Cholangiopankreatoskopie pomocí SpyGlassTM direct visualization system: seznámení s metodou a první vlastní zkušenosti
Authors:
O. Urban 1,2; U. Arnelo 3; M. Kliment 1; P. Fojtík 1; Přemysl Falt 1; M. Hanousek 1; V. Zoundijekpon 1; E. Kundratová 1; T. Málek 4; P. Holéczy 2,5
Authors‘ workplace:
Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o. p. s. – pobočka Ostrava-Vítkovice, Vítkovická nemocnice a. s., Centrum péče o zažívací trakt
1; Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě
2; Division of Surgery, CLINTEC, Karolinska Institutet and Department of Surgical Gastroenterology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
3; Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava
4; Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava, a Katedra chirurgických oborů OSU, Ostrava
5
Published in:
Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 124-126
Category:
Digestive Endoscopy: Original Article
Overview
SpyGlassTM direct visualization system umožňuje endoskopické vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. Hlavními indikacemi k metodě jsou nejasná léze žlučových cest, nejasná patologie pankreatického vývodu a endoskopická léčba obtížné choledocholitiázy. Autoři prezentují výsledky léčby souboru 13 nemocných.
Klíčová slova:
cholangioskopie – SpyGlass – endoskopická retrográdní cholangiopnakreatografie
SpyGlassTM direct visualization system (Boston Scientific, USA) umožňuje endoskopii žlučových cest a pankreatického vývodu včetně cílené biopsie. Lze jej rovněž využít k vizuální kontrole intraduktální litotripse rázovou vlnou (EHL, elektro-hydraulická litotripse) nebo laserovým paprskem. V roce 2012 bylo celosvětově instalováno asi 1 000 přístrojů, z toho čtyři v ČR. Cílem sdělení je seznámit čtenáře s metodou a prvními výsledky pracoviště autorů.
Pacienti a metoda
SpyGlassTM direct visualization system (SGDVS) byl v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě instalován v únoru 2012. Po zaškolení endoskopického týmu v Centru endoskopické chirurgie v Karolinska Institutet ve Stockholmu byl první výkon proveden dne 27. dubna 2012.
SGDVS tvoří centrála a vlastní endoskop (SpyScope). Centrála se skládá z kamery, světelného zdroje, procesoru, monitoru a oplachové pumpy (obr. 1). SpyScope tvoří zaváděcí katétr a optická sonda (obr. 2). Zaváděcí katétr má průměr 10 Fr a obsahuje čtyři kanálky: 1. pracovní o průměru 1,2 mm k zavedení bioptických kleští nebo sondy k litotripsi; 2. kanálek o průměru 0,9 mm k zavedení optické sondy (SpyProbe); 3,4. dva kanálky o průměru 0,6 mm k oplachu. Distální konec zaváděcího katétru lze ohýbat ve čtyřech směrech pomocí ovládacích knoflíků. Optická sonda je tvořena svazkem 6 000 optických vláken, má délku 365 cm, průměr 0,77 mm a úhel rozhledu 70°. Součástí instrumentária jsou bioptické kleště SpyBite délky 286 cm s průměrem zavřených čelistí 1 mm. Na rozdíl od starších typů cholangioskopů je SpyScope ovládán jediným endoskopistou. Zaváděcí katétr je určen k jedinému použití, optická sonda má výrobcem deklarovanou životnost 20 výkonů.
K EHL byl použit přístroj Lithotron EL 27 Compact (WALZ, Germany). Je tvořen generátorem elektrických impulzů a EHL sondou, což je koaxiálně izolovaná elektroda schopná generovat jiskru na distálním konci. Tím je vytvořena hydraulická vlna s vysokou amplitudou schopná fragmentovat konkrement. EHL sonda je vysunuta na vzdálenost 2–3 mm před distální konec SpyScope a namířena na konkrement. Impulzy o frekvenci 1–20 Hz jsou spouštěny pedálem. Životnost sondy je maximálně jedno ošetření.
K ošetření pomocí SGDVS byli indikováni nemocní patřící do jedné ze tří základních indikačních skupin:
- vyšetření nejasné stenózy žlučových cest
- vyšetření nejasné patologie pankreatického vývodu
- endoskopická navigace léčby obtížné choledocholitiázy nebo pankreatikolitiázy pomocí rázové vlny
Všichni nemocní byli dříve vyšetřeni metodou endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Vyšetřovací tým tvořil endoskopující lékař, dvě asistující sestry, anesteziologický tým a radiologický laborant. Výkony byly prováděny v celkové anestezii na skiaskopické vyšetřovně v poloze pacienta na zádech. Ve všech případech byla provedena endoskopická papilosfinkterotomie vyšetřovaného vývodu. SpyScope byl do vyšetřovaného duktu zaváděn po vodiči. V případě odběru biopsie byl za dostačující považován odběr 4–5 viditelných fragmentů tkáně. U všech výkonů byla provedena obrazová dokumentace včetně videozáznamu.
