiné látce, psychotickým onemocněním atd.). V těchto případech je třeba náležitě léčit jak závislost na tabáku, tak i souběžně probíhající jinou duševní poruchu, obvykle ve spolupráci s psychiatrem nebo psychologem. To se týká i závislosti na alkoholu, jiných drogách a také patologického hráčství, kde všude je výskyt závislosti na tabáku vyšší než v běžné populaci. S podá-váním vareniklinu u lidí s duševními poruchami nejsou zatím dostatečné zkušenosti, a proto je namístě zvýšená opatrnost (21), případně lze zvolit jinou formu léčby.
• U pacientů, u nichž lze předpokládat alteraci psychického stavu ve větší míře, je vhodné plánovat častější kontroly a navíc doporučit některou linku telefonické pomoci s nepřetržitým provozem. Na tuto linku je vhodné poskytnout kontakt. Jedná se zejména o  pacienty se souběžné probíhající depresivní poruchou, lidi trpící chronickou bolestí, sociálně izolované, impulzivní a se sebevražedným pokusem v anamnéze.
• Jinak platí doporučení zmíněná u léčby odvykacího stavu. Slabší a středně silné deprese lze mírnit tělesnou aktivitou, relaxačními technikami a kognitivně-behaviorální terapií.

Popáleniny a úrazy

Souvislost mezi kouřením a požáry je nepochybná. Nejčastějším zdrojem požárů bývá kuřácký materiál (2). U kuřáků byl popsán poměrně specifický obraz hlubokých popálenin v obličeji při používání zapalovače a nošení dlouhých vlasů (23). Pacienti, kteří pokračují v kouření při domácí terapii kyslíkem, ohrožují sebe i široké okolí. Ze sedmi pacientů, kteří přežili takto způsobený požár, přestal podle dostupných informací kouřit však pouze jediný (8).

Z doslechu víme o kuriózní popálenině u české zdravotní sestry, která si za pomoci spreje vydezinfikovala záchodovou mísu a posadila se na ni. Pak si zapálila cigaretu a zápalku odhodila pod sebe.

Poranění v důsledku ohně působí celosvětově kolem 1 % nákladů spojených nemocností. Prevence kuřáctví je zde tím nejdůležitějším (27).

Kouření tabáku zvyšuje riziko zlomeniny krčku stehenní kosti u žen po menopauze (17) a zvyšuje riziko osteoporózy (41). U mladých řidičů kuřáků se zjistilo vyšší riziko dopravní nehody (13). U dospívajících se našla negativní korelace mezi nekuřáctvím a úrazy, násilím a šikanováním (36).

Prevence:

Kuřáka, u kterého se zjistí osteoporóza, nebo dojde ke zlomenině v osteoporotickém terénu, je třeba věcně a neobviňujícím způsobem upozornit na tuto souvislost, o níž patrně dosud nevěděl. Je také správné nabídnout krátkou intervenci a případně i důkladnější léčbu pro závislost na tabáku. To se týká i popálenin souvisejících s kouřením.

Krátká intervence pro závislost na tabáku a léčba

Jednoduchý návod, jak přestat kouřit, uvádíme v příloze a je volně ke stažení z www.drnespor.eu. Při krátké intervenci se používají podobné postupy jako při léčbě jiných návykových nemocí (přehled např. 30).

Některé postupy používané při léčbě a krátké intervenci u závislosti na tabáku

• Poradenství.
• Posilování motivace ke abstinenci od tabáku. To se děje nejčastěji pomocí otázek, které se týkají problémů působených tabákem. Prospívá zde brát v úvahu hodnotový systém pacienta a nepřímo poukazovat na zdravotní, ekonomické, vztahové i jiné výhody nekouření. O práci s motivací více jinde (např. 30).
• Psychoterapie (kognitivně-behaviorální, podpůrná, skupinová).
• Farmakologická podpora (řazeno podle účinnosti): vareniklin (5), bupropion nebo nortriptylin a nikotinové náhražky.
• Relaxační techniky k mírnění stresu, duševních problémů a k úpravě spánku. Na www.drnespor.eu jsou zdarma k dispozici nahrávky relaxačních technik.
• Prospívá i nějaká forma duchovního života a lepší sebeuvědomování (26, 12).
• Změna životního stylu (více pohybu, zvýšit příjem nealkoholických tekutin, dostatek spánku, aktivní odpočinek).

Závěr

Závislost na tabáku je spojena s výskytem chronických onemocnění i náhlých příhod a komplikací. Těmto nemocem lze předcházet nebo je mírnit. To zahrnuje také náležitou léčbu pro závislost na tabáku. Závislost na tabáku je nemocí, která ohrožuje život, a překonání této závislosti podstatně snižuje riziko předčasné smrti. Např. v prospektivní studii z roku 2008 (19) se zjistilo, že u žen bylo možné přičíst následkům kouření 64 % úmrtí u kuřaček, ale jen 28 % úmrtí u bývalých kuřaček.

Praktičtí lékaři poskytují péči velkému počtu pacientů, krátká intervence pro problémy působené tabákem zde má proto velký význam. Pro široké využívání krátké intervence pro problémy působené tabákem ve všeobecném lékařství pomáhají vzdělávání a příprava lékařů. Užitečné je také poskytování příslušných léků pacientům zdarma (37). Krátká intervence pro problémy působené tabákem přináší společnosti ekonomické úspory (9) a měla by být také náležitě hodnocena v seznamu výkonů. Ne všichni lékaři jsou nekuřáci (např. 18). Doufáme, že mnozí kolegové najdou v tomto článku užitečné informace nejen pro své pacienty, ale i pro sebe.

Postupy k odvykání kouření vyžadují spolupráci s odborníky

Na různých místech pracují centra léčby závislosti na tabáku a poradny pro odvykání kouření. Pomoci mohou i léky – vareniklin (Champix), bupropion (Zyban, Wellbutrin) a nikotinové náhražky. S výjimkou nikotinových náhražek (např. žvýkačky, náplasti) jsou tyto léky vázány na lékařský předpis. Další informace poskytne váš lékař. Překonání závislosti na tabáku usnadňuje i psychoterapie.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna

Ústavní 91

181 02 Praha 8

E-mail: nespor.k@seznam.cz

www.drnespor.eu