Flexibilní ezofagogastroskopie – jakých nálezů si má všímat gastroenterolog v hypofaryngu a hrtanu?

Overview

Vyšetření hypofaryngu a hrtanu a léčba patologií v této oblasti je tradičně v kompetenci otorinolaryngologů. Dynamický rozvoj gastrointestinální endoskopie společně s lepší ovladatelností endoskopů však dal endoskopujícímu gastroenterologovi velmi kvalitní nástroje proto, aby mohl oblast hypofaryngu a hrtanu kvalitně prohlédnout během zavádění endoskopu do jícnu. Může tak významným způsobem přispět k odhalení časných stadií nádorů, zmenšit morbiditu a zlepšit prognózu nemoci. Jedná se o „přidanou hodnotu“ vyšetření pro nemocného, která ho nijak nezatěžuje a ani zásadně neprodlužuje délku endoskopie. Cílem článku je podat přehled o nejčastějších patologiích vyskytujících se v hypofaryngu a hrtanu.

Klíčová slova:
hypofarynx – larynx – ezofagogastroskopie – patologie – karcinom

Vyšetření hypofaryngu a hrtanu (obr. 1) a léčba patologií v této oblasti je tradičně v kompetenci otorinolaryngologů. Zatímco patologické změny v oblasti hlasivek se manifestují již v časných stadiích chrapotem a prognóza jejich léčby je dobrá, patologie supraglotické oblasti a hypofaryngu (zadní stěna, retro­krikoidní oblast, piriformní recesy) se projevují často velmi nespecificky nebo jsou dlouho bezpříznakové. Důsledkem toho je, že především nádory jsou v těchto oblastech velmi často diagnostikovány až v pokročilých stadiích.

Léčba jak benigních, tak maligních patologií hrtanu a hypofaryngu v jejich časných stadiích je jednodušší, s menšími funkčními následky a lepší prognózou. Jejich včasné odhalení v průběhu rutinní endoskopie proto představuje velmi důležitý prognostický faktor. Pokud gastroenterolog při zavádění endoskopu do jícnu věnuje pozornost i této oblasti a není-li endoskop zaváděn „naslepo“, může významnou měrou přispět k odhalení dosud bezpříznakových patologických změn jak v hrtanu, tak v hypofaryngu. Cílem článku je podat přehled o nejčastějších patologiích vyskytujících se v hypofaryngu a hrtanu.

Patologické nálezy v hypofaryngu a hrtanu

V oblasti hypofaryngu a hrtanu lze sledovat tyto nejčastější patologie (tab. 1):

Spinocelulární karcinom hrtanu

Je nejčastější zhoubný nádor hrtanu. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou kouření a abúzus alkoholu. Makro­skopicky můžeme vidět v hrtanu leukoplakii, exofyt či ulkus. U všech těchto „onkologicky suspektních lézí“ je nutné histologické vyšetření k vyloučení, či potvrzení malignity. Léčba časných stadií (T1 a T2, některé T3) (obr. 2) umožňuje zachovat hrtan. Je většinou chirurgická, kdy je při direktní laryngoskopii provedena chordektomie (nejčastěji CO₂ laserem). U pokročilejších stadií (T3, T4) (obr. 3) je ve většině případů nutné provést totální laryngektomii (s trvalým tracheostomatem) s následnou radioterapií [1,2].

Spinocelulární karcinom hypofaryngu

Je nejčastější zhoubný nádor hypo­faryngu. Stejně jako u hrtanu jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory kouření a abúzus alkoholu. Nádor dlouho roste bezpříznakově, nejčastěji ve formě exofytu nebo vředu. Léčba časných stadií je jednodušší (transorální, endoskopická) a má menší funkční následky. Rozsáhlé resekce pokročilejších nádorů (obr. 4) vedou k závažným funkčním (obtížné polykání) a kosmetickým (deformity obličeje) následkům a prognóza je mnohem horší [2].

Respirační papilomatóza

Je chronické benigní nádorové onemocnění virové etiologie charakterizované růstem dlaždicobuněčných exofytů na sliznicích aerodigestivního traktu, zejména hrtanu. Etiologicky se na vzniku papilomů podílí HPV infekce (typy 6 a 11). Na sliznici hypofaryngu, hrtanu a trachey lze sledovat buď solitární, nebo častěji mnohočetné (obr. 5) laločnaté trsy. Riziko maligního zvratu je popisováno u 3–7 % pacientů. Léčba je chirurgická, kromě odstranění pomoci chapáčků lze využít CO₂ laser a microdebridor. Výsledky konzervativní léčby jsou nepřesvědčivé a nekonstantní, využívá se interferon, cidofovir, retinoidy a v poslední době se zkouší efekt kvadri­valentní HPV vakcíny. Recidivy nemoci jsou časté, pacienti někdy absolvují v průběhu života i několik desítek chirurgických výkonů. Včasná léčba může počet recidiv snížit [3].