Výsledky
V období 4/2012–2/2013 bylo provedeno celkem 13 vyšetření u 13 osob (8 žen, průměrný věk 68,2 let). V celkem šesti případech se jednalo o diagnostiku nejasné stenózy žlučovodu. Z toho se ve dvou případech jednalo o adenom s high-grade dysplazií, jednou o karcinom žlučníku, dvakrát o benigní hyperplazii a jednou o nekrózu. V dalších pěti případech se jednalo o léčbu obtížné choledocholitiázy pomocí EHL. Z toho ve dvou případech bylo dosaženo extrakce konkrementu, ve dvou případech byl konkrement rozdrcen parciálně a nemocní čekají na druhou etapu léčby a v posledním případě se nepodařilo konkrement rozdrtit ani parciálně. V celkem dvou případech se jednalo o pankreatoskopii s pokusem o řešení wirsungolitiázy. V obou případech došlo k parciálnímu rozdrcení konkrementu. Jeden nemocný čeká na další etapu ošetření a druhý byl řešen chirurgicky po zaklínění extrakčního košíku a selhání emergentní litotripse. Žádný nemocný v souvislosti s výkonem nezemřel. V jednom případě si komplikace v podobě zaklíněného košíku vyžádala chirurgickou léčbu. Jiné komplikace se nevyskytly.
Diskuze
Metodu SGDVS uvedl do klinické praxe americký gastroenterolog Yang K. Chen v roce 2007 [1]. Představuje nové technologické řešení pro endoskopické vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. Hlavními indikacemi k vyšetření jsou nejasné stenózy žlučových cest, obtížná choledocholitiáza a nejasná patologie pankreatického vývodu. V dosud největší studii, kterou publikovali Chen et al (deset center v USA a pět center v Evropě), bylo hodnoceno 297 vyšetření. Z toho 226 bylo diagnostických, v 66 případech se jednalo o litotripsi a pět vyšetření bylo hodnoceno jako neúspěšné. V případě diagnostické indikace došlo ke změně následného terapeutického algoritmu v 64 %. Závažné komplikace se vyskytly v 7 % [2]. Řada dalších týmů potvrdila přínos SGDVS v klinické praxi [3–6].
Pro jakoukoli zobrazovací metodu je klíčová kvalita zobrazení. V případě SGDVS je podle našeho názoru kvalita zobrazení pro klinickou praxi dostatečná, jak demonstrují obrázky z našeho archivu (obr. 3–7). Podmínkou dobrého zobrazení je dodržení správného vyšetřovacího postupu. Je pochopitelné, že od přenosu obrazu světelnými vlákny nemůžeme očekávat zobrazení, na jaké jsme zvyklí z videoendoskopie. SGDVS je nezbytné používat v kontextu s dalšími metodami pro vyšetření pankreatobiliární oblasti, jako jsou ERCP, endoskopická ultrasonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance.
Prezentovaný soubor je malý a jeho statistické zpracování by nemělo smysl. Potvrzuje však proveditelnost metody v našich podmínkách. Pro získání většího objemu dat by bylo vhodné vytvořit a periodicky vyhodnocovat dobrovolný národní registr. Má-li být metoda smysluplně využívána, měla by být zaváděna pouze v centrech provádějících vysoký počet ERCP a EUS vyšetření a s návazností na hepatobiliární onkochirurgii. Vedle pracoviště autorů je v současné době SGDVS k dispozici rovněž v Jablonci nad Nisou, Kolíně a Praze (IKEM) a všechna tato pracoviště spolupracovala na zavedení metody v ČR. Rozšíření brání vysoká cena a absence úhrady ze zdravotního pojištění.
Na základě literárních údajů a zatím omezených vlastních zkušeností můžeme uzavřít, že metoda SGDVS je pro terapeutického endoskopistu zvládnutelná a ve správně indikovaných případech přináší prospěch pacientům. Pro její bezproblémové zvládnutí doporučujeme zaškolení týmu na pracovišti s rozsáhlými zkušenostmi.
Konflikt zájmů: O. Urban je konzultantem firmy Boston Scientific.
Práce byla podpořena vnitřním grantem skupiny AGEL, Česká Republika. VAVIA, Výzkumný a vzdělávací institut AGEL.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.
Centrum péče o zažívací trakt
Vítkovická nemocnice a. s.
Zalužanského 1195/15
703 84 Ostrava-Vítkovice
ondrej.urban@nemvitkovice.cz
Sources
1. Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single--operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc 2007; 65(6): 832–841.
2. Chen YK, Parsi MA, Binmoeller KF et al. Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos). Gastrointest Endosc 2011; 74(4): 805–814.
3. Sakamoto H, Kitano M, Kamata K et al. Transcatheter endoscopy for pancreaticobiliary duct diseases (with videos). Gastrointest Endosc 2012; 76(4): 892–899.
4. Draganov PV, Chauhan S, Waqh MS. Diagnostic accuracy of conventional and cholangioscopy-guided sampling of indeterminate biliary lesions at the time of ERCP: a prospective, long-term follow-up study. Gastrointest Endosc 2012; 75(2): 347–353.
5. Moslem P. Cholangiopancreatoscopy: risks and benefits. Gastrointest Endosc 2011; 73(2): 257–259.
6. D'souza MA, Isaksson B, Löhr M et al. The clinicopathological spectrum and management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct (IPMN-B). Scand J Gastroenterol 2013; 48(4): 473–479.
Labels
Paediatric gastroenterology Gastroenterology and hepatology SurgeryArticle was published in
Gastroenterology and Hepatology
2013 Issue 2
Most read in this issue
- Danišův jícnový stent v terapii varikózního krvácení
- Mutaflor – Escherichia coli kmen Nissle 1917, sérotyp O6:K5:H1
- Multifokální hepatocelulární karcinom imitující jaterní cirhózu
- Metastatické postižení tenkého střeva jako první projev generalizace kožního melanomu