Klinické příznaky zhoubných nádorových onemocnění

Overview

Nádorová onemocnění hlavy a krku představují významnou kategorii závažných onemocnění, u nichž jsou základními rizikovými faktory kouření a alkohol. Histologicky jsou v popředí dlaždicobuněčné karcinomy, ostatní druhy nádorů jsou vzácnější. Mnohdy příznaky těchto onemocnění připomínají chronické nezávažné onemocnění a v prvních fázích nebudí dostatečnou pozornost, že by se o nádor mohlo jednat. Vždy je na nádorové onemocnění třeba pomýšlet v případech, kdy obtíže trvají delší dobu a kdy onemocnění nereaguje adekvátně na obvyklou léčbu. Práce podává krátký souhrn jednotlivých ORL oblastí se zaměřením na typické a časté příznaky těchto onemocnění, které by měly vzbudit u lékaře náležitou pozornost. Na možnost malignity nás nutí pomýšlet situace v případech jednostranných asymetrických nálezů, dále u chronické sekrece s příměsí krve, u lokalizovaných zduření a u stavů s celkovými příznaky jako hubnutí, únavnost, teploty a noční pocení.

Klíčová slova:
nádorová onemocnění hlavy a krku, klinické projevy, nádory faryngu, laryngu, ucha, jícnu, slinných žláz, nosu a vedlejších dutin.

Úvod

Nádorová onemocnění hlavy a krku představují významnou skupinu závažných onemocnění, která zahrnují nádory horního dýchacího traktu, nádory polykacích cest, slinných žláz, ucha, nádory kůže, cév a dalších tkání. Většina těchto nádorů bývá dobře klinicky vyšetřitelných, avšak i přesto mnoho nemocných přichází až v pozdních stádiích onemocnění.

Smyslem tohoto přehledu je upozornit na typické příznaky, kterými se mohou tato závažná onemocnění projevovat. Mnohdy příznaky připomínají chronické nezávažné onemocnění a v prvních fázích nebudí dostatečnou pozornost, že by se mohlo o nádorové onemocnění jednat. Vždy je nutné na nádorové onemocnění pomýšlet v případech, kdy obtíže trvají delší dobu, než je obvyklé, a kdy onemocnění nereaguje adekvátně na obvyklou léčbu.

Epidemiologie

V zemích Evropské unie představují nádory hlavy a krku u mužů čtvrté nejčastější nádory. Celosvětově představují nádorová onemocnění hlavy a krku přibližně 6 % mezi ostatními nádory. Výskyt těchto onemocnění se podstatně liší v jednotlivých oblastech světa, s nejnižším výskytem se setkáváme ve Švédsku a v Anglii (9–10 na 100 000 obyvatel), naopak nejvyšší výskyt bývá ve Francii (až 50 na 100 000 obyvatel).

Sledujeme endemický výskyt nádorových onemocnění nosohltanu v Asii, což pro nás znamená při zvyšujícím se počtu imigrantů častější výskyt tohoto onemocnění i v našich podmínkách. Avšak při dlouhodobém pobytu mimo asijské regiony riziko rozvoje nádorů nosohltanu klesá.

U žen je incidence nižší, avšak v poslední době sledujeme vzestupný trend v incidenci. Udávané hodnoty jsou kolem 3,1 na 100 000 obyvatel. Hlavní příčinou vzestupné tendence je zvyšující se podíl kuřaček mezi ženami.

V České republice je z těchto onemocnění nejčastější zhoubný nádor hrtanu, kdy ročně je zachyceno téměř 10 nových pacientů na 100 000 obyvatel; zastoupení žen přibližně 1 na 100 000 za rok. I zde lze předpokládat vzestupný trend v incidenci. Průměrně se s těmito nádory setkáváme kolem 50. a vyššího roku věku.

