Výběr z mezinárodních časopisů

 Ef­fect of Huaier granule on recur­rence after curative resection of HCC – a multicentre, randomised clinical trial

Chen Q, Shu C, Laurence AD et al.

Gut 2018; 67(11): 2006– 2016. doi: 10.1136/ gutjnl-2018-315983.

Účinek granulí z Trametes robinophila na rekurenci po kurativní resekci HCC –  multicentrická randomizovaná klinická studie

Existuje malé množství důkazů o tom, že adjuvantní léčba po radikální chirurgické resekci hepatocelulárního karcinomu (HCC –  hepatocel­lular carcinoma) zlepšuje přežívání bez rekurence (RFS –  recur­rence-free survival) nebo celkové přežívání (OS –  over­all survival). V této multicentrické, randomizované, kontrolované studii fáze IV byl hodnocen účinek vodného roztoku Trametes robinophila Murr (Huaierské granule). Celkem 1 044 pa­cientů bylo randomizováno (2 : 1) k léčbě Huaierskými granulemi nebo k žádné další léčbě (kontroly) po dobu max. 96 týdnů. Primárním cílem bylo RFS. Sekundární cíle zahrnovaly odds ratio a míru mimojaterní rekurence tumoru (ERR –  extrahepatic recur­rence rate). Huaierská (n = 686) a kontrolní skupina (n = 316) měly podobné RFS 75,5 a 68,5 týdnů (hazard ratio (HR) 0,67; 95% CI 0,55– 0,81). Rozdíl v RFS mezi Huaierskou a kontrolní skupinou byl 62,39 a 49,05 % (95% CI 6,74– 19,94; p = 0,0001), což vedlo v Huaierské a kontrolní skupině k OS 95,19 a 91,46 % (95% CI 0,26– 7,21; p = 0,0207). K EER došlo u 8,60 % v Huaierské skupině a 13,6 % v kontrolní skupině (95% CI – 12,59 až – 2,50; p = 0,0018). V této první celostátní multicentrické studii zahrnující 39 center a 1 044 pa­cientů byla prokázána účin­nost Huaierských granulí –  Trametes robinophila Mur­r –  v adjuvantní léčbě HCC po kurativní resekci jater. Tato studie prokázala významné prodloužení přežívání bez rekurence tumoru a pokles mimojaterní rekurence ve skupině léčené Huaierskými granulemi.

Outcomes of sequential treatment with sorafenib fol­lowed by regorafenib for HCC –  additional analyses from the phase III RESORCE trial

Finn RS, Merle P, Granito A et al.

J Hepatol 2018; 69(2): 353– 358. doi: 10.1016/ j.jhep.2018.04.010.

Výsledky sekvenční léčby HCC se sorafenibem následované regorafenibem –  následná analýza z fáze III studie RESORCE

Studie RESORCE prokázala, že regorafenib zlepšuje celkové přežívání (OS –  over­all survival) u pa­cientů s hepatocelulárním karcinomem, progredujícím v průběhu léčby sorafenibem (hazard ratio (HR) 0,62; 95% CI 0,50– 0,78; p < 0,0001). Tato explorační analýza popisuje výsledky sekvenční léčby se sorafenibem následované regorafenibem. Ve studii RESORCE bylo 573 pa­cientů randomizováno (2 : 1) do skupiny léčené regorafenibem 160 mg/ den nebo placebem po dobu 3 týdnů léčby/ 1 týdne bez léčby. Účin­nost a bezpečnost byly hodnoceny podle poslední dávky sorafenibu. Byla hodnocena doba od začátku užívání sorafenibu do úmrtí. Doba do progrese (TTP –  time to progres­sion) v RESORCE byla analyzována pomocí TTP v průběhu předchozí léčby sorafenibem. HR (regorafenib/ placebo) pro OS podle poslední dávky sorafenibu byly podobné (0,67 pro 800  mg/ den; 0,68 pro < 800  mg/ den). Vedlejší příhody stupně 3, 4 a 5 s regorafenibem dle poslední dávky sorafenibu (800  mg/ den vs. < 800  mg/ den) byly 52, 11 a 15 % vs. 60, 10 a 12 %. Medián doby (95% CI) od začátku léčby sorafenibem do úmrtí byl 26,0 měsíců (22,6– 28,1) pro regorafenib a 19,2 měsíce (16,3– 22,8) pro placebo. Medián doby od začátku léčby sorafenibem do progrese při léčbě sorafenibem byl 7,2 měsíce pro skupinu léčenou regorafenibem a 7,1 měsíců pro skupinu s placebem. Tato explorační analýza prokazuje, že regorafenib přispívá ke klinickému benefitu bez ohledu na poslední dávku sorafenibu nebo dobu do progrese při předchozí léčbě sorafenibem. Míra vedlejších příhod byla obecně srovnatelná bez ohledu na poslední dávku sorafenibu.