Hemangiom

Hemangiom patří k zřídkavějším nezhoubným nádorům hrtanu. Typickou vaskulární solitární lézi lze nejčastěji sledovat na hlasivkách (obr. 6). Sledování bez chirurgické léčby je odůvodněné u asymptomatických (náhodně zjištěných) nálezů. Chirurgická ablace s histologickým ověřením je indikována zejména při nejasném (progredujícím) nálezu nebo při relevantních potížích či obavách pacienta [4].

Polyp

Polyp je slizniční výrůstek nejčastěji se vyskytující na hlasivce (může však vzniknout i v jiných částech hypofaryngu a hrtanu). Mívá růžovou barvu, je hladký, přisedlý nebo pendulující a k hlasivce se upíná různě širokou stopkou (obr. 7). Vzniká následkem chronického zánětu a/nebo organizace krvácení do hlasivky, které nejčastěji pochází z náhlého hlasového přepětí (fonotrauma) [1,4].

Hlasivkový vřed a granulom

Představuje lokální zánětlivý proces v oblasti vokálního výběžku hlasivky (zadní část hlasivky). Zánětlivá tkáň vzniká z perichondria v oblasti arytenoidní chrupavky, vývoj probíhá od pachydermie přes dekubit a ulkus až k finálnímu granulomu (obr. 8). Etiologie je multifaktoriální, na vzniku se podílí různé faktory a jejich kombinace (hyper­addukce hlasivek, kouření, chronický kašel, dlouhodobá intubace, extraezofageální reflux, infekce). Léčba je kombinovaná (hlasový klid, inhibitory protonové pumpy, anti­biotika, chirurgické odstranění) [4,5].

Retenční cysta hypofaryngu

Nejčastěji vznikají uzavřením vývodu žlázek a nejčastěji se vyskytují v glosso­epiglotických valekulách (obr. 9). Jsou obvykle bezpříznakové a představují náhodný nález. V případě, že způsobují symptomatologii (dysfagie, globus), provádí se marsupializace [4].

Reinkeho edém

Je subepiteliální otok hlasivek. Vzniká v důsledku mechanické traumatizace, predispoziční faktory jsou kouření, hlasové přepětí a hormonální vlivy (převaha onemocnění u žen středního věku). Klinický nález je typický – sklovitý, většinou oboustranný otok blanité části hlasivek (obr. 10). Konzervativní léčba bývá úspěšná u menších nálezů, u pacientů s výrazným nálezem se uplatňuje léčba chirurgická (mikrolalok s odsátím poly­poidní subepiteliální tkáně) [1,4].

Refluxní laryngitida

Vzniká následkem působení refluxátu na sliznici hrtanu, v posledních letech se kromě negativního působení nízkého pH dostává do popředí i účinek pepsinu, který si zachovává část své stability a aktivity i v průběhu slabě kyselých refluxních epizod [5]. U refluxní laryngitidy je nejčastěji přítomný nález pachydermie, zarudnutí a otoku arytenoidních hrbolů a zadní komisury (obr. 11). Kromě toho mohou mimojícnové refluxní epizody vyvolat i další změny v hrtanu (pseudo­sulkus, obliterace Morganských ventrikulů, přítomnost hustého hlenu a další) [1,5].

Chronická laryngitida

Obraz chronické laryngitidy (obr. 12) vzniká následkem zánětlivého procesu různé etiologie (infekční agens, toxické vlivy jako kouření a životní prostřední, přetěžování hlasivek, alergie, extraezofageální reflux a další). Léčba je konzervativní, u některých forem hypertrofické laryngitidy je nutné histologické ověření k vyloučení časných karcinomů [1].