Rizikové faktory

Obecně jsou nádorová onemocnění hlavy a krku podmíněna multifaktoriálně, jako všechna obdobná onemocnění nádorového charakteru. Nejčastěji se s těmito onemocněními setkáváme u kuřáků a alkoholiků, kteří nedodržují dostatečně hygienu dutiny ústní. Hlavní podíl je celkově přičítán výživovým faktorům, konzumaci alkoholických nápojů, kouření, nedostatečné pohybové aktivitě a mnohým dalším faktorům. Konzumace tabákových výrobků formou žvýkání má stejný tumorigenní potenciál jako klasické kouření. Za ještě rizikovější než kouření tabáku je považováno kouření marihuany, neboť marihuanový kouř obsahuje až o 50 % vyšší koncentrace benzpyrenu, který má významný onkogenní potenciál.

U nádorových onemocnění ORL oblasti jsou uváděny další rizikové faktory, jakými jsou dřevný prach (obsahující tanin), dávaný do souvislosti se vznikem adenokarcinomů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin. Vztah nasofaryngeálního karcinomu ke konzumaci slaných ryb a ještě více k viru Epsteina-Barrové je zřejmý.

Histologie maligních nádorů hlavy a krku

Mezi malignitami, se kterými se v ORL oblasti setkáváme, zcela jednoznačně dominují dlaždicobuněčné (spinocelulární) karcinomy, které představují až 90 % všech tumorů této oblasti. Dalšími histologickými typy, které se vyskytují, jsou adenokarcinomy, často vídané v oblastech dutiny nosní a vedlejších nosních dutin, mukoepidermoidní karcinomy, melanomy, sarkomy, lymfoproliferativní onemocnění (lymfomy) a extramedulární formy plasmocytomů a vzácněji olfaktorní estesioneuroblastom.

Zvláštním typem nádorů této lokalizace jsou tzv. lymfoepiteliomy (Schminke tumor), též známé jako nediferencované nasofaryngeální karcinomy. Jedná se o karcinomy s lymfoidním stromatem, které se vyskytující v oblastech, kde je v submukóze nahloučena lymfatická tkáň. Klasifikačně se řadí mezi karcinomy, nikoliv mezi lymfomy. Typickými místy výskytu jsou tonsily, kořen jazyka a nosohltan. Tento typ tumoru bývá citlivější k ozáření a chemoterapii než spinocelulární karcinom, avšak nejedná se o hematoonkologická onemocnění typu lymfomů, které mají poněkud jiné vzorce chování a i terapeutický přístup je odlišný.

Zvláštní kategorií jsou dětská nádorová onemocnění, kdy se incidence jednotlivých typů nádorů liší, například častěji se setkáváme s nádory mezenchymálního původu, jako jsou rhabdomyosarkomy.

Klinické příznaky

Maligní nádorová onemocnění hlavy a krku jsou záludná tím, že zůstávají dlouho bez významnějších příznaků, anebo příznaky připomínají často bagatelizovaná, nezávažná onemocnění. Většina nádorů je dobře vyšetřitelných, ale i přesto převážná většina onemocnění je diagnostikována až v pokročilém stádiu, což významně ovlivňuje délku přežívání. Vždy, kromě lokálních příznaků, pátráme i po systémových projevech nádorového onemocnění, jako jsou pokles váhy, bolesti, únavnost, noční pocení, teploty apod.

Pětileté přežívání nemocných s nádory ORL oblasti jsou u I. stádia kolem 91 %, u II. stádia 77 %, u III. stádia 32 %, u IVa. stádia 25 % a u IVb. stádia pouhá 4 %.

1. Nádory nosní dutiny a vedlejších nosních dutin

Nádorová onemocnění nosu, nosní dutiny a vedlejších nosních dutin lze rozdělit na nádory zevního nosu, vycházející z kůže a dále nádory vycházející ze slizniční výstelky této oblasti.

Zhoubné nádory zevního nosu jsou představovány basocelulárním a spinocelulárním karcinomem a maligním melanomem. Typickým projevem kožních karcinomů je nehojící se kožní léze, zprvu charakteru zduření, které záhy vředovatí a objevuje se krustou krytá ulcerace. Každá nehojící se rána vyžaduje další vyšetření. U maligních melanomů je nutné pomýšlet na alternativu, kdy melanomem může být i nepigmentovaná léze.