Ful­ly vs. partial­ly covered selfexpandable metal stent for pal­liation of malignant esophageal strictures –  a randomized trial (the COPAC study)

Didden P, Reijm AN, Erler NS et al.

Endoscopy 2018; 50(10): 961– 971. doi: 10.1055/ a-0620-8135.

Plně vs. částečně pokrytý samoexpandibilní metalický stent v paliativní léčbě maligních neoplazií jícnu –  randomizovaná studie (studie COPAC)

Paliativní léčba stenózy jícnu (dysfagie) je obvykle založena na implantaci samoexpandibilních metalických stentů (SEMS) do jícnu. Cílem této prospektivní randomizované studie je srovnat efekty a výsledky plně kryté SEMS (FC-SEMS –  ful­ly covered SEMS) a částečně kryté SEMS (PC-SEMS –  partial­ly covered SEMS). Celkem bylo zařazeno po dobu 4 let 98 pa­cientů s dysfagií vyvolanou maligní stenózou neoplazie jícnu (absence píštěle) v této multicentrické studii. Technické a klinické úspěchy FC-SEMS a PC-SEMS jsou 100 vs. 96 % (p = 0,50) a 83 vs. 88 % (p = 0,54), tedy bez rozdílu. Míra obstrukce protézy byla také podobná u obou skupin 19 % (FC-SEMS) a 22 % (PC-SEMS) (p = 0,65). Míra migrace byla v obou skupinách ekvivalentní (8 vs. 6 %). Tato studie zjistila velmi vysokou míru (49 %) závažných komplikací spojených se stenty (bolest, pneumopatie, hemoragie). Bylo zaznamenáno 11 úmrtí souvisejících s komplikacemi. Nebyl žádný rozdíl v morbiditě v závislosti na druhu protézy. Méně neobvyklé komplikace mohou být podle autorů vysvětleny typem protézy, která má vysokou radiální sílu (Wal­lflex-Boston Scientific). Míra komplikací byla vyšší u případů vysoké stenózy a u žen. Tato první randomizovaná studie na různých pokrytých ezofageálních protézách neprokázala žádný rozdíl v efektivitě, migraci nebo vedlejších účincích. Použití FC-SEMS protézy tedy neposkytuje žádnou výhodu ve srovnání s PC-SEMS. Důvody nadměrné morbidity v této studii zůstávají nejasné.

Colon capsule versus computed tomography colonography for colorectal cancer screen­­ing in patients with positive fecal occult blood test who refuse colonoscopy –  a randomized trial

Pioche M, Gan­ne C, Gincul R et al.

Endoscopy 2018; 50(8): 761– 769. doi: 10.1055/ s-0044-100721.

Kapslová koloskopie versus virtuální koloskopie (CT kolografie) ve screeningu kolorektálního karcinomu u pa­cientů s pozitivním okultním vyšetřením stolice, kteří odmítají koloskopii –  randomizovaná studie

