Cholangiopankreatoskopie pomocí SpyGlass^TM direct visualization system: seznámení s metodou a první vlastní zkušenosti

Czech version English version

: O. Urban ^1,2; U. Arnelo ³; M. Kliment ¹; P. Fojtík ¹; Přemysl Falt ¹; M. Hanousek ¹; V. Zoundijekpon ¹; E. Kundratová ¹; T. Málek ⁴; P. Holéczy ^2,5
: Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o. p. s. – pobočka Ostrava-Vítkovice, Vítkovická nemocnice a. s., Centrum péče o zažívací trakt ¹; Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě ²; Division of Surgery, CLINTEC, Karolinska Institutet and Department of Surgical Gastroenterology, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden ³; Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava ⁴; Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice, Ostrava, a Katedra chirurgických oborů OSU, Ostrava ⁵
: Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 124-126
: Digestive Endoscopy: Original Article

SpyGlass^TM direct visualization system umožňuje endoskopické vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. Hlavními indikacemi k metodě jsou nejasná léze žlučových cest, nejasná patologie pankreatického vývodu a endoskopická léčba obtížné choledocholitiázy. Autoři prezentují výsledky léčby souboru 13 nemocných.

Klíčová slova:
cholangioskopie – SpyGlass – endoskopická retrográdní cholangiopnakreatografie

SpyGlass^TMdirect visualization system (Boston Scientific, USA) umožňuje endoskopii žlučových cest a pankreatického vývodu včetně cílené biopsie. Lze jej rovněž využít k vizuální kontrole intraduktální litotripse rázovou vlnou (EHL, elektro-hydraulická litotripse) nebo laserovým paprskem. V roce 2012 bylo celosvětově instalováno asi 1 000 přístrojů, z toho čtyři v ČR. Cílem sdělení je seznámit čtenáře s metodou a prvními výsledky pracoviště autorů.

Pacienti a metoda

SpyGlass^TMdirect visualization system (SGDVS) byl v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě instalován v únoru 2012. Po zaškolení endoskopického týmu v Centru endoskopické chirurgie v Karolinska Institutet ve Stockholmu byl první výkon proveden dne 27. dubna 2012.

SGDVS tvoří centrála a vlastní endoskop (SpyScope). Centrála se skládá z kamery, světelného zdroje, procesoru, monitoru a oplachové pumpy (obr. 1). SpyScope tvoří zaváděcí katétr a optická sonda (obr. 2). Zaváděcí katétr má průměr 10 Fr a obsahuje čtyři kanálky: 1. pracovní o průměru 1,2 mm k zavedení bioptických kleští nebo sondy k litotripsi; 2. kanálek o průměru 0,9 mm k zavedení optické sondy (SpyProbe); 3,4. dva kanálky o průměru 0,6 mm k oplachu. Distální konec zaváděcího katétru lze ohýbat ve čtyřech směrech pomocí ovládacích knoflíků. Optická sonda je tvořena svazkem 6 000 optických vláken, má délku 365 cm, průměr 0,77 mm a úhel rozhledu 70°. Součástí instrumentária jsou bioptické kleště SpyBite délky 286 cm s průměrem zavřených čelistí 1 mm. Na rozdíl od starších typů cholangioskopů je SpyScope ovládán jediným endoskopistou. Zaváděcí katétr je určen k jedinému použití, optická sonda má výrobcem deklarovanou životnost 20 výkonů.

Řídicí centrála.
Fig.1. Controlling centre. — **1. Řídicí centrála. Fig.1. Controlling centre.**

SpyScope upevněný na terapeutický duodenoskop.
Fig. 2. SpyScope attached to therapeutic duodenoscope. — **2. SpyScope upevněný na terapeutický duodenoskop. Fig. 2. SpyScope attached to therapeutic duodenoscope.**

K EHL byl použit přístroj Lithotron EL 27 Compact (WALZ, Germany). Je tvořen generátorem elektrických impulzů a EHL sondou, což je koaxiálně izolovaná elektroda schopná generovat jiskru na distálním konci. Tím je vytvořena hydraulická vlna s vysokou amplitudou schopná fragmentovat konkrement. EHL sonda je vysunuta na vzdálenost 2–3 mm před distální konec SpyScope a namířena na konkrement. Impulzy o frekvenci 1–20 Hz jsou spouštěny pedálem. Životnost sondy je maximálně jedno ošetření.