Základními příznaky nádorů vycházející z nosní dutiny či z vedlejších dutin nosních jsou ztížená nosní průchodnost, páchnoucí sekrece z nosu, často s příměsí krve a poruchy čichu. Vždy je podezřelá jednostrannost příznaků a nedostatečná odpověď na běžnou léčbu. Především nádory uvnitř vedlejších dutin rostou dlouho asymptomaticky. Dalšími příznaky jsou huhňavost, bolesti hlavy, zduření v obličeji, dvojité vidění a poruchy funkcí hlavových nervů (bolesti, parestesie a obrny). Dále při progresi onemocnění dochází k metastatickému postižení krčních uzlin, což se projevuje nejčastěji zduřením na krku (obr. 1).

2. Nádory hltanu

Hltan se anatomicky člení na oblast nosohltanu (epifarynx), dále oblast mesofaryngu (=orofaryngu) a hypofaryngu.

Nádory nosohltanu jsou představovány nejčastěji karcinomem, přičemž ve více než 70 % jde o anaplastické formy. Klinické příznaky jsou mnohdy obdobné jako u nádorů nosní dutiny, tj. vleklá rýma, nosní obstrukce a sekrece s příměsí krve. Dále zde bývá typickým projevem obstrukce Eustachovy tuby, což se projevuje zalehnutím až bolestmi ucha a protrahovaným průběhem otitid či recidivujícími záněty. Dalšími projevy mohou být jednostranné bolesti hlavy, poruchy funkcí hlavových nervů, exoftalmus a poruchy vidění a změny mobility měkkého patra při jeho infiltraci. Zvětšené uzliny při metastatickém postižení bývají v oblasti jugulodigastrické, mohou však být i retrofaryngeálně či nuchálně.

Mezi nádory orofaryngu patří tumory patrové mandle, měkkého patra a patrových oblouků, nádory jazyka a v širším slova i nádory sliznice dutiny ústní a rtů.

Hlavními příznaky jsou zde pocity pálení či škrábání v krku, pocity cizího tělesa postupně se měnící až v odynofagie ztěžující příjem potravy a tekutin. Nemocný může vykašlávat zkrvavělý sekret, bývá foetor ex ore a bolesti mohou vystřelovat do oblasti uší.

Opět bývají obtíže alespoň zpočátku jednostranné. Růst nádoru vede k omezení pohyblivost jazyka, což způsobuje nejen ztížené polykání, ale i poruchu artikulace. Dutina ústní je dobře přístupná klinickému vyšetření, kdy zejména asymetrický nález při porovnání pravé a levé strany je alarmující a vyžaduje další vyšetření. Nález ulcerace či rostoucí velikosti tonsily bývá též suspektní z nádorového procesu. Dále je nutné na nádor pomýšlet v případech, kdy obtíže či klinický nález nereaguje na standardní léčbu, např. opakovaná léčba angíny při nerozpoznaném karcinomu tonsily.

V těchto případech jsou pacienti mnohdy léčeni bez efektu opakovaně podanými antibiotiky pro nejasný nález na tonsile bez celkových příznaků zánětu v mylném domnění léčby angíny a diagnóza je tudíž postavena až se zpožděním. U nemocných, kteří užívají zubní protézu, je nutné vyšetřit dutinu ústní bez protézy, abychom předešli chybnému přehlédnutí závažného skrytého nálezu. I u nádorových onemocnění orofaryngu může být prvním příznakem postižení krčních lymfatických uzlin (obr. 2).

V orofaryngu se mohou projevovat i systémová hematoonkologická onemocnění (leukémie). Rozvíjí se tzv. druhotné angíny, kdy nacházíme na patrových mandlích ulcerózní až nekrotickou, špinavě povleklou tonsilitidu, často s asymetrickým nálezem, dále provázenou ulcerózní ložiskovou stomatitidou a zápachem z ústní dutiny. Celkový stav bývá těžce alterován, s třesavkami, horečkou až projevy septického stavu. Základní diagnóza bývá obvykle postavena na vyšetření krevního obrazu.