Ve Francii přibližně 10 % pa­cientů s pozitivním Guajakovým testem okultního krvácení do stolice (TOKS) nechodí na následnou koloskopii podle doporučení. Cílem této francouzské studie bylo srovnat a porovnat kapslovou koloskopii (CS) s virtuální koloskopií (VCE) z hlediska míry účasti a míry detekce patologie u těchto pa­cientů. Po randomizaci vybraných pa­cientů byl pa­cientovi zaslán zvací dopis k účasti ve studii s návrhem provést VCE nebo CS. Bylo randomizováno celkem 756 pa­cientů (378 pa­cientů v každé skupině). Po pozvání 5 % (19/ 378) pa­cientů docházelo na VCE a 7,4 % (28/ 378) na CS (p = 0,18). Po této výzvě 9,8 % (37/ 378) pa­cientů ve skupině s VCE mělo nějaké dia­gnostické vyšetření (19 VCE, 1 CS, 17 koloskopií) proti 10,8 % ve skupině CS (41/ 378), 28 CS, 13 koloskopie; p= 0,55. Bylo zjištěno, že vyšetření bylo interpretováno ve 40 % případů u skupiny VCE a 92,9 % ve druhé skupině. Potenciálně více neoplastických lézí bylo dia­gnostikováno u skupiny VCE než ve skupině CS (12/ 20 (60 %) vs. 8/ 28 (28,6 %); p = 0,04). V obou skupinách VCE a CS byla po neinvazivním testování indikována koloskopie u 15/ 20 a 10/ 28 případů (p = 0,01). Na konci studie mělo pouze 10,3 % zvané populace (78/ 756) screeningové vyšetření (z toho 6,3 % (48/ 756) neinvazivním postupem VSE nebo CS). Tři koloskopie umožnily detekci adenomů a superficiální neoplazie. Je obtížné dostat pa­cienty s pozitivním Guajakovým TOKS, kteří nedorazili na doporučenou koloskopii, do screeningového programu. Pozvání na neinvazivní vyšetření, jako je kapslová koloskopie nebo CT kolografie, se nezdá být efektivní strategií k lákání těchto pa­cientů na screen­­ing kolorektální neoplazie. Jiné personalizované strategie (telefon­ní hovory) jsou námětem k dalšímu prozkoumaní.

Exposure concentrations of infants breastfed by women receiv­­ing bio­logic ther­apies for inflam­matory bowel dis­eases and ef­fects of breastfeed­­ing on infections and development

Matro R, Martin CF, Wolf D et al.

Gastroenterology 2018; 155(3): 696– 704. doi: 10.1053/ j.gastro.2018.05.040.

Koncentrace bio­logik v mateřském mléce kojících žen s idiopatickými střevními záněty a jejich vliv na infekce a vývoj dětí

Dosavadní výsledky studií neprokázaly škodlivý efekt podávání bio­logické léčby ve formě monoklonálních protilátek těhotným ženám s IBD na průběh nebo výsledek těhotenství a zdraví jejich dětí v časném období po porodu. Údaje o prostupu těchto léčiv do mateřského mléka jsou však sporadické, stejně jako jejich případný vliv na zdraví kojených dětí. Prospektivní studie vychází z amerického národního registru PIANO a je zaměřena na detekci různých bio­logik v mateřském mléce 1, 12, 24 a 48 hod po aplikaci léku, případně i 72– 168 hod poté, a dále hodnocení jejich vlivu na četnost infekcí a dosahování vývojových milníků u dětí hodnocených pomocí Ages and Stages Question­naire 3. Do studie bylo zařazeno 824 žen z registru, z nichž 620 kojilo a 204 nikoli. Vzorky mléka byly získány od 72 žen. Méně často kojily ženy s vyšší aktivitou onemocnění a ženy užívající bio­logickou a/ nebo imunomodulační léčbu. Infliximab byl detekován v mléce u 19 z 29 žen (max. 0,74 μg/ ml), adalimumab u 2 z 21 žen (max. 0,71 μg/ ml), certolizumab u 3 ze 13 žen (max. 0,29 μg/ ml), natalizumab u 1 ze 2 žen (max. 0,46 μg/ ml) a ustekinumab u 4 z 6 žen (max. 1,57 μg/ ml). Jedna žena byla léčena golimumabem a ten nebyl v jejím mléce detekován. Podávání konkomitantních imunomodulátorů nemělo na koncentraci bio­logika v mateřském mléce vliv. Četnost infekcí u kojených a nekojených dětí v jednom roce věku byla shodná (39 vs. 39 %; p > 0,99), stejně tak byl srovnatelný jejich vývoj (milestone skóre 87 vs. 86; p = 0,9992). Zdá se, že minimální transfer protilátek do mateřského mléka a absence asociace s vývojovými nedostatky nebo infekcemi u dětí je podpůrným důkazem pro slučitelnost kojení s podáváním bio­logické léčby. Dlouhodobější sledování a podrobnější charakteristika chování zejména novějších léčiv, jako jsou vedolizumab a ustekinumab, je však žádoucí.