K ošetření pomocí SGDVS byli indikováni nemocní patřící do jedné ze tří základních indikačních skupin:

vyšetření nejasné stenózy žlučových cest
vyšetření nejasné patologie pankreatického vývodu
endoskopická navigace léčby obtížné choledocholitiázy nebo pankreatikolitiázy pomocí rázové vlny

Všichni nemocní byli dříve vyšetřeni metodou endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Vyšetřovací tým tvořil endoskopující lékař, dvě asistující sestry, anesteziologický tým a radiologický laborant. Výkony byly prováděny v celkové anestezii na skiaskopické vyšetřovně v poloze pacienta na zádech. Ve všech případech byla provedena endoskopická papilosfinkterotomie vyšetřovaného vývodu. SpyScope byl do vyšetřovaného duktu zaváděn po vodiči. V případě odběru biopsie byl za dostačující považován odběr 4–5 viditelných fragmentů tkáně. U všech výkonů byla provedena obrazová dokumentace včetně videozáznamu.

Výsledky

V období 4/2012–2/2013 bylo provedeno celkem 13 vyšetření u 13 osob (8 žen, průměrný věk 68,2 let). V celkem šesti případech se jednalo o diagnostiku nejasné stenózy žlučovodu. Z toho se ve dvou případech jednalo o adenom s high-grade dysplazií, jednou o karcinom žlučníku, dvakrát o benigní hyperplazii a jednou o nekrózu. V dalších pěti případech se jednalo o léčbu obtížné choledocholitiázy pomocí EHL. Z toho ve dvou případech bylo dosaženo extrakce konkrementu, ve dvou případech byl konkrement rozdrcen parciálně a nemocní čekají na druhou etapu léčby a v posledním případě se nepodařilo konkrement rozdrtit ani parciálně. V celkem dvou případech se jednalo o pankreatoskopii s pokusem o řešení wirsungolitiázy. V obou případech došlo k parciálnímu rozdrcení konkrementu. Jeden nemocný čeká na další etapu ošetření a druhý byl řešen chirurgicky po zaklínění extrakčního košíku a selhání emergentní litotripse. Žádný nemocný v souvislosti s výkonem nezemřel. V jednom případě si komplikace v podobě zaklíněného košíku vyžádala chirurgickou léčbu. Jiné komplikace se nevyskytly.

Diskuze

Metodu SGDVS uvedl do klinické praxe americký gastroenterolog Yang K. Chen v roce 2007 [1]. Představuje nové technologické řešení pro endoskopické vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. Hlavními indikacemi k vyšetření jsou nejasné stenózy žlučových cest, obtížná choledocholitiáza a nejasná patologie pankreatického vývodu. V dosud největší studii, kterou publikovali Chen et al (deset center v USA a pět center v Evropě), bylo hodnoceno 297 vyšetření. Z toho 226 bylo diagnostických, v 66 případech se jednalo o litotripsi a pět vyšetření bylo hodnoceno jako neúspěšné. V případě diagnostické indikace došlo ke změně následného terapeutického algoritmu v 64 %. Závažné komplikace se vyskytly v 7 % [2]. Řada dalších týmů potvrdila přínos SGDVS v klinické praxi [3–6].