Lymfom patrové mandle vychází z lymfatické tkáně a tvoří přibližně čtvrtinu zhoubných nádorů této krajiny. Histologicky převažují lymfomy non-Hodgkinova typu. Klinicky bývají podstatně nižší tendence k ulceracím než u karcinomů; nálezy působí mechanické dysfagie a huhňavost. Dále bývají celkové systémové příznaky (tzv.“B“ symptomy), kterými jsou teploty, úbytek hmotnosti a noční pocení. Tyto symptomy jsou mediovány cytokiny produkovanými nádorovými buňkami. V orofaryngu při vyšetření vidíme asymetrii v hltanové brance, kdy nádor vycházející z patrové mandle tvoří naznačené laloky obvykle hladkého povrchu bez ulcerace.

Nádory hypofaryngu vychází z piriformního recesu, postkrikoidní krajiny a zadní a bočné stěny hypofaryngu. Pacienti si stěžují na dysfagické obtíže a bolesti propagující se do ucha či do krku. Při prorůstání do dýchacích cest bývá dušnost, eventuálně dušnost může být i při postižení rekurentního laryngeálního nervu nádorovou invazí a může se objevovat chrapot.

Pacient či jeho okolí si mohou stěžovat na foetor ex ore a může docházet k vykašlávání sputa s příměsí krve. Mnohdy však pacient přichází až ve stádiu, kdy má zvětšené krční uzliny a až další vyšetření určí primární nález v oblasti hypofaryngu.

Při prorůstání tumoru hypofaryngu do hrtanu hovoříme o faryngolaryngeálním karcinomu. V popředí potíží jsou dysfagické obtíže (prorůstání do proximální části jícnu), dále postupně dochází k váznutí soust. Polykání tekutin bývá většinou zachováno delší dobu. Zúžení dýchacích cest vede k rozvoji dušnosti s inspiračním stridorem.

3. Nádory hrtanu

Karcinomy laryngu jsou vůbec nejčastějším zhoubným nádorem ORL oblasti. Histologicky se jedná především o dlaždicobuněčné karcinomy. Příznaky i prognóza odvisí od krajiny a rozsahu postižení. Postižené oblasti mohou být jednak nad hlasivkami (oblast supraglottis), dále postižení hlasivek (glottis) a oblasti pod hlasivkami (subglottis) (obr. 3).

Supraglottické karcinomy zahrnují postižení krajiny epiglottis, aryepiglottické řasy a arytenoidní hrboly a oblast vestibulárních řas a ventrikulu. Klinicky bývají v popředí potíží odynofagie, dyspnoe a pocity cizího tělesa. Nadhlasivkové nádory, stejně jako nádory subglottis bývají dlouho asymptomatické, a nemocní tak přichází pozdě, při již lokálně pokročilém nálezu.

Nádory oblasti hlasivek (glottis) se naopak projevují záhy chrapotem, a proto nemocní přichází k vyšetření včas. Každý chrapot, který trvá déle než 2 týdny, vyžaduje odborné vyšetření, neboť je podezřelý z možného nádorového onemocnění. Především je na tuto možnost nutné myslet u kuřáků.

Nádory subglotické představují méně než 3 % všech nádorů hrtanu. Příznaky přichází opožděně a hlavním problémem zde bývá dušnost.

4. Nádory jícnu

Rakovina jícnu představuje cca 4 % ze všech zhoubných nádorů trávicího ústrojí. Nejčastěji se i zde setkáváme s dlaždicobuněčnými karcinomy různého gradingu. V oblasti přechodu jícnu do žaludku se vyskytují adenokarcinomy. Hlavní potíže, které nemocného přivádí k lékaři, jsou dysfagické obtíže, váznutí soust, bolesti při polykání, foetor ex ore, zvracení, bolesti za sternem a v zádech a celková kachektizace. I zde se může objevit chrapot, za jehož patogenezí stojí alterace funkce zvratného nervu. Při postižení distálnějších partií jícnu bývají škytavka a pyróza.