Biologics delay progres­sion of crohn’s dis­ease, but not early surgery, in children

Kerur B, Machan JT, Shapiro JM et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16(9): 1467– 1473. doi: 10.1016/ j.cgh.2018.02.027.

Biologická léčba u dětí zpomaluje progresi Crohnovy choroby, avšak neoddaluje potřebu chirurgického výkonu

Ve srovnání s dospělými bývá prognóza Crohnovy choroby (CD) u dětských pa­cientů závažnější, a schopnost léčebně ovlivnit progresi onemocnění je tak klíčová. Recentní studie autorů Kerur et al z USA se zaměřila jednak na stanovení 10letého rizika operačního zákroku u dětí s CD a dále pak na vliv časného podávaní bio­logické léčby ze skupiny anti-TNF na progresi onemocnění v čase ve smyslu posunu fenotypu od zánětlivého ke stenozujícímu a/ nebo perforujícímu chování. Data vycházejí ze severoamerického pediatrického registru PIBDCRG, který zahrnuje pa­cienty s dia­gnózou IBD stanovenou do 16 let věku ve 26 centrech. V aktuální studii tvořilo cílovou populaci 1 442 pa­cientů s CD, kteří byli sledováni ve čtvrtletních intervalech od dia­gnózy a během hospitalizací. Jako časné podání bio­logické léčby bylo hodnoceno zahájení léčby do 3 měsíců od dia­gnózy a dokončení alespoň indukční fáze. Analýzou přežití bylo stanoveno riziko operace v 1 roce na 4 %, v 5 letech 13 % a v 10 letech od dia­gnózy 26 %. V počátečních 3 letech sledování byly provedeny dvě třetiny výkonů. Výrazně vyšší riziko břišní operace bylo pozorováno u dětí se stenozující a/ nebo perforující formou onemocnění v době stanovení dia­gnózy a forma onemocnění byla zároveň jediný prediktivní faktor. U pa­cientů se zánětlivým fenotypem onemocnění a časným startem bio­logické léčby došlo k výraznému zpomalení progrese onemocnění ve srovnání s pa­cienty, kteří časnou léčbu nedostali. Tento efekt se však projevil až po 5 letech trvání onemocnění. Brzké podání bio­logik však nevedlo k oddálení nutnosti operace. Při porovnání skupin pa­cientů dia­gnostikovaných před rokem 2008 a po roce 2008 autoři pozorovali vyšší podíl pa­cientů s bio­logickou léčbou mezi později dia­gnostikovanými a také její ranější využití, avšak riziko operace do 5 let od dia­gnózy bylo u obou skupin shodné. Včasné nasazení efektivní léčby je tak možností omezit akumulaci poškození, a tedy i riziko pozdějších střevních komplikací choroby.

Development and validation of a model to determine risk of progres­sion of bar­rett‘s esophagus to neoplasia

Parasa S, Ven­nalaganti S, Gaddam S et al.

Gastroenterology 2018; 154(5): 1282– 1289.e2. doi: 10.1053/ j.gastro.2017.12.009.

Vývoj a validace modelu pro určení rizika progrese Bar­rettova jícnu do neoplazie