Diskuze

Ještě na konci minulého století byla dia­gnostika patologických stavů gastro­enterologem v oblasti hltanu a hrtanu nepředstavitelná. Na některých pracovištích byl endoskop zaváděn do jícnu bez zrakové kontroly, oblast hrtanu a hltanu byla tradičně považována za otorinolaryngologickou, ezofagogastro­duodenoskopie pak začínala pohledem do krčního a hrudního jícnu. Dynamický rozvoj gastrointestinální endoskopie společně s lepší ovladatelností endoskopů však dal endoskopujícímu gastro­enterologovi velmi kvalitní nástroje, aby mohl oblast hypofaryngu a hrtanu kvalitně prohlédnout během zavádění endoskopu do jícnu. Výhody vyšetření hypofaryngu a hrtanu během rutinní ezofagogastroskopie jsou zjevné. Jedná se o „přidanou hodnotu“ vyšetření pro nemocného, která ho nijak nezatěžuje a ani zásadně neprodlužuje délku endoskopie. Je prokázáno, že endo­skopický screening nádorů hypo­faryngu vede k jejich časnější diagnostice. Je třeba si také uvědomit, že endoskopické zobrazení, považované dnes gastro­enterology za běžné (endo­skopie s vysokým rozlišením, zvětšovací endo­skopie, NBI, chromo­endoskopie), je pro oblast otorino­laryngologické endo­skopie doposud spíše výjimečné a omezené na několik center. Klasické klinické otorinolaryngo­logické vyšetření je navíc velmi často prováděno s pomocí zrcátka bez možnosti endoskopických úprav obrazu. V některých aspektech proto můžeme hovořit o dvou rozdílných světech, které rozděluje horní jícnový svěrač.

V řadě zahraničních studií byl v minulosti popsán zvýšený výskyt spinocelulárního karcinomu jícnu u nemocných s nádory hlavy a krku . V souboru 110 nemocných s nádory hlavy a krku v ČR byl synchronní či metachronní spinocelulární karcinom jícnu nalezen u čtyř pacientů (3,6 %) . V oblasti karcinomů v dlaždicobuněčném epitelu hltanu, hrtanu i jícnu je totiž kromě sdílených etiologických faktorů (kouření, alkohol) dobře znám fenomén „field cancerizace“ [11]. Tento pojem popisuje sklon ke vzniku mnohočetných neklonálních ložisek dysplazie a karcinomu v různých částech dlaždicobuněčného epitelu. Morita v této souvislosti hovoří o tzv. karcinomech aerodigestivního traktu [12]. První studie, ukazující možnosti diagnostiky časných neo­plazií v oblastech hypofaryngu a laryngu gastroentero­logem, přichází z Japonska. Nonaka například ve své práci nalezl u nemocných se spinocelulárním karcinomem jícnu v 10 % případů synchronní karcinom faryngu [13].

V naší pilotní studii z roku 2011 jsme na souboru 734 pacientů přicházejících na běžné ezofagogastroskopické vyšetření prokázali, že u 98 % z nich lze získat z oblasti laryngu a hypofaryngu fotografie, které může následně kvalifikovaně posuzovat otorinolaryngolog i gastro­enterolog. Spinocelulární karcinom laryngu byl nalezen u třech (0,4 %) vyšetřených, benigní tumory u 34 (3,7 %) nemocných. Nejčastějším nálezem byl obraz laryngitidy až u 60 % pacientů [14].

Je třeba si být vědom, že praktickým problémem může být compliance pacientů s následným klinickým otorinolaryngologickým vyšetřením v případě podezření na patologický nález v oblasti hypofaryngu či laryngu. Rovněž tak se můžeme setkat i s problémem kapacitní možnosti otorinolaryngo­logických pracovišť.

K správnému posouzení endoskopického nálezu gastroenterolog potřebuje znát endoskopické obrazy nádorových a nenádorových onemocnění laryngu a faryngu, které jsou uvedeny v tomto sdělení. Podobně jako v jiných oblastech medicíny je třeba počítat s určitou „learning curve“. Mimoto musí endoskopista zvládnout šetrnou manipulaci endoskopem v oblasti orofaryngu a hypo­faryngu, která pacienta nedráždí. K dořešení podezřelých nálezů je pak vždy nezbytná velmi úzká mezioborová spolupráce především s otorinolaryngologem. V této souvislosti nelze opominout potřebu vzájemné edukace jak ze strany otolaryngologa, tak ze strany gastroentero­loga. Teprve poznání možností flexibilní gastro­skopie otolaryngologem na jedné straně, tak i edukace gastroenterologa a porovnávání ORL nálezů s „podezřelými“ nálezy z ezofagogastroskopie umožní určitou selekci podezřelých nálezů a to může vést ke skutečně smyslu­plné spolupráci.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 13725.

Doručeno: 23. 4. 2012

Přijato: 18. 5. 2012

MUDr. Karol Zeleník, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

karol.zelenik@fno.cz