5. Nádory slinných žláz

Základními příznaky jsou zduření v oblastech velkých slinných žláz (příušní, podjazyková a submandibulární). Pacienti mohou pociťovat parestesie až bolesti, u čtvrtiny nemocných dochází k poruše funkce lícního nervu. Zduření u malignit bývá tuhé, fixované, na povrchu často exulcerované. Při postižení parenchymu gl. parotis bývá porucha funkce lícního nervu, naopak při nádorech vycházejících ze submandibulární žlázy poruchy funkce n.hypoglossus.

6. Nádory ucha

Tkáně, ze kterých nádory mohou vycházet, jsou jednak epiteliální, dále mezenchymální a neuroektodermální. Z ušních nádorů jsou nejčastější malignity boltce (kožní karcinomy), vzácněji se jedná o nádory zvukovodu či středního ucha. Frekvence nádorů boltce je ovlivněna expozicí slunečnímu záření. V 80 % se jedná o basocelulární karcinom, méně často jde o spinocelulární karcinom, který má závažnější prognózu. Obě formy záhy vředovatí, mívají zvýšené okraje a atrofické centrum kryté krustou.

Nádorová onemocnění zvukovodu a středního ucha připomínají svými projevy vleklý ekzém zvukovodu, či vleklý středoušní zánět. Sekret bývá s příměsí krve, bývají bolesti a rozvíjí se nedoslýchavost. Pacienti mohou mít závratě a může dojít k poruše funkce lícního nervu.

7. Ostatní kategorie

Kromě sekundárního postižení krčních uzlin ve smyslu metastatického postižení se na krku mohou vyskytovat i mnohé další typy nádorových onemocnění, vycházející z různých tkání. Mohou se objevit metastázy vzdálených nádorů, například karcinomy zažívacího traktu, plic či prostaty. Vzácně se setkáváme s mezenchymálními tumory, parafaryngeálními a neuroektodermálními tumory. Nádory štítné žlázy jsou obvykle v péči endokrinologa.

Neopomenutelná jsou hematoonkologická onemocnění charakteru lymfoproliferací, která zahrnují jednak Hodgkinovu chorobu a dále rozmanitou skupinu non-Hodgkinských lymfomů. Postižené uzliny bývají nebolestivé, elastické konzistence a narozdíl od karcinomů nesplývají v pakety. Tato onemocnění mohou mít i extranodální formu postižení, kdy je infiltrována lymfatická tkáň nosohltanu, tonsily či kořene jazyka. U lymfomů bývají zvětšeny nejen krční uzliny, ale pátráme po lymfadenopatii i v dalších oblastech (axilly, inguiny). Základem pro stanovení diagnózy je exstirpace krční uzliny a histologická verifikace. Pro určení rozsahu postižení se využívají zobrazovací metody (USG, CT, NMR).

Závěr

V ORL oblasti se vyskytuje celá řada různých forem nádorových onemocnění. Na možnost maligního onemocnění nás vždy nutí pomýšlet příznaky, které jsou charakterizovány obecně jednostranně-asymetrickým nálezem, dále chronickým průběhem nemoci nereagujícím na standardní běžnou léčbu, často bývá sekrece s příměsí krve, lokalizované zduření a obvykle bývají celkové doprovodné příznaky, jako hubnutí, únavnost, teploty a noční pocení.

U každého pacienta, u kterého vyvstane podezření na možnost nádorového onemocnění, je nutné zajistit pečlivé odborné vyšetření, které buď toto podezření vyvrátí, a nebo naopak diagnózu včas potvrdí, což je základem pro úspěch v léčbě.

MUDr. Pavel Chrbolka

ORL oddělení

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 – Krč

E-mail: pavel.chrbolka@ftn.cz