Bar­rettův jícen (BJ) patří mezi prekancerózní léze, kdy roční riziko progrese do adenokarcinomu jícnu je přibližně 0,5 %. To znamená, že přibližně 1 z 200 pa­cientů s BJ vyvine každý rok adenokarcinom jícnu. BJ podléhá endoskopické dispenzarizaci podle přesně stanovených doporučení. Skupina amerických a nizozemských autorů vyvinula a validovala skórovací systém určující riziko progrese BJ do pokročilé neoplazie (high grade dysplazie –  HGD) a karcinomu jícnu. Jednalo se o retrospektivní, multicentrickou studii, do které byli zahrnuti pa­cienti s histologicky verifikovaným BJ v pěti endoskopických centrech v USA a v jednom endoskopickém centru v Nizozemsku. Mezi vstupní kritéria patřila histologicky verifikace BJ bez dysplazie nebo s low grade dysplazií (LGD). Mezi vylučovací kritéria patřila přítomnost HGD nebo karcinomu při stanovení dia­gnózy nebo během 1 roku po stanovení dia­gnózy BJ. Do studie bylo zahrnuto 2 697 pa­cientů (BJ dia­gnostikovaný v letech 1985– 2014), z toho 84,1 % tvořili muži, průměrný věk 55,4 ± 20,1 let, průměrný index tělesné hmotnosti 27,9 ± 5,5 kg/ m², průměrná délka BJ 3,7 ± 3,2 cm. Během sledovaného období (medián 5,9 let) se u 154 pa­cientů (5,7 %) vyvinula HGD nebo adenokarcinom jícnu s roční progresí 0,95 %. Mužské pohlaví, kouření, délka BJ a přítomnost LGD byly významně spojeny s progresí BJ do neoplazie. Na základě těchto čtyř rizikových faktorů autoři vyvinuli bodovací skóre (mužské pohlaví 9 bodů; kouření 5 bodů; délka BJ 1 bod za každý 1 cm délky; přítomnost LGD 11 bodů). Podle součtu bodů autoři odstupňovali a validovali roční riziko progrese BJ do pokročilé neoplazie (0– 10 bodů = nízké roční riziko s roční progresí 0,13 %; 11– 20 bodů = střední riziko s roční progresí 0,73 %; ≥ 20 bodů = vysoké riziko s roční progresí 2,1 %). Tento skórovací systém může pomoct lépe stratifikovat pa­cienty s BJ a optimalizovat jejich dispenzarizaci, nicméně bude nutné potvrdit výsledky této studie v prospektivních randomizovaných studiích.

Fast­­ing Blood glucose levels provide estimate of duration and progres­sion of pancreatic cancer before dia­gnosis

Sharma A, Smyrk TC, Levy MJ et al.

Gastroenterology 2018; 155(2): 490– 500.e2. doi: 10.1053/ j.gastro.2018.04.025.

Sérové hodnoty glykemie na lačno poskytují odhad délky a progrese karcinomu pankreatu před jeho dia­gnózou

Karcinom pankreatu představuje čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí na malignitu v USA (po nádorech plic, prostaty a kolorektálního karcinomu). Dosud neexistuje jednoznačný sérologický marker časné detekce karcinomu pankreatu. Pa­cienti starší než 50 let s novým záchytem diabetes mel­litus (DM) nebo přítomností hyperglykemie nalačno představují rizikovou skupinu jedinců, u kterých může vzniknout s určitým odstupem manifestní karcinom pankreatu. Ukazuje se, že karcinom pankreatu je často asociován s poruchou glukozové tolerance ještě před svou klinickou manifestací. Nicméně pouze u 1 % pa­cientů ve věku nad 50 let s novým záchytem DM se vyvine karcinom pankreatu. Skupina amerických autorů provedla retrospektivní bicentrickou studii, jejímž cílem bylo zjistit průměrnou dobu mezi objevením hyperglykemie a dia­gnostikou karcinomu pankreatu. Data byla extrahována z lékařské databáze Olmsted County v Min­nesotě (data z let 2000– 2015) a onkologického registru z Mayo kliniky Rochester (data z let 1976– 2017). Autoři retrospektivně porovnávali glykemické profily pa­cientů s karcinomem pankreatu a pa­cientů s prostým DM. Glykemie byla zpětně analyzována v průměru do 60 měsíců před dia­gnózou karcinomu pankreatu. Primárním výsledkem bylo odhadnutí trvání přítomnosti invazivního karcinomu pankreatu před jeho dia­gnózou na základě hyperglykemie. Hyperglykemie byla poprvé zaznamenána 36– 30 měsíců před dia­gnózou karcinomu pankreatu. U těchto pa­cientů hladina glykemie nalačno korelovala s velikostí a objemem tumoru pankreatu. Autoři závěrem konstatují, že průměrná doba k dia­gnóze rozvinutého karcinomu pankreatu je přibližně 30– 36 měsíců od vzniku hyperglykemie. Tento poznatek by mohl být začleněn do strategie pro včasnou detekci karcinomu pankreatu u nového záchytu hyperglykemie u jedinců starších než 50 let.

Články vybrali a komentovali MU Dr. Mgr. Irena Míková¹, MU Dr. Tomáš Grega², MUC. Martin Kolář³, MU Dr. Vincent Zoundjiekpon⁴, MUDr. Michal Štěpán⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Interní klinika 1. LF UK a ÚVN –  VFN Praha

³ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F., a. s., Praha

⁴ II. Interní klinika – gastroenterologická a geriatrická FN Olomouc