Třírovinná zlomenina distální tibie u dětí

Třírovinná zlomenina je málo častým poraněním distální tibie u dětí a adolescentů. Nediagnostikovaná a nesprávně léčená může vést k závažným trvalým následkům v pozdějším věku. V této práci je popsána metodika exaktní diagnostiky a způsoby správné léčby tohoto relativně vzácného poranění. Výsledky jsou dokumentovány na vlastním souboru 10 pacientů s triplane fracture léčených ve FN Olomouc v letech 2004–2008. U všech dětí došlo do 6 týdnů ke zhojení zlomeniny, po kterém následovala krátká rehabilitace. Po jednom roce, při kontrole a RTG vyšetření byly zlomeniny plně zhojeny, bez růstové poruchy a bez deformity distální tibie.

Klíčová slova:
třírovinná zlomenina, distální tibie, miniinvazivní osteosyntéza.

Úvod

Poranění distální tibie a fibuly tvoří 4 % úrazů v oblasti hlezna všech věkových kategorií a kolem 15 až 25 % fyzárních poranění dětského věku (2, 4, 9). Pro rozdělení těchto úrazů je nejvíce vžitá klasifikace dle Saltera a Harrise:

I. typ – čistá epifyzární separace,

II. typ – separace epifýzy + odlomení do metafýzy – Thurston- Hollandův trojúhelník,

III. typ – „pravá“ epifyzární fraktura – linie lomu vychází z kloubu, kříží kostěné jádro epifýzy a vybíhá do periferie růstovou chrupavkou,

IV. typ – transepimetafyzární,

V. typ – komprese ploténky axiálním násilím,

VI. typ – je charakterizován vytržením části periferních struktur fýzy i s malým kostěným fragmentem metafýzy a epifýzy.

Zvláštním a nepříliš častým typem poranění distální tibie je třírovinná fraktura, poprvé popsaná Marmorem v roce 1970 (10). U této zlomeniny probíhá linie lomu ve 3 rovinách. Zlomenina může být dvoj-, nebo tříúlomková (obr. 1), fibula může, ale nemusí být zlomena (5, 10). V dorsální části metafýzy probíhá lom ve frontální rovině. (obr. 2). Poté dochází k separaci v růstové štěrbině (fýze), tedy v rovině transverzální (obr. 3) a dále je epifýza rozlomena v rovině sagitální. (obr. 4).

Dle Salter Harrisovy klasifikace jde o kombinaci epifyseolýzy III. a IV. typu (3). Tato zlomenina je považována za zlomeninu tzv. přechodného období, kdy již došlo ke srůstu v mediální části růstové ploténky.

Materiál a metoda

V období od 1. 9. 2004 do 1. 3. 2008 bylo na Traumatologickém oddělení FN Olomouc diagnostikováno a následně ošetřeno 10 pacientů s třírovinnou zlomeninou.

Diagnostika zahrnuje fyzikální vyšetření, standardní RTG vyšetření v AP + bočné projekci a při podezření na poranění v oblasti růstové ploténky následuje CT vyšetření distální tibie v řezech po 1,5 mm s následnými 2D rekonstrukcemi v sagitální a frontální rovině (obr. 5). Všichni naši pacienti byli ve věku 14–15 let, tedy v přechodném období. V 7 případech byl poraněn chlapec, ve 3 se jednalo o dívku.

Z mechanismu úrazů bylo nejčastější špatné došlápnutí při běhu, respektive doskoku (5x), pád ze skateboardu (3x), pád z kola (1x), pád z koně (1x). U všech pacientů byla na CT prokázána dislokace v epifýze, proto byli indikováni k operačnímu řešení. V jednom případě byla současně zlomena fibula. U 3 pacientů se jednalo o dvojúlomkovou a u 7 o tříúlomkovou zlomeninu. Operační výkon zahrnoval exaktní, vždy nekrvavou repozici a následnou transfixaci (obr. 6).

Z osteosyntetického materiálu byly použity kanalizované šrouby 3,5 mm, K dráty a Fragment fixační systém (FFS) průměru 1,5 a 2,2 mm (obr. 7). Pooperačně bylo hlezno fixováno sádrovou dlahou pod koleno po dobu 14 dnů, následně fixace konvertována na chodící sádrový obvaz do 28. dne. Poté byla zahájena rehabilitace s omezenou zátěží a po 42 dnech povolena plná zátěž. RTG kontroly byly prováděny po 4 týdnech, 6 týdnech, 6 měsících a 1 roce. Extrakci osteosyntetického materiálu jsme prováděli po 3–6 měsících.