Pro jakoukoli zobrazovací metodu je klíčová kvalita zobrazení. V případě SGDVS je podle našeho názoru kvalita zobrazení pro klinickou praxi dostatečná, jak demonstrují obrázky z našeho archivu (obr. 3–7). Podmínkou dobrého zobrazení je dodržení správného vyšetřovacího postupu. Je pochopitelné, že od přenosu obrazu světelnými vlákny nemůžeme očekávat zobrazení, na jaké jsme zvyklí z videoendoskopie. SGDVS je nezbytné používat v kontextu s dalšími metodami pro vyšetření pankreatobiliární oblasti, jako jsou ERCP, endoskopická ultrasonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance.

Pohled do společného žlučovodu.
Fig. 3. View of a common bile duct. — **3. Pohled do společného žlučovodu. Fig. 3. View of a common bile duct.**

Zobrazení konfluens žlučovodů.
Fig. 4. Image of bile ducts confluence. — **4. Zobrazení konfluens žlučovodů. Fig. 4. Image of bile ducts confluence.**

Větvení pravého jaterního žlučovodu.
Fig. 5. Branching of the right hepatic duct. — **5. Větvení pravého jaterního žlučovodu. Fig. 5. Branching of the right hepatic duct.**

Obturující choledocholitiáza.
Fig. 6. Obturing choledocholithiatis. — **6. Obturující choledocholitiáza. Fig. 6. Obturing choledocholithiatis.**

Konkrement v pankreatickém duktu (sonda pro EHL v zorném poli).
Fig. 7. Concrementum in the pancreatic duct (probe for EHL in the field of vision). — **7. Konkrement v pankreatickém duktu (sonda pro EHL v zorném poli). Fig. 7. Concrementum in the pancreatic duct (probe for EHL in the field of vision).**

Prezentovaný soubor je malý a jeho statistické zpracování by nemělo smysl. Potvrzuje však proveditelnost metody v našich podmínkách. Pro získání většího objemu dat by bylo vhodné vytvořit a periodicky vyhodnocovat dobrovolný národní registr. Má-li být metoda smysluplně využívána, měla by být zaváděna pouze v centrech provádějících vysoký počet ERCP a EUS vyšetření a s návazností na hepatobiliární onkochirurgii. Vedle pracoviště autorů je v současné době SGDVS k dispozici rovněž v Jablonci nad Nisou, Kolíně a Praze (IKEM) a všechna tato pracoviště spolupracovala na zavedení metody v ČR. Rozšíření brání vysoká cena a absence úhrady ze zdravotního pojištění.

Na základě literárních údajů a zatím omezených vlastních zkušeností můžeme uzavřít, že metoda SGDVS je pro terapeutického endoskopistu zvládnutelná a ve správně indikovaných případech přináší prospěch pacientům. Pro její bezproblémové zvládnutí doporučujeme zaškolení týmu na pracovišti s rozsáhlými zkušenostmi.

Konflikt zájmů: O. Urban je konzultantem firmy Boston Scientific.

Práce byla podpořena vnitřním grantem skupiny AGEL, Česká Republika. VAVIA, Výzkumný a vzdělávací institut AGEL.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 1195/15

703 84 Ostrava-Vítkovice

ondrej.urban@nemvitkovice.cz

Sources

1. Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single--operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc 2007; 65(6): 832–841.

2. Chen YK, Parsi MA, Binmoeller KF et al. Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos). Gastrointest Endosc 2011; 74(4): 805–814.

3. Sakamoto H, Kitano M, Kamata K et al. Transcatheter endoscopy for pancreaticobiliary duct diseases (with videos). Gastrointest Endosc 2012; 76(4): 892–899.

4. Draganov PV, Chauhan S, Waqh MS. Diagnostic accuracy of conventional and cholangioscopy-guided sampling of indeterminate biliary lesions at the time of ERCP: a prospective, long-term follow-up study. Gastrointest Endosc 2012; 75(2): 347–353.

5. Moslem P. Cholangiopancreatoscopy: risks and benefits. Gastrointest Endosc 2011; 73(2): 257–259.

6. D'souza MA, Isaksson B, Löhr M et al. The clinicopathological spectrum and management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct (IPMN-B). Scand J Gastroenterol 2013; 48(4): 473–479.