Výsledky

Všichni pacienti v našem souboru byli operováni miniinvazívně (obr. 8), ranné komplikace jsme nepozorovali. U 8 pacientů došlo ke zhojení poranění bez trvalých následků, nepozorovali jsme zkrácení ani přerůst končetiny, na RTG po 1 roce nebyla patrna valgózní či varózní deformita. Hybnost v hlezně je u všech bez omezení. U 2 pacientů zatím neuplynul 1 rok od poranění, proto nejsou hodnoceni.

Diskuse

Triplane fracture je považována za zlomeninu tzv. přechodného období, kdy již došlo ke srůstu mediální části růstové ploténky (10). Typický věk je mezi 13 až 16 roky. Někteří autoři (12, 13, 15) však uvádí i pacienty ve věku pod 10 let, tedy ještě před začátkem fúze ploténky. V našem souboru byli všichni pacienti ve věku 14 a 15 let.

Exaktní diagnostika epifýzeolýz distální tibie III. a IV. typu je poměrně obtížná a fraktura může zůstat nepoznaná (8). Například interpozice periostu do lomné linie se může jevit jen jako nevýznamné rozevření linie lomu, rozšíření růstové ploténky na ventrální straně, přičemž v konečném důsledku může způsobit znatelnou deformitu hlezna (3). Dále je nutno pátrat po eventuální lomné linii v epifýze. Podle některých autorů je nezbytné při RTG diagnostice kromě klasických – AP a bočné projekce – doplnit i projekce šikmé, neboť se opakovaně stalo, že až v těchto projekcích byla třírovinná fraktura patrná (9).

Na našem pracovišti provádíme při nejasném nálezu vždy CT vyšetření hlezna skeny po 1,5 mm. Jones (8) uvádí v rámci radiační hygieny provedení menšího počtu, někdy jen 3 řezů na oblast distální tibie. Považujeme tento způsob CT vyšetření za nedostatečný, neboť za stěžejní považujeme 2D rekonstrukce, jak popisuje ve svém práci Brown (1). Při menším počtu scanů může nedislokovaná či minimálně dislokovaná fraktura uniknout pozornosti. Seifert (14) uvádí MRI jako další možnost diagnostiky s detailnějším zobrazením chrupavčitých částí. Toto vyšetření jsme provedli 1x, zobrazení jednotlivých lomných linií a fragmentů bylo srovnatelné s CT vyšetřením, bez radiační zátěže dítěte.

Nedislokované fraktury je možno léčit konzervativně, pravidelné RTG kontroly jsou však nutností. Dislokace větší než 2 mm je primární indikací k operaci (2, 4). Na našem pracovišti jsme nedislokovanou třírovinnou frakturu nezachytili. Někteří autoři léčí i dislokované třírovinné fraktury konzervativně. Považujeme za jistější frakturu po exaktní repozici v celkové anestesii pod RTG zesilovačem na operačním sále transfixovat miniinvazivní technikou a vyhnout se tak nebezpečí případné redislokace, zvláště u méně compliantních pacientů, a nutnosti častějších porepozičních RTG kontrol.

U třírovinných zlomenin se nedoporučuje zavádět osteosyntetický materiál přes fýzu, zvláště je-li poraněným mladší dítě, u něhož není dosud jasné, jak dlouho bude ještě ploténka růstově aktivní.Tuto zásadu jsme ctili, přestože v našem souboru nebyl pacient mladší 14 let.

V poslední době bývá v literatuře zmiňována repozice a následná fixace distální fýzy za artroskopické kontroly (6, 7, 11, 16), s touto metodou nemáme zkušenosti.

Závěr

Třírovinná zlomenina je poranění poměrně vzácné, a není-li na ně primárně pomýšleno, může být snadno přehlédnuto a zůstat nediagnostikováno. Mnohým následkům – poruše růstu, deformitě distální tibie, úplně zabránit nelze, důležité však je, abychom zabránili jejich přílišnému rozvinutí. Z toho důvodu by měli být pacienti s poraněním distální růstové ploténky tibie sledováni delší dobu, podle věku, nejméně však l rok, i když dojde k dokonalému primárnímu zhojení.

MUDr. Petr Špiroch

Traumatologické oddělení

